麻醉复苏延误的相关因素与临床分析
摘要：手术麻醉结束后，患者应意识恢复，容易唤醒，能够维持自主气道，循环呼吸稳定，通气充分，且术后疼痛得到良好的控制。手术麻醉结束后患者苏醒时间变化很大，它取决于患者自身病理生理状况、麻醉用药、管理以及手术种类、手术时间等许多因素。手术后苏醒恢复时间通常在60～90min之内，超过此时限者，可视为苏醒恢复延迟。这里探讨了麻醉苏醒恢复延迟原因及对策。
关键词：麻醉；苏醒延迟；原因
1、麻醉复苏延误的原因与分析
1.1麻醉药物的残余作用
1.1.1药物过量：为麻醉复苏延误最常见的原因，可能由于投入麻醉药过多或患者极度敏感所致。为处理体外循环时灌注压增高或处理原发性高血压或术中儿茶酚胺分泌所致高血压，未用特异性扩血管药或肾上腺素能阻滞剂可能导致麻醉药过量和复苏延误。虚弱瘦小或老年患者通常比正常体重健康人群所需用药量少。肝肾功能受损或衰竭使药物代谢延迟，应减少用药量。在某些特殊病理生理状况下，患者对某些药物敏感性增加。如甲低患者和严重肾上腺功能不全患者正常麻醉药物用量即可出现复苏延误；重症肌无力患者对非去极化肌松药的敏感性大大增加。慢性贫血患者药物容易相对过量；急性低蛋白(<20～50g/L)可出现意识障碍。
1.1.2麻醉用药种类和给药时机不当：对吸入麻醉药，苏醒速度与肺泡通气程度直接相关，因此低通气是延迟苏醒的一个常见原因。苏醒快慢也相应地与所用吸入麻醉药的血气溶解密度密切相关，因此溶解度低的药物如笑气、地氟醚消除相对迅速。当吸入麻醉药作用时间较长时，苏醒时间也取决于麻醉药的组织吸收量、平均吸入/呼出浓度以及作用时间。
对静脉麻醉药物而言，恢复快慢主要决定于药物从血浆和脑组织向肌肉和脂肪的再分布。异丙酚用于诱导和维持比其他药物恢复更为迅速是由于其能迅速被肝代谢，而且可能存在肝外代谢途径，其消除半衰期相对较快(10～70mins)，且无蓄积作用。
1.1.3其他药物加强麻醉药物作用：术前应用巴比妥类(如鲁米那)或苯二氮卓类(如安定)、术前饮用酒精类饮料可加强麻醉镇痛药中枢神经系统抑制作用，导致复苏延误。术前或术中应用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的氧化作用受损从而延长镇静药或其它CNS抑制药物作用时间。
1.2呼吸衰竭：患者在麻醉期间或麻醉结束后如无有效的通气，可导致高二氧化碳血症，严重者可产生镇静作用甚至意识消失。危险因素包括潜在呼吸系统疾患(尤其是术前存在二氧化碳潴留)、应用高剂量阿片类药物、气道阻塞和肌松恢复不全。
1.3代谢失调：潜在的代谢失调可导致麻醉复苏延误，包括以下这些情况。
1.3.1低血糖：麻醉和手术应激反应一般可增高血糖浓度，术中危险性低血糖罕见。麻醉期间或麻醉苏醒期间低血糖多见于婴幼儿。糖尿病患者接受胰岛素治疗或术前服用氯磺丙脲，以及少数分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤可发生术中术后致合性低血糖昏迷；严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成减少而促发低血糖，当患者酒精过量、毒血症或患虐疾等情况下尤其容易诱发。
1.3.2严重高血糖：可见于糖尿病患者出现高渗综合征，如高渗性非酮症昏迷、酮症酸中毒。围手术期高渗综合征是全麻后复苏延误的原因之一。
1.3.3电解质紊乱：血钠高于160mmol/L或低于10mmol/L，血镁低于2mmol/L时可出现神智障碍。手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症，可伴有昏迷、轻度偏瘫和其他神经系统异常表现。大量失血补液过程中不注意电解质平衡，大量利尿不注意补钾引起钾低可延长苏醒时间。高钙血症和高镁血症可引起CNS抑制，导致昏迷；甲状旁膀功能低下引起的低钙血症往往伴有精神变化、弥散性EEG异常和颅内高压从而导致复苏延误。
1.3.4酸中毒：大脑酸中毒的研究显示，PH值≤7.25时可出现意识障碍，包括精神错乱、谵妄或昏迷。
1.4體温异常：低温通过降低抑制性药物的生物转化、增加吸入麻醉药溶解度而使手术后麻醉复苏延误。
1.5神经并发症和合并症
1.5.1代谢性脑病：严重水、电解质紊乱、血糖过高过低、酸碱平衡严重失调均可导致代谢性脑病，肝性脑病，肾功能衰竭、氮质血症患者对麻醉药物的敏感性增加或者容易形成麻醉药物在CNS蓄积可引起复苏延误。
1.5.2脑缺氧：任何原因的脑缺氧可使意识能力下降，也许最先表现为麻醉复苏延误，尤其在麻醉期间出现脑缺氧损害患者。PaO2<60mmHg、SaO2<75%、急性低蛋白(<20～50 g/l=即可出现意识障碍。气道、呼吸管理不善是最常见原因；糖尿病、高血压患者或老年患者不恰当地实施控制性降压之后也可出现复苏延误。
2、麻醉监测
2.1气道维护：保持呼吸道通畅、给氧，未清醒患者最好侧卧位，必要时给予鼻咽通气、气管插管或气管切开。
2.2呼吸：确保足够通气。监测SPO2、PetCO2或者动脉血气，必须时通过有创或无创方法控制呼吸。
2.3循环：评价术后血压、心率、ECG、意识状况、外周循环、尿量。注意手术后患者持续性出血引起低血压、休克，必要时心肺复苏，确保脑灌注及能量利用正常。
2.4复习病史、麻醉单，了解患者既往病史、术前管理用药、麻醉管理、麻醉药物使用种类及剂量，排除可能引起复苏延误的原因。术前存在中风、偏瘫、颅脑病变以及严重内科系统疾病患者术后较易出现复苏延误。由于患者由手术室转到PACU或ICU，由一组管理人员转向另外一组管理人员，必须重视交接班以及病史复习。
3、总结
麻醉后不同程度的苏醒恢复延迟并不少见，有些是单一因素引起，有些是多因素联合引起；有些与药物相关，有些与药物不相关。最初的管理永远是ABC(Airway，Breathing，Circulation)，然而上述所列原因必须逐个检查处理。
参考文献：
[1]Nolan JP. Cardiopulmonary resuscitation and management of cardiac arrest[J]. Nat Rev Cardiol，2012，9(9)：499-511.
[2]张杨，任长和，程燕，等.全身麻醉患者在麻醉复苏室的护理探讨[J].大家健康(中旬版)，2014，(10)：23-23，24.
[3]杜吉萍.全身麻醉患者在麻醉复苏室的护理探讨[J].护理研究，2012，22(21)：1911-1911., http://www.100md.com(栾波)
关键词：麻醉；苏醒延迟；原因
1、麻醉复苏延误的原因与分析
1.1麻醉药物的残余作用
1.1.1药物过量：为麻醉复苏延误最常见的原因，可能由于投入麻醉药过多或患者极度敏感所致。为处理体外循环时灌注压增高或处理原发性高血压或术中儿茶酚胺分泌所致高血压，未用特异性扩血管药或肾上腺素能阻滞剂可能导致麻醉药过量和复苏延误。虚弱瘦小或老年患者通常比正常体重健康人群所需用药量少。肝肾功能受损或衰竭使药物代谢延迟，应减少用药量。在某些特殊病理生理状况下，患者对某些药物敏感性增加。如甲低患者和严重肾上腺功能不全患者正常麻醉药物用量即可出现复苏延误；重症肌无力患者对非去极化肌松药的敏感性大大增加。慢性贫血患者药物容易相对过量；急性低蛋白(<20～50g/L)可出现意识障碍。
1.1.2麻醉用药种类和给药时机不当：对吸入麻醉药，苏醒速度与肺泡通气程度直接相关，因此低通气是延迟苏醒的一个常见原因。苏醒快慢也相应地与所用吸入麻醉药的血气溶解密度密切相关，因此溶解度低的药物如笑气、地氟醚消除相对迅速。当吸入麻醉药作用时间较长时，苏醒时间也取决于麻醉药的组织吸收量、平均吸入/呼出浓度以及作用时间。
对静脉麻醉药物而言，恢复快慢主要决定于药物从血浆和脑组织向肌肉和脂肪的再分布。异丙酚用于诱导和维持比其他药物恢复更为迅速是由于其能迅速被肝代谢，而且可能存在肝外代谢途径，其消除半衰期相对较快(10～70mins)，且无蓄积作用。
1.1.3其他药物加强麻醉药物作用：术前应用巴比妥类(如鲁米那)或苯二氮卓类(如安定)、术前饮用酒精类饮料可加强麻醉镇痛药中枢神经系统抑制作用，导致复苏延误。术前或术中应用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的氧化作用受损从而延长镇静药或其它CNS抑制药物作用时间。
1.2呼吸衰竭：患者在麻醉期间或麻醉结束后如无有效的通气，可导致高二氧化碳血症，严重者可产生镇静作用甚至意识消失。危险因素包括潜在呼吸系统疾患(尤其是术前存在二氧化碳潴留)、应用高剂量阿片类药物、气道阻塞和肌松恢复不全。
1.3代谢失调：潜在的代谢失调可导致麻醉复苏延误，包括以下这些情况。
1.3.1低血糖：麻醉和手术应激反应一般可增高血糖浓度，术中危险性低血糖罕见。麻醉期间或麻醉苏醒期间低血糖多见于婴幼儿。糖尿病患者接受胰岛素治疗或术前服用氯磺丙脲，以及少数分泌胰岛素的胰腺肿瘤或后腹膜肿瘤可发生术中术后致合性低血糖昏迷；严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成减少而促发低血糖，当患者酒精过量、毒血症或患虐疾等情况下尤其容易诱发。
1.3.2严重高血糖：可见于糖尿病患者出现高渗综合征，如高渗性非酮症昏迷、酮症酸中毒。围手术期高渗综合征是全麻后复苏延误的原因之一。
1.3.3电解质紊乱：血钠高于160mmol/L或低于10mmol/L，血镁低于2mmol/L时可出现神智障碍。手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症，可伴有昏迷、轻度偏瘫和其他神经系统异常表现。大量失血补液过程中不注意电解质平衡，大量利尿不注意补钾引起钾低可延长苏醒时间。高钙血症和高镁血症可引起CNS抑制，导致昏迷；甲状旁膀功能低下引起的低钙血症往往伴有精神变化、弥散性EEG异常和颅内高压从而导致复苏延误。
1.3.4酸中毒：大脑酸中毒的研究显示，PH值≤7.25时可出现意识障碍，包括精神错乱、谵妄或昏迷。
1.4體温异常：低温通过降低抑制性药物的生物转化、增加吸入麻醉药溶解度而使手术后麻醉复苏延误。
1.5神经并发症和合并症
1.5.1代谢性脑病：严重水、电解质紊乱、血糖过高过低、酸碱平衡严重失调均可导致代谢性脑病，肝性脑病，肾功能衰竭、氮质血症患者对麻醉药物的敏感性增加或者容易形成麻醉药物在CNS蓄积可引起复苏延误。
1.5.2脑缺氧：任何原因的脑缺氧可使意识能力下降，也许最先表现为麻醉复苏延误，尤其在麻醉期间出现脑缺氧损害患者。PaO2<60mmHg、SaO2<75%、急性低蛋白(<20～50 g/l=即可出现意识障碍。气道、呼吸管理不善是最常见原因；糖尿病、高血压患者或老年患者不恰当地实施控制性降压之后也可出现复苏延误。
2、麻醉监测
2.1气道维护：保持呼吸道通畅、给氧，未清醒患者最好侧卧位，必要时给予鼻咽通气、气管插管或气管切开。
2.2呼吸：确保足够通气。监测SPO2、PetCO2或者动脉血气，必须时通过有创或无创方法控制呼吸。
2.3循环：评价术后血压、心率、ECG、意识状况、外周循环、尿量。注意手术后患者持续性出血引起低血压、休克，必要时心肺复苏，确保脑灌注及能量利用正常。
2.4复习病史、麻醉单，了解患者既往病史、术前管理用药、麻醉管理、麻醉药物使用种类及剂量，排除可能引起复苏延误的原因。术前存在中风、偏瘫、颅脑病变以及严重内科系统疾病患者术后较易出现复苏延误。由于患者由手术室转到PACU或ICU，由一组管理人员转向另外一组管理人员，必须重视交接班以及病史复习。
3、总结
麻醉后不同程度的苏醒恢复延迟并不少见，有些是单一因素引起，有些是多因素联合引起；有些与药物相关，有些与药物不相关。最初的管理永远是ABC(Airway，Breathing，Circulation)，然而上述所列原因必须逐个检查处理。
参考文献：
[1]Nolan JP. Cardiopulmonary resuscitation and management of cardiac arrest[J]. Nat Rev Cardiol，2012，9(9)：499-511.
[2]张杨，任长和，程燕，等.全身麻醉患者在麻醉复苏室的护理探讨[J].大家健康(中旬版)，2014，(10)：23-23，24.
[3]杜吉萍.全身麻醉患者在麻醉复苏室的护理探讨[J].护理研究，2012，22(21)：1911-1911., http://www.100md.com(栾波)