13例VHL病肾癌患者围手术期的护理(1)
摘要：目的 总结13例VHL病肾癌患者行腹腔镜肾部分切除术围手术期护理，为临床护理工作提供了借鉴和护理经验。方法 回顾性分析我院泌尿外科自2013年4月到2016年6月收治的13例VHL病肾癌的患者，均行腹腔镜肾部分切除术。术前做好针对性心理护理，严密观察术后病情变化，预防并发症。结果 经过精心有效具有针对性的护理，本组患者术后恢复良好，未发生严重并发症。结论 术前做好针对性的心理护理是患者手术成功的重要前提，术后重点做好活动指导和预防出血这两方面的护理是患者顺利康复的良好保障。
关键词：VHL病；肾癌；肾部分切除术；护理
VHL病是由VHL基因突变或启动子高甲基化导致的常染色体显性遗传病，表现为全身各器官肿瘤综合征。该病的主要临床表现有中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管瘤、肾癌或囊肿、胰腺肿瘤或囊肿、嗜铬细胞瘤、内耳淋巴囊肿、生殖系统占位或囊肿等病变。其中肾癌是VHL重要临床表现，发生率为50%，几乎所有病理类型均为透明细胞癌。患者60岁时肾癌发病率为70%，平均诊断年龄为40岁，16岁以前很少发生肾癌，发病年龄早，常在20-50岁时发病，呈双侧多发[1]。全世界每年大约102万人死于肾癌，并且预后普遍极差，其中绝大多数病理为透明细胞癌。VHL突变引起的遗传性肾癌死亡率更高[2]。手术是治疗VHL病肾癌的重要手段。治疗原则：肿瘤直径<3cm时，观察等待；肿瘤直径>3cm时，考虑手术治疗，首选保留肾单位手术(NSS)[3]。经过我科护理团队的精心护理，患者顺利出院。现将13例VHL病肾癌患者围手术期护理报告如下：
1、临床资料
1.1一般资料
回顾性分析我院泌尿外科自2013年4月到2016年6月收治的13例VHL病肾癌的患者，其中2例既往有高血压病史，其他11例患者无既往病史。13例患者中男性5例，女性8例，年龄23～66岁，平均年龄42岁，术后住院日3～7d。13例患者均行腹腔镜NSS。
1.2手术方法及预后
在气管插管全身麻醉下，患者取侧卧位，采用后腹腔镜途径行肾部分切除术。13例患者均顺利完成手术。手术时间40-95min，，肾动脉阻断时间10-40min，术中出血量5-400ml。无1例出现术中大出血，术后住院日3～7d，手术后恢复良好。随访3～6个月，无明显血肿及肿瘤复发，肾功能正常。
2、术前护理
2.1术前心理支持
恶性肿瘤是一种心身疾病，其发生发展与社会心理因素有着不可忽视的联系。当健康的个体被诊断为癌症，需要住院治疗时，因心理遭受重创，而导致严重的心理应激反应和情绪反应[4]。良好的社会支持有利于疾病的恢复，及时与家属沟通患者的病情及治疗效果方面的信息，在不影响治疗的情况下，让家属陪伴患者，并体谅家属在患者旁边持续徘徊的心情[5]。VHL病早期诊断和治疗能改善预后，早做染色体和有关基因的检查可提前发现疾病，但临床上却常根据症状、体征B超、CT和MR等影像学检查做出诊断，病情已非早期，而且VHL病可侵犯身体各个器官发生肿瘤，后代有50%的风险患有该病，患病年龄趋于年轻化，所以关注患者心理变化，做好心理护理非常重要。本组患者思想负担非常重，存在恐惧、焦虑的感受，并对自己的子女有愧疚心理，针对患者的心理问题，应采取针对性的心理干预，包括及时与患者、家属沟通交流，鼓励患者与子女多沟通交流，了解患者心理状态，使其保持心情开朗、乐观、情绪稳定。通过向患者介绍成功的手术案例鼓励其面对疾病，树立战胜疾病的信心[6]。此外，入院时我们就告知患者本科室拥有手术技术精湛的医师团队和优质护理服务团队，术前责任护士会协助主管医生向患者进行疾病和手术方面的知识讲解、告知患者术前、术后注意事项以及术后并发症的预防，让患者对疾病做到心中有数，消除对手术的恐惧心理。在患者与家属的沟通中，我们感受到子女对患者的理解与爱，使患者消除愧疚心理。最终13例患者都能以积极的心态接受手术治疗。
3、术后护理
3.1严密观察病情变化
将13例患者的心电监护仪设定成每30min测量1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，并设定报警值，书写护理记录单。术前合并高血压患者，术后血压应控制在140/90mmhg以下，防止血压波动造成肾脏出血或渗血，监测体温4次/d，3d后体温仍高于正常者考虑感染可能，应及时复查血常规。给予患者平卧位，持续低流量吸氧，预防腹腔镜并发症的发生。因腹腔镜NSS术后易发生出血，嘱患者术日绝对卧床，勿翻身。本组13例患者术后生命体征平稳。
3.2鼓励早期适量活动
术后早期下床活动是加速康复外科(Fast Track Surgery， FTS)理念中很重要的一个环节[7]。但目前国内尚未有统一的早期活动标准。有报道称，腹部手术后无禁忌证的患者，活动时间与肛门排气呈正相关，即活动越早排气越早，术后24h内下床活动效果最佳，48h、72h分别次之，若超过5d以上，则易出现并发症[8]。然而，传统的护理观念中，由于肾脏组织的特殊性，如血管丰富、质地脆嫩，行部分切除术后需要绝对卧床至少2周，要求抬高床头不超过45°[9]。本组13例患者腹腔镜NSS术后第1日可在床上翻身活动，无继发性出血发生，第2天便可下床活动。本组13例患者中，1例患者术后第1天下床活动后突然大汗淋漓，面色苍白，立即协助患者卧床休息，待静脉输液营养治疗后，症状缓解，诊断为入量不足导致，此患者术后第2日便可在家属协助下下床活动；5例患者术后第2日上午便可下床活动，未诉不适；6例患者床边坐起后出现轻度头晕头晕，立即嘱患者卧床休息，待症状缓解后再次尝试，均可在第2日下午下床活动；1例患者术后发生继发性出血，绝对卧床3天后可下地活动。
3.3术后出血的观察与护理
术后出血多因损伤肾血管，钛夹未夹住、滑脱及小血管出血引起，密切观察创面渗血情况，腹腔引流管引流量24h应小于500ml，如果24h内大于500ml，血压下降、心率加快、尿液颜色变为血性、引流液流出速度加快并且为纯血性，此外还应注意伤口情况，如局部胀痛、饱满或有包块，压痛较明显，应考虑到手术肾出血或腹膜后血肿，需及时通知医生处理[10]。本组13例患者中，1例患者术后返回病房2h后出现心率加快，血压下降，伤口敷料少量渗出，引流管周围局部隆起，有压痛，引流量为150ml血性液体，立即通知医生，遵医嘱急查血常规，回示血红蛋白浓度、红细胞及红细胞压积明显下降，考虑术后出血。遵医嘱给予患者严密监测生命体征，吸氧，绝对卧床，立即给予止血药物對症处理，经及时救治，于术后第3日纠正出血，血红蛋白浓度可达正常指标，顺利出院。, 百拇医药(刘颖)
关键词：VHL病；肾癌；肾部分切除术；护理
VHL病是由VHL基因突变或启动子高甲基化导致的常染色体显性遗传病，表现为全身各器官肿瘤综合征。该病的主要临床表现有中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管瘤、肾癌或囊肿、胰腺肿瘤或囊肿、嗜铬细胞瘤、内耳淋巴囊肿、生殖系统占位或囊肿等病变。其中肾癌是VHL重要临床表现，发生率为50%，几乎所有病理类型均为透明细胞癌。患者60岁时肾癌发病率为70%，平均诊断年龄为40岁，16岁以前很少发生肾癌，发病年龄早，常在20-50岁时发病，呈双侧多发[1]。全世界每年大约102万人死于肾癌，并且预后普遍极差，其中绝大多数病理为透明细胞癌。VHL突变引起的遗传性肾癌死亡率更高[2]。手术是治疗VHL病肾癌的重要手段。治疗原则：肿瘤直径<3cm时，观察等待；肿瘤直径>3cm时，考虑手术治疗，首选保留肾单位手术(NSS)[3]。经过我科护理团队的精心护理，患者顺利出院。现将13例VHL病肾癌患者围手术期护理报告如下：
1、临床资料
1.1一般资料
回顾性分析我院泌尿外科自2013年4月到2016年6月收治的13例VHL病肾癌的患者，其中2例既往有高血压病史，其他11例患者无既往病史。13例患者中男性5例，女性8例，年龄23～66岁，平均年龄42岁，术后住院日3～7d。13例患者均行腹腔镜NSS。
1.2手术方法及预后
在气管插管全身麻醉下，患者取侧卧位，采用后腹腔镜途径行肾部分切除术。13例患者均顺利完成手术。手术时间40-95min，，肾动脉阻断时间10-40min，术中出血量5-400ml。无1例出现术中大出血，术后住院日3～7d，手术后恢复良好。随访3～6个月，无明显血肿及肿瘤复发，肾功能正常。
2、术前护理
2.1术前心理支持
恶性肿瘤是一种心身疾病，其发生发展与社会心理因素有着不可忽视的联系。当健康的个体被诊断为癌症，需要住院治疗时，因心理遭受重创，而导致严重的心理应激反应和情绪反应[4]。良好的社会支持有利于疾病的恢复，及时与家属沟通患者的病情及治疗效果方面的信息，在不影响治疗的情况下，让家属陪伴患者，并体谅家属在患者旁边持续徘徊的心情[5]。VHL病早期诊断和治疗能改善预后，早做染色体和有关基因的检查可提前发现疾病，但临床上却常根据症状、体征B超、CT和MR等影像学检查做出诊断，病情已非早期，而且VHL病可侵犯身体各个器官发生肿瘤，后代有50%的风险患有该病，患病年龄趋于年轻化，所以关注患者心理变化，做好心理护理非常重要。本组患者思想负担非常重，存在恐惧、焦虑的感受，并对自己的子女有愧疚心理，针对患者的心理问题，应采取针对性的心理干预，包括及时与患者、家属沟通交流，鼓励患者与子女多沟通交流，了解患者心理状态，使其保持心情开朗、乐观、情绪稳定。通过向患者介绍成功的手术案例鼓励其面对疾病，树立战胜疾病的信心[6]。此外，入院时我们就告知患者本科室拥有手术技术精湛的医师团队和优质护理服务团队，术前责任护士会协助主管医生向患者进行疾病和手术方面的知识讲解、告知患者术前、术后注意事项以及术后并发症的预防，让患者对疾病做到心中有数，消除对手术的恐惧心理。在患者与家属的沟通中，我们感受到子女对患者的理解与爱，使患者消除愧疚心理。最终13例患者都能以积极的心态接受手术治疗。
3、术后护理
3.1严密观察病情变化
将13例患者的心电监护仪设定成每30min测量1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，并设定报警值，书写护理记录单。术前合并高血压患者，术后血压应控制在140/90mmhg以下，防止血压波动造成肾脏出血或渗血，监测体温4次/d，3d后体温仍高于正常者考虑感染可能，应及时复查血常规。给予患者平卧位，持续低流量吸氧，预防腹腔镜并发症的发生。因腹腔镜NSS术后易发生出血，嘱患者术日绝对卧床，勿翻身。本组13例患者术后生命体征平稳。
3.2鼓励早期适量活动
术后早期下床活动是加速康复外科(Fast Track Surgery， FTS)理念中很重要的一个环节[7]。但目前国内尚未有统一的早期活动标准。有报道称，腹部手术后无禁忌证的患者，活动时间与肛门排气呈正相关，即活动越早排气越早，术后24h内下床活动效果最佳，48h、72h分别次之，若超过5d以上，则易出现并发症[8]。然而，传统的护理观念中，由于肾脏组织的特殊性，如血管丰富、质地脆嫩，行部分切除术后需要绝对卧床至少2周，要求抬高床头不超过45°[9]。本组13例患者腹腔镜NSS术后第1日可在床上翻身活动，无继发性出血发生，第2天便可下床活动。本组13例患者中，1例患者术后第1天下床活动后突然大汗淋漓，面色苍白，立即协助患者卧床休息，待静脉输液营养治疗后，症状缓解，诊断为入量不足导致，此患者术后第2日便可在家属协助下下床活动；5例患者术后第2日上午便可下床活动，未诉不适；6例患者床边坐起后出现轻度头晕头晕，立即嘱患者卧床休息，待症状缓解后再次尝试，均可在第2日下午下床活动；1例患者术后发生继发性出血，绝对卧床3天后可下地活动。
3.3术后出血的观察与护理
术后出血多因损伤肾血管，钛夹未夹住、滑脱及小血管出血引起，密切观察创面渗血情况，腹腔引流管引流量24h应小于500ml，如果24h内大于500ml，血压下降、心率加快、尿液颜色变为血性、引流液流出速度加快并且为纯血性，此外还应注意伤口情况，如局部胀痛、饱满或有包块，压痛较明显，应考虑到手术肾出血或腹膜后血肿，需及时通知医生处理[10]。本组13例患者中，1例患者术后返回病房2h后出现心率加快，血压下降，伤口敷料少量渗出，引流管周围局部隆起，有压痛，引流量为150ml血性液体，立即通知医生，遵医嘱急查血常规，回示血红蛋白浓度、红细胞及红细胞压积明显下降，考虑术后出血。遵医嘱给予患者严密监测生命体征，吸氧，绝对卧床，立即给予止血药物對症处理，经及时救治，于术后第3日纠正出血，血红蛋白浓度可达正常指标，顺利出院。, 百拇医药(刘颖)
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