微创经皮钢板内固定术治疗肱骨近端骨折
【摘要】目的探讨微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法 自2008年6月至2012年2月采用MIPPO技术治疗80例肱骨近端骨折患者，骨折按Neer分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型32例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例，采用微创经皮钢板内固定术治疗,其中Ⅲ型2例，Ⅳ型3例术中复位不满意改切开复位，2例无法进行有效复位内固定，行半肩置换术。结果：所有患者术后随访4-8个月，平均6个月，骨折均愈合，无不愈合或畸形愈合，无钢板断裂等并发症发生，其中有1例钢板松动，但骨折愈合无畸形，根据Neer评分标准，80例患者中优64例,占80%;良12例,占15%;差4例,占5%。结论：微创经皮钢板内固定术是治疗肱骨近端骨折的较好方法之一，通过非常有限的切口，以减小软组织的损伤有利于肩关节功能的早期恢复。
【关键词】肱骨近端；骨折固定，内；微创经皮钢板内固定术
肱骨近端骨折临床较常见，传统开放复位内固定术易导致局部软组织进一步损伤，引起肩关节粘连、周围肌萎缩、肱骨头缺血坏死，关节功能障碍，我科自2008年6月至2012年2月采用微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)治疗肱骨近端骨折80例，疗效满意，现报告如下：
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1资料与方法
1.1本组80例，男34例，女46例，年龄35-72岁，平均52.5岁，均为新鲜肱骨近端骨折，按Neer分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型32例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例，受伤原因：车祸18例，摔伤62例，所有病人均行急诊手术。
1.2方法：术中均使用肱骨近端钛制解剖钢板固定，内固定物置于肱骨外侧，常规采用臂丛麻醉，沙滩位，在C型臂X线机下，采用间接复位技术(牵引复位，经皮克氏针撬拨复位等)恢复肱骨的力线，有外侧入路(近端切口位于肱骨大结节外侧下方纵向劈裂开三角肌上部，远端切口取自肱骨远端外侧肱肌与肱桡肌间。)和前侧入路(近端切口位于肱骨近端前外侧，肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中部前内侧；远端切口位于肱骨远端前方肱肌外侧缘。)，笔者均采用外侧入路，选择适当长度钢板比对后，于骨折近端或远端切一长约3cm小切口，自骨膜外与三角肌之间插入钢板，穿肱骨中段外侧三角肌止点达肱骨远端，远近端各置3-4枚螺钉，所有患者均不做外固定，术后第2天开始进行肩关节耸肩功能锻炼，一周后行钟摆功能锻炼，两周后行圆锥功能锻炼，术后6-8周复查X线有骨痂生长后，可行抬举功能锻炼。
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2结果
有患者术后随访4-8个月，平均6个月，骨折均愈合，无不愈合或畸形愈合，无钢板断裂等并发症发生，其中有1例钢板松动，但骨折愈合无畸形，术后功能恢复根据Neer评分标准，80例患者中优64例,占80%;良12例,占15%;差4例,占5%。
3讨论
肱骨近端骨折临床较为常见，肩关节周围结构较复杂，软组织丰厚，常规传统开放手术皮肤切口大，软组织损伤重，肩关节易粘连，旋肱前血管易损伤，进一步提高了肱骨头缺血坏死的几率等，随着生物接骨技术(BO)观念的成熟，包括不剥离骨折部位骨膜和软组织，不强求骨折解剖复位，尽可能闭合复位或功能复位及有限切开进行内固定的微创经皮接骨术(MIPPO)广泛应用于临床，使接骨板的治疗显现一定的优势。MIPPO技术是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术。一、微创性入路：切口，根据骨折、皮肤软组织情况及接骨板拟安放的位置决定手术切口，切开时应直达深筋膜而无需分离皮下组织。剥离骨膜容易引起骨折的不愈合，传统开放复位暴露广泛，骨膜剥离较多，影响了骨折愈合的生物学环境。而MIPPO技术在操作过程中一般不需直接暴露骨折端，骨膜无需剥离，钢板直接跨越骨折端，因此骨折端的血供可以最大限度得到保护，特别是肱骨近端骨折NeerⅣ型。二、建议使用钛制解剖板，更易贴服骨面，固定可靠。三、采用间接复位技术：上世纪80年代晚期Mast等将重点由通常需要较多骨暴露的骨块间复位和内固定，转向“间接复位”，依靠软组织牵引获得骨折复位，以期减少骨折的剥离和维持骨折块的血供，这项技术使软组织得以保留，并且骨折可以通过解剖接骨板以及骨牵引而复位。低创性入路减少了创口和骨折愈合时并发症的发生。复位，首先要做到肢体长度的恢复，利用牵引措施将大的骨块复位，并利用周围软组织的牵拉作用，将其他碎骨片复位，一般都能获得良好的复位。固定要求保证力线及长度即可，无需中间段骨折一定与钢板紧贴合。在C型臂透视下，局部骨块的复位还可以使用点状复位钳复位，克氏针经皮撬拨复位等。四. 当复位难以依靠韧带和软组织间接复位时或考虑骨折端有软组织嵌顿时可以以近端骨折端为中心切一小口约2-3cm，暴露骨折端，将嵌插的软组织清除，用撬拨、归挤、提按等方法复位并临时固定,但要注意腋神经的避开和保护。
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术后第2天开始进行肩关节耸肩功能锻炼，一周后行钟摆功能锻炼，两周后行圆锥功能锻炼，术后6-8周复查X线有骨痂生长后，可行抬举功能锻炼。
骨折治疗方法的选择需要在保留软组织覆盖和骨折端的稳定固定之间进行权衡，而MIPPO技术能够较好地平衡上述两点，因此肱骨近端骨折，采用MIPPO技术往往可以获得较好效果。
参考文献
[1]姜雪峰，周正明，周枫，等.微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨干远端骨折.中华创伤骨科杂志，2006，8：889-890.
[2]王秋根，纪方，骨与关节损伤现代微创治疗学.第1版.上海：人民军医出版社 ，2007， 167-169, http://www.100md.com(黄常盛 王剑 唐向东 吕正涛)
【关键词】肱骨近端；骨折固定，内；微创经皮钢板内固定术
肱骨近端骨折临床较常见，传统开放复位内固定术易导致局部软组织进一步损伤，引起肩关节粘连、周围肌萎缩、肱骨头缺血坏死，关节功能障碍，我科自2008年6月至2012年2月采用微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)治疗肱骨近端骨折80例，疗效满意，现报告如下：
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1资料与方法
1.1本组80例，男34例，女46例，年龄35-72岁，平均52.5岁，均为新鲜肱骨近端骨折，按Neer分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型32例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例，受伤原因：车祸18例，摔伤62例，所有病人均行急诊手术。
1.2方法：术中均使用肱骨近端钛制解剖钢板固定，内固定物置于肱骨外侧，常规采用臂丛麻醉，沙滩位，在C型臂X线机下，采用间接复位技术(牵引复位，经皮克氏针撬拨复位等)恢复肱骨的力线，有外侧入路(近端切口位于肱骨大结节外侧下方纵向劈裂开三角肌上部，远端切口取自肱骨远端外侧肱肌与肱桡肌间。)和前侧入路(近端切口位于肱骨近端前外侧，肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中部前内侧；远端切口位于肱骨远端前方肱肌外侧缘。)，笔者均采用外侧入路，选择适当长度钢板比对后，于骨折近端或远端切一长约3cm小切口，自骨膜外与三角肌之间插入钢板，穿肱骨中段外侧三角肌止点达肱骨远端，远近端各置3-4枚螺钉，所有患者均不做外固定，术后第2天开始进行肩关节耸肩功能锻炼，一周后行钟摆功能锻炼，两周后行圆锥功能锻炼，术后6-8周复查X线有骨痂生长后，可行抬举功能锻炼。
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2结果
有患者术后随访4-8个月，平均6个月，骨折均愈合，无不愈合或畸形愈合，无钢板断裂等并发症发生，其中有1例钢板松动，但骨折愈合无畸形，术后功能恢复根据Neer评分标准，80例患者中优64例,占80%;良12例,占15%;差4例,占5%。
3讨论
肱骨近端骨折临床较为常见，肩关节周围结构较复杂，软组织丰厚，常规传统开放手术皮肤切口大，软组织损伤重，肩关节易粘连，旋肱前血管易损伤，进一步提高了肱骨头缺血坏死的几率等，随着生物接骨技术(BO)观念的成熟，包括不剥离骨折部位骨膜和软组织，不强求骨折解剖复位，尽可能闭合复位或功能复位及有限切开进行内固定的微创经皮接骨术(MIPPO)广泛应用于临床，使接骨板的治疗显现一定的优势。MIPPO技术是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术。一、微创性入路：切口，根据骨折、皮肤软组织情况及接骨板拟安放的位置决定手术切口，切开时应直达深筋膜而无需分离皮下组织。剥离骨膜容易引起骨折的不愈合，传统开放复位暴露广泛，骨膜剥离较多，影响了骨折愈合的生物学环境。而MIPPO技术在操作过程中一般不需直接暴露骨折端，骨膜无需剥离，钢板直接跨越骨折端，因此骨折端的血供可以最大限度得到保护，特别是肱骨近端骨折NeerⅣ型。二、建议使用钛制解剖板，更易贴服骨面，固定可靠。三、采用间接复位技术：上世纪80年代晚期Mast等将重点由通常需要较多骨暴露的骨块间复位和内固定，转向“间接复位”，依靠软组织牵引获得骨折复位，以期减少骨折的剥离和维持骨折块的血供，这项技术使软组织得以保留，并且骨折可以通过解剖接骨板以及骨牵引而复位。低创性入路减少了创口和骨折愈合时并发症的发生。复位，首先要做到肢体长度的恢复，利用牵引措施将大的骨块复位，并利用周围软组织的牵拉作用，将其他碎骨片复位，一般都能获得良好的复位。固定要求保证力线及长度即可，无需中间段骨折一定与钢板紧贴合。在C型臂透视下，局部骨块的复位还可以使用点状复位钳复位，克氏针经皮撬拨复位等。四. 当复位难以依靠韧带和软组织间接复位时或考虑骨折端有软组织嵌顿时可以以近端骨折端为中心切一小口约2-3cm，暴露骨折端，将嵌插的软组织清除，用撬拨、归挤、提按等方法复位并临时固定,但要注意腋神经的避开和保护。
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术后第2天开始进行肩关节耸肩功能锻炼，一周后行钟摆功能锻炼，两周后行圆锥功能锻炼，术后6-8周复查X线有骨痂生长后，可行抬举功能锻炼。
骨折治疗方法的选择需要在保留软组织覆盖和骨折端的稳定固定之间进行权衡，而MIPPO技术能够较好地平衡上述两点，因此肱骨近端骨折，采用MIPPO技术往往可以获得较好效果。
参考文献
[1]姜雪峰，周正明，周枫，等.微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨干远端骨折.中华创伤骨科杂志，2006，8：889-890.
[2]王秋根，纪方，骨与关节损伤现代微创治疗学.第1版.上海：人民军医出版社 ，2007， 167-169, http://www.100md.com(黄常盛 王剑 唐向东 吕正涛)