机械通气患者并发症的发生与对策
[摘要] 目的 探讨ICU病房危重患者行机械通气的治疗情况及并发症的发生，总结护理经验。方法 对128例机械通气患者进行回顾性分析，患者均建立人工气道，使用呼吸机支持呼吸。结果 93例顺利脱机，35例死亡，死亡率为27%，机械通气期间并发症的发生以自主呼吸与呼吸机不同步发生率最高，为63.3%；其次为机械通气相关性肺炎，发生率为42.2%；其后依次为通气不足或通气过度23.4%；气压伤12.5%；人工气道阻塞7.0%；气道黏膜坏死或出血5例，发生率为3.9%；脱管2例，发生率为1.56%。结论 机械通气是一种呼吸支持术，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。其并发症的发生与使用机械通气、正压通气、人工气道的建立等有关。
[关键词] 机械通气；并发症；护理对策
[中图分类号] R619 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2011)23-136-02
当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生(或可能发生)呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸的工作，此过程称为机械通气，所用的通气装置称为通气机，即呼吸机。机械通气在呼吸支持中，起着重要的作用，但机械通气也给患者带来一系列合并症及不利影响。因此对使用人工呼吸机的患者并发症的观察及护理至关重要。笔者所在ICU病室2010年2月～2011年2月共收治各类行机械通气的患者128例，现将其并发症的发生情况及护理对策报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年2月～2011年2月共收治各类行机械通气的患者128例，其中男108例，女20例，平均(54.8±17.4)岁，行机械通气时间平均(13.4±4.5) d。原发疾病：重度颅脑损伤40例，四肢多发骨折20例，脑出血15例，癌症术后8例，腹腔内脏损伤6例，全身大面积烧伤6例，连枷胸、血气胸5例，其他28例。使用呼吸机类型：德国Drager，美国TBird，瑞士RAPHAEL。
1.2 使用方法
呼吸机安装完毕，机器运转正常，随时在待用状态，患者均建立人工气道，经口气管插管或气管切开，根据患者的具体情况选择合适的呼吸方式，调节各呼吸参数，一般成人应设置的呼吸参数为：潮气量8～10 mL/kg、呼吸频率14～20次/min，吸呼比1：(1.5～2)，吸氧浓度40%左右，设置各种参数报警上下限，或根据患者实际情况及血气监测结果进行调节，将呼吸机接头与患者人工气道连接。
2 结果
2.1 临床疗效
128例机械通气患者顺利脱机93例，死亡35例，死亡率为27%。
2.2 并发症情况
自主呼吸与呼吸机不同步81例，发生率为63.3%；机械通气相关性肺炎54例，发生率为42.2%；通气不足或通气过度30例，发生率为23.4%；气压伤16例，发生率为12.5%；人工气道阻塞9例，发生率为7.0%；气道黏膜坏死或出血5例，发生率为3.9%；脱管2例，发生率为1.6%。
3 讨论
机械通气根据通气机的类型不同可分为正压通气、负压通气及高频通气。ICU的患者通常病情危重，需要及时采取确切有效的通气方法和准确可靠的监测技术，正压通气是目前ICU中最普遍应用的通气技术。
机械通气是一种呼吸支持术，它不能消除呼吸衰竭病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。本组128例均系危重患者，经积极治疗原发病，循环及呼吸支持，抢救成功93例并顺利脱机，其余35例均因原发病加重而死亡。由此可见机械通气在危重病患者救治中的重要作用，但并不说明所有行机械通气的患者都会抢救成活。
人工气道、呼吸器及通气维持形成了完整的机械通气结构，其临床常见并发症也由此而来。机械通气并发症较多，总的来说可分3类：①由人工气道所致并发症；②呼吸器故障所致的并发症；③长期机械通气所致的并发症。本组病例仅统计其常见并发症。
机械通气与自主呼吸不同，吸气时的气道正压对呼吸生理、血流动力学及重要脏器的血流灌注均可产生不利影响，机械通气的常见并发症文献报道发生率结果不一致，显然与统计标准、应用技术、通气方式以及发现并发症的方法有关，本组病例常见并发症以自主呼吸与呼吸机不同步发生率最高，为63.3%；机械通气相关性肺炎(VAP)是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染，属医院内获得性肺炎[1]，其发生率约为9%～70%[2]。本研究VAP发生率为42.2%，位居第2；通气不足或通气过度在机械通气治疗中较常见，多为呼吸参数调节不当而发生，本研究发生率为23.4%，位居第3；气压伤包括肺间质气肿、纵隔气肿、心包积气、气腹及后腹膜积气、张力性气胸、静脉或动脉空气栓塞，本研究气压伤发生率为12.5%，其中以皮下气肿多见；人工气道阻塞多因分泌物干燥结痂，导管未定时更换而形成，分为部分及完全阻塞，本研究发生9例，占7.0%；气道黏膜坏死并发大出血为最为凶险的并发症，本研究5例，发生率为3.9%；气管切开患者因系带固定太松，患者烦躁剧咳而致脱管，本研究发生2例，占1.56%。
机械通气患者当呼吸衰竭病因去除，自主呼吸能力恢复适当水平时就应考虑脱机。在ICU病室内对危重患者撤离呼吸机的工作应缓慢进行，从机械通气转变为自主呼吸，人体也要发生较大的生理变化，要使患者尽快适应这一改变就需逐渐撤离呼吸机。
4 护理对策
4.1 导管堵塞
气管插管或气管套管完全或部分被堵塞，多由于气管分泌物干燥结痂引起。管腔完全堵塞时患者突然出现窒息，甚至死亡。正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能，而应用气管插管或气管切开技术使用机械通气，改变了气体进入下呼吸道的正常通道，吸入的气体不能加温、加湿及过滤处理，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息。因此，在临床监护工作中应加强对呼吸道的湿化[3]，保持呼吸道通畅，15～30 min向气道内注入气道湿化液1～2 mL，或使用注射泵持续湿化。
4.2 脱管
常发生在气管切开的患者，多由系带固定太松、套管纱布垫太厚、患者剧烈咳嗽、躁动不安、或呼吸机管道牵拉过紧或患者翻身引起。应注意患者的呼吸状态，如呼吸机低压报警、患者突然能发出声音或有窒息征象。一旦脱管应紧急处理，如重新置管有困难，可经口紧急气管插管。
4.3 气管损伤
由于套管囊压大，压迫气管内壁引起局部黏膜缺血坏死，严重者可穿透气管壁甚至侵蚀大血管，引起致命性大出血[4]。应注意定时气囊放气，最好选用大容量低压气囊[5]。
4.4 肺气压伤
由于气道压力过大引起，可造成间质性肺水肿、纵隔气肿、气胸及动静脉空气栓塞，应避免过高的气道压力，尽量降低气道峰值，一旦发生气胸应行闭式引流。
4.5 通气不足或通气过度
为防止通气不足，应注意观察病情及肺部呼吸音，还应注意监测血气分析结果。通气过度使动脉二氧化碳分压偏低，形成呼吸性碱中毒[6]。机械通气初期可使患者过度通气，但不可持续过度通气。对慢性呼吸衰竭患者开始应用呼吸机时通气量不宜过大，应使动脉二氧化碳分压逐渐下降。
4.6 呼吸道感染
致病菌多为革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌为主[7]，发病原因：①患者抵抗力低下。人工气道的建立使气道直接向外开放，失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用，病原菌可直接进入下呼吸道，造成感染。应加强营养支持疗法，保证足够的热量，以保证患者的高代谢需要，注意补充蛋白质、维生素及电解质，提高患者对疾病的抵抗力。②吸痰不彻底或吸痰时无菌操作不严格。提倡一次性吸引，吸痰管插入最多不超过2次，强调使用一次性吸痰管。病情允许的情况下，增加翻身、叩背的次数，叩背时由下向上，由外向内，并进行4次/d的雾化吸入。③呼吸机管道及雾化吸入管道消毒不严格，造成细菌下行感染。应加强呼吸诊疗器械的消毒工作，螺纹管、湿化罐、呼吸机接头、雾化器管道等可拆部分24～48 h更换消毒，浸泡消毒后晾干过程要注意避免污染，有冷凝水时应及时倾倒，防止冷凝液进入气道内，雾化罐内液体现配现用。呼吸诊疗器械重新使用或欲给另一患者使用时，必须经过认真、严格的清洁、灭菌或消毒，有条件者应选用一次性器械。④环境空气污染或因工作人员操作不当造成交叉感染。应保持病房内环境的清洁，避免人员过多走动，限制探视，病室温度以18～20 ℃为宜，相对湿度为50%～60%，每日用消毒液拖地，擦拭物体表面，并进行空气消毒，作空气细菌学监测。护理操作的各个环节应严格无菌技术，洗手是防止医护人员因操作而引起外源性感染最重要、最简便、最容易取得良好的预防效果的措施之一。医护人员应提高手的保洁意识，在接触呼吸道分泌物和护理气管插管、气管切开患者前后要严格洗手。⑤必要时应用有效的抗生素，按药敏试验结果给药。本组VAP的病原菌中革兰氏阴性杆菌感染多见，其中主要为铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药，对第3代头孢菌素及喹诺酮类敏感，应针对病原学的检查结果选择合适的抗生素，不滥用抗生素和皮质类固醇类药物，以减少耐药菌株的产生及二重感染的机会。
[参考文献]
[1] 刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2006，14(1)：116.
[2] 魏力.呼吸机相关性肺炎的控制与预防[J].国际护理学杂志，2006，25(8)：582-584.
[3] 蒋蓉芝.机械通气呼吸道管理进展[J].中国实用护理杂志，2006，22(5)：70-71.
[4] 彭雅君，罗荣奇，宫雪梅，等.套囊压力监测在机械通气的临床研究与应用[J].国际护理学杂志，2006，25(6)：424-426.
[5] 黄逢敏，张素.人工气道气囊管理的研究进展[J].中华护理杂志，2007，42(1)：73.
[6] 张伟英，沈秀群.实用重症监护护理[J].护士进修杂志，2007，22(3)：196-197.
[7] 贾超，邹晋梅，朱伦刚.呼吸机相关性肺炎病原学及临床相关因素分析[J].中国危重病急救医学，2005，17(8)：490.
(收稿日期：2011-11-21) (芦锁丽)
[关键词] 机械通气；并发症；护理对策
[中图分类号] R619 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2011)23-136-02
当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生(或可能发生)呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸的工作，此过程称为机械通气，所用的通气装置称为通气机，即呼吸机。机械通气在呼吸支持中，起着重要的作用，但机械通气也给患者带来一系列合并症及不利影响。因此对使用人工呼吸机的患者并发症的观察及护理至关重要。笔者所在ICU病室2010年2月～2011年2月共收治各类行机械通气的患者128例，现将其并发症的发生情况及护理对策报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年2月～2011年2月共收治各类行机械通气的患者128例，其中男108例，女20例，平均(54.8±17.4)岁，行机械通气时间平均(13.4±4.5) d。原发疾病：重度颅脑损伤40例，四肢多发骨折20例，脑出血15例，癌症术后8例，腹腔内脏损伤6例，全身大面积烧伤6例，连枷胸、血气胸5例，其他28例。使用呼吸机类型：德国Drager，美国TBird，瑞士RAPHAEL。
1.2 使用方法
呼吸机安装完毕，机器运转正常，随时在待用状态，患者均建立人工气道，经口气管插管或气管切开，根据患者的具体情况选择合适的呼吸方式，调节各呼吸参数，一般成人应设置的呼吸参数为：潮气量8～10 mL/kg、呼吸频率14～20次/min，吸呼比1：(1.5～2)，吸氧浓度40%左右，设置各种参数报警上下限，或根据患者实际情况及血气监测结果进行调节，将呼吸机接头与患者人工气道连接。
2 结果
2.1 临床疗效
128例机械通气患者顺利脱机93例，死亡35例，死亡率为27%。
2.2 并发症情况
自主呼吸与呼吸机不同步81例，发生率为63.3%；机械通气相关性肺炎54例，发生率为42.2%；通气不足或通气过度30例，发生率为23.4%；气压伤16例，发生率为12.5%；人工气道阻塞9例，发生率为7.0%；气道黏膜坏死或出血5例，发生率为3.9%；脱管2例，发生率为1.6%。
3 讨论
机械通气根据通气机的类型不同可分为正压通气、负压通气及高频通气。ICU的患者通常病情危重，需要及时采取确切有效的通气方法和准确可靠的监测技术，正压通气是目前ICU中最普遍应用的通气技术。
机械通气是一种呼吸支持术，它不能消除呼吸衰竭病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。本组128例均系危重患者，经积极治疗原发病，循环及呼吸支持，抢救成功93例并顺利脱机，其余35例均因原发病加重而死亡。由此可见机械通气在危重病患者救治中的重要作用，但并不说明所有行机械通气的患者都会抢救成活。
人工气道、呼吸器及通气维持形成了完整的机械通气结构，其临床常见并发症也由此而来。机械通气并发症较多，总的来说可分3类：①由人工气道所致并发症；②呼吸器故障所致的并发症；③长期机械通气所致的并发症。本组病例仅统计其常见并发症。
机械通气与自主呼吸不同，吸气时的气道正压对呼吸生理、血流动力学及重要脏器的血流灌注均可产生不利影响，机械通气的常见并发症文献报道发生率结果不一致，显然与统计标准、应用技术、通气方式以及发现并发症的方法有关，本组病例常见并发症以自主呼吸与呼吸机不同步发生率最高，为63.3%；机械通气相关性肺炎(VAP)是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染，属医院内获得性肺炎[1]，其发生率约为9%～70%[2]。本研究VAP发生率为42.2%，位居第2；通气不足或通气过度在机械通气治疗中较常见，多为呼吸参数调节不当而发生，本研究发生率为23.4%，位居第3；气压伤包括肺间质气肿、纵隔气肿、心包积气、气腹及后腹膜积气、张力性气胸、静脉或动脉空气栓塞，本研究气压伤发生率为12.5%，其中以皮下气肿多见；人工气道阻塞多因分泌物干燥结痂，导管未定时更换而形成，分为部分及完全阻塞，本研究发生9例，占7.0%；气道黏膜坏死并发大出血为最为凶险的并发症，本研究5例，发生率为3.9%；气管切开患者因系带固定太松，患者烦躁剧咳而致脱管，本研究发生2例，占1.56%。
机械通气患者当呼吸衰竭病因去除，自主呼吸能力恢复适当水平时就应考虑脱机。在ICU病室内对危重患者撤离呼吸机的工作应缓慢进行，从机械通气转变为自主呼吸，人体也要发生较大的生理变化，要使患者尽快适应这一改变就需逐渐撤离呼吸机。
4 护理对策
4.1 导管堵塞
气管插管或气管套管完全或部分被堵塞，多由于气管分泌物干燥结痂引起。管腔完全堵塞时患者突然出现窒息，甚至死亡。正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能，而应用气管插管或气管切开技术使用机械通气，改变了气体进入下呼吸道的正常通道，吸入的气体不能加温、加湿及过滤处理，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息。因此，在临床监护工作中应加强对呼吸道的湿化[3]，保持呼吸道通畅，15～30 min向气道内注入气道湿化液1～2 mL，或使用注射泵持续湿化。
4.2 脱管
常发生在气管切开的患者，多由系带固定太松、套管纱布垫太厚、患者剧烈咳嗽、躁动不安、或呼吸机管道牵拉过紧或患者翻身引起。应注意患者的呼吸状态，如呼吸机低压报警、患者突然能发出声音或有窒息征象。一旦脱管应紧急处理，如重新置管有困难，可经口紧急气管插管。
4.3 气管损伤
由于套管囊压大，压迫气管内壁引起局部黏膜缺血坏死，严重者可穿透气管壁甚至侵蚀大血管，引起致命性大出血[4]。应注意定时气囊放气，最好选用大容量低压气囊[5]。
4.4 肺气压伤
由于气道压力过大引起，可造成间质性肺水肿、纵隔气肿、气胸及动静脉空气栓塞，应避免过高的气道压力，尽量降低气道峰值，一旦发生气胸应行闭式引流。
4.5 通气不足或通气过度
为防止通气不足，应注意观察病情及肺部呼吸音，还应注意监测血气分析结果。通气过度使动脉二氧化碳分压偏低，形成呼吸性碱中毒[6]。机械通气初期可使患者过度通气，但不可持续过度通气。对慢性呼吸衰竭患者开始应用呼吸机时通气量不宜过大，应使动脉二氧化碳分压逐渐下降。
4.6 呼吸道感染
致病菌多为革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌为主[7]，发病原因：①患者抵抗力低下。人工气道的建立使气道直接向外开放，失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用，病原菌可直接进入下呼吸道，造成感染。应加强营养支持疗法，保证足够的热量，以保证患者的高代谢需要，注意补充蛋白质、维生素及电解质，提高患者对疾病的抵抗力。②吸痰不彻底或吸痰时无菌操作不严格。提倡一次性吸引，吸痰管插入最多不超过2次，强调使用一次性吸痰管。病情允许的情况下，增加翻身、叩背的次数，叩背时由下向上，由外向内，并进行4次/d的雾化吸入。③呼吸机管道及雾化吸入管道消毒不严格，造成细菌下行感染。应加强呼吸诊疗器械的消毒工作，螺纹管、湿化罐、呼吸机接头、雾化器管道等可拆部分24～48 h更换消毒，浸泡消毒后晾干过程要注意避免污染，有冷凝水时应及时倾倒，防止冷凝液进入气道内，雾化罐内液体现配现用。呼吸诊疗器械重新使用或欲给另一患者使用时，必须经过认真、严格的清洁、灭菌或消毒，有条件者应选用一次性器械。④环境空气污染或因工作人员操作不当造成交叉感染。应保持病房内环境的清洁，避免人员过多走动，限制探视，病室温度以18～20 ℃为宜，相对湿度为50%～60%，每日用消毒液拖地，擦拭物体表面，并进行空气消毒，作空气细菌学监测。护理操作的各个环节应严格无菌技术，洗手是防止医护人员因操作而引起外源性感染最重要、最简便、最容易取得良好的预防效果的措施之一。医护人员应提高手的保洁意识，在接触呼吸道分泌物和护理气管插管、气管切开患者前后要严格洗手。⑤必要时应用有效的抗生素，按药敏试验结果给药。本组VAP的病原菌中革兰氏阴性杆菌感染多见，其中主要为铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药，对第3代头孢菌素及喹诺酮类敏感，应针对病原学的检查结果选择合适的抗生素，不滥用抗生素和皮质类固醇类药物，以减少耐药菌株的产生及二重感染的机会。
[参考文献]
[1] 刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2006，14(1)：116.
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[4] 彭雅君，罗荣奇，宫雪梅，等.套囊压力监测在机械通气的临床研究与应用[J].国际护理学杂志，2006，25(6)：424-426.
[5] 黄逢敏，张素.人工气道气囊管理的研究进展[J].中华护理杂志，2007，42(1)：73.
[6] 张伟英，沈秀群.实用重症监护护理[J].护士进修杂志，2007，22(3)：196-197.
[7] 贾超，邹晋梅，朱伦刚.呼吸机相关性肺炎病原学及临床相关因素分析[J].中国危重病急救医学，2005，17(8)：490.
(收稿日期：2011-11-21) (芦锁丽)