神经外科患者的观察与护理分析
【摘要】神经外科病人特别是重型颅脑损伤病人病情变化多端，临床表现复杂而严重，死亡率高。如何提高神经外科病人的治愈率，不仅需要有正确的治疗方案，还需要临床护士的严密观察和精心护理。早期诊断，准确观察，及时处理是病人预后的关键，对提高神经外科疾病的疗效起着极其重要的作用。
【关键词】神经外科；观察；护理
1病情观察解析
凡是颅脑外伤的病人，不论表现轻重，应密切观察，一般观察2～7d，直至排除脑挫伤及颅内血肿为止，具体时间，严重者每15～30min1次，病情稳定后2d～。
1.1意识观察：病人的意识状态是判断颅脑病变的重要指标。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。目前临床对意识障碍的分级方法不一。(1)传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。(2)格拉斯哥(GCS)昏迷评分法：评定睁眼、语言、运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分3分，分数越低表明意识障碍越严重。如病人由烦躁不安转为安静 ，或由清醒转为昏迷 ，或昏迷程度加深等 ，均提示可能有迟发性血肿出现 ，应及时处理。
1.2瞳孔变化：双侧瞳孔是否等大等圆，对光反应是否灵敏等瞳孔的改变，是神经外科病人观察的重要项目之一，对观察病情变化和及时发现颅内压增高迹象如小脑幕切迹疝是非常重要的。正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。
1.3生命体征变化：重、危或手术后病人定时测血压、脉搏、呼吸和体温。先测呼吸，再测脉搏，最后测血压，以免病人躁动影响准确性。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。
1.4颅内压变化征象：头痛、呕吐和视乳头水肿：此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象 。
1.5肢体活动情况：如病人出现一侧肢体活动障碍或加重，尤其是继发于意识障碍加重和瞳孔改变之后，往往表示病情恶变。
2护理要点分析
2.1保持呼吸道通畅：采取侧卧位或头偏向一侧，是保持呼吸道通畅有利的措施。及时消除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物。清醒病人指导有效咳嗽排痰，通过翻身，拍背促进痰液排出。短期不能清醒病人宜行气管插管或气管切开，采用有效的湿化及吸痰，雾化吸入等。舌跟后坠病人应抬高下颌或放置口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸。
2.2体位：意识清醒、血压平稳后，提高头部15-30度，以利于颅内静脉回流 ，降低颅内压力。深昏迷病人取侧或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。
2.3营养护理：创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。创伤3天内静脉输液，一般不超过2000ml/24h，但具体要量出为入，速度不宜过快，保持匀速。3天后不能经口进食者，给予鼻饲高热量、高蛋白、高维生素流质食物，以提高病人身体素质，促进脑组织恢复。定期评估病人营养状况，如体重、电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方。
2.4预防感染：(1)口腔感染：由于病人长期处于昏迷状态，不能进食，创伤修复感染和高热等原因，使机体消耗量增加，以及大量抗生素的应用，易发生口腔炎和口腔霉菌感染。因此，每天口腔护理2次，有效预防口腔疾病的发生。(2)泌尿道感染：由于病人处于昏迷状态，长期留置导尿管。每周更换一次，每天用消灵棉球进行尿管护理2次，防止泌尿系感染。导尿管每2-4h开放1次，以训练膀胱功能，尽早自主排尿，同时严密观察尿量变化。(3)肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。(4)压疮：保持皮肤、床铺清洁干燥，每2-4h翻身拍背1次，必要时在骨隆突或长期受压部位按摩，以促进局部血液循环。
2.5康复护理：(1)心理指导:不论脑伤轻重，病人及家属均对愈后有一定忧虑，担心能否适应今后工作，生活是否受到影响。对轻型脑伤的病人，应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现头痛，耳鸣，记忆力减退等应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。(2)康复训练：脑伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1-2年内有部分恢复的可能。应提高病人自信心，同时制定康复计划。如肢体功能训练，协助并指导家属定时做肢体各关节的被动活动与肌肉按摩，以防发生肌肉萎缩，垂足畸形，关节僵硬。 同时结合针灸、脑反射治疗，高压氧治疗等，以改善病人生活动自理能力及社会适应能力。
参考文献
[1]曹传新,主编.外科护理学第3版.北京:人民卫生出版社.2002.8.369
[2]吴钟琪,主编.医学临床三基训练.护士分册第3版.湖南:湖南科学技术出版社.2002.8.228, http://www.100md.com(蒙葳)
【关键词】神经外科；观察；护理
1病情观察解析
凡是颅脑外伤的病人，不论表现轻重，应密切观察，一般观察2～7d，直至排除脑挫伤及颅内血肿为止，具体时间，严重者每15～30min1次，病情稳定后2d～。
1.1意识观察：病人的意识状态是判断颅脑病变的重要指标。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。目前临床对意识障碍的分级方法不一。(1)传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。(2)格拉斯哥(GCS)昏迷评分法：评定睁眼、语言、运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分3分，分数越低表明意识障碍越严重。如病人由烦躁不安转为安静 ，或由清醒转为昏迷 ，或昏迷程度加深等 ，均提示可能有迟发性血肿出现 ，应及时处理。
1.2瞳孔变化：双侧瞳孔是否等大等圆，对光反应是否灵敏等瞳孔的改变，是神经外科病人观察的重要项目之一，对观察病情变化和及时发现颅内压增高迹象如小脑幕切迹疝是非常重要的。正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。
1.3生命体征变化：重、危或手术后病人定时测血压、脉搏、呼吸和体温。先测呼吸，再测脉搏，最后测血压，以免病人躁动影响准确性。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。
1.4颅内压变化征象：头痛、呕吐和视乳头水肿：此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象 。
1.5肢体活动情况：如病人出现一侧肢体活动障碍或加重，尤其是继发于意识障碍加重和瞳孔改变之后，往往表示病情恶变。
2护理要点分析
2.1保持呼吸道通畅：采取侧卧位或头偏向一侧，是保持呼吸道通畅有利的措施。及时消除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物。清醒病人指导有效咳嗽排痰，通过翻身，拍背促进痰液排出。短期不能清醒病人宜行气管插管或气管切开，采用有效的湿化及吸痰，雾化吸入等。舌跟后坠病人应抬高下颌或放置口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸。
2.2体位：意识清醒、血压平稳后，提高头部15-30度，以利于颅内静脉回流 ，降低颅内压力。深昏迷病人取侧或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。
2.3营养护理：创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。创伤3天内静脉输液，一般不超过2000ml/24h，但具体要量出为入，速度不宜过快，保持匀速。3天后不能经口进食者，给予鼻饲高热量、高蛋白、高维生素流质食物，以提高病人身体素质，促进脑组织恢复。定期评估病人营养状况，如体重、电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方。
2.4预防感染：(1)口腔感染：由于病人长期处于昏迷状态，不能进食，创伤修复感染和高热等原因，使机体消耗量增加，以及大量抗生素的应用，易发生口腔炎和口腔霉菌感染。因此，每天口腔护理2次，有效预防口腔疾病的发生。(2)泌尿道感染：由于病人处于昏迷状态，长期留置导尿管。每周更换一次，每天用消灵棉球进行尿管护理2次，防止泌尿系感染。导尿管每2-4h开放1次，以训练膀胱功能，尽早自主排尿，同时严密观察尿量变化。(3)肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。(4)压疮：保持皮肤、床铺清洁干燥，每2-4h翻身拍背1次，必要时在骨隆突或长期受压部位按摩，以促进局部血液循环。
2.5康复护理：(1)心理指导:不论脑伤轻重，病人及家属均对愈后有一定忧虑，担心能否适应今后工作，生活是否受到影响。对轻型脑伤的病人，应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现头痛，耳鸣，记忆力减退等应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。(2)康复训练：脑伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1-2年内有部分恢复的可能。应提高病人自信心，同时制定康复计划。如肢体功能训练，协助并指导家属定时做肢体各关节的被动活动与肌肉按摩，以防发生肌肉萎缩，垂足畸形，关节僵硬。 同时结合针灸、脑反射治疗，高压氧治疗等，以改善病人生活动自理能力及社会适应能力。
参考文献
[1]曹传新,主编.外科护理学第3版.北京:人民卫生出版社.2002.8.369
[2]吴钟琪,主编.医学临床三基训练.护士分册第3版.湖南:湖南科学技术出版社.2002.8.228, http://www.100md.com(蒙葳)