胃十二指肠溃疡出血胃切除术后大出血的外科治疗分析
[摘要] 目的 总结胃十二指肠溃疡出血胃切除手术后大出血的外科治疗经验。 方法 回顾性分析笔者所在医院2004年2月～2010年2月因胃、十二指肠溃疡出血行胃切除术后大出血的24例患者资料，具体分析其治疗期间的情况。 结果 24例患者中，22例及时止血治愈，1例术后发生伤口感染，1例并发出现十二指肠瘘，后经治疗，痊愈出院，无死亡病例发生。 结论 处理胃十二指肠溃疡出血进行胃切除术后并发大出血时，务必及早进行外科手术再治疗，以及时止血和控制病情，避免病情的进一步恶化。
[关键词] 胃十二指肠溃疡出血；胃切除术；出血
[中图分类号] R656.6+2?[文献标识码] B?[文章编号] 2095-0616(2012)10-207-02
胃、十二指肠溃疡是由于胃壁细胞和十二指肠壁细胞因多种原因造成圆形缺口而引起的[1-2]，其中又以十二指肠溃疡为常见类型，其次是胃溃疡，最后以复合性溃疡为罕见情况[3]。胃酸分泌过多，刺激十二指肠壁细胞或者胃壁细胞形成溃疡，是发生这种病症的最主要原因之一，对于常年复发的胃十二指肠溃疡，常用胃大部切除的方法进行手术治疗，改善患者的不良病症[4]。而胃大部切除术由于对操作的要求及高，而且患者凝血功能有差异等很多不确定因素，造成了切除术后有大出血现象的发生，现对笔者所在医院2004年2月～2010年2月收治的24例患者资料进行回顾性分析，旨在交流经验，弥补不足，为减少切除术后大出血现象的发生提供一些参考，报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
回顾性分析2004年2月～2010年2月笔者所在医院收治的24例患者，均因胃、十二指肠溃疡出血后进行了胃大部切除术后再发大出血的患者，其中男19例，女5例；年龄25～78岁，平均(55.5±30.5)岁；于笔者所在医院实施胃大部切除术的9例，21例自外院转入；行毕Ⅰ式吻合术9例，毕Ⅱ式吻合术15例，吻合处皆为全层间断缝合。
1.2?临床表现
24例患者均于行胃大部切除术后再发大出血，出血量均>1 000 mL，表现为：头晕，心慌，血压下降，胃管引流管内流出的液体为鲜红色，部分患者未经胃管引流，即发现呕吐物中有新鲜血液和一些凝结块，大便中有大量暗红色血状物。有些严重患术后短期内出现休克现象，说明病状严重必须立即再次行手术治疗。施行治疗时间的一般在上述症状出现后48 h内进行为宜，延误时间越久，对患者的危险就越大。
1.3?治疗方法
立即对患者进行扩容处理，补充血液容量，再用冰盐水或者NaHCO3等渗液清理胃内残留血液和胃液[5-6]，开放静脉通道后，输注维生素K、立止血等止血试剂进行止血治疗，甲氰咪呱等药物抑制胃酸分泌，施行手术治疗：其中3例肠腔内旷置溃疡出血的患者，应对溃疡处进行切除，如操作有困难，应在不伤其他器官的情况下，在溃疡基部贯穿缝合止血；17例吻合口再次出血，14例由手术操作者在吻合处缝合过松或针脚间距过大引起，2例因缝合处感染引起，1例因胃黏膜下止血不彻底引起，以上原因所致出血，均用电刀沿原切口纵行入吻合口的胃前壁上方1～2 cm处或者至十二指肠下端，出血点处用细线行“8”字缝合，2例出血原因不明，行胃网左、右动脉结扎，并切断胃左动脉和胃右动脉止血。
2?结果
2.1?胃切除术引起大出血原因
对24例术后大出血的原因和止血时间进行统计。
2.2?治疗效果
24例患者大出血后及时进行外科手术治疗， 22例痊愈出院，1例发生伤口感染，1例并发十二指肠瘘，经治疗后也痊愈。经过6个月～5年的电话随访，1例于1年后死于脑梗死，其余23例并无再出血症状。
3?讨论
3.1?胃切除术后大出血原因分析
3.1.1?吻合处出血?吻合处出血是胃切除术后大出血的主要原因之一，由于患者凝血机制较差或者是由于手术者在进行手术时的误差所致，发生的时间不太确定，常发生在手术完成的一天以内，如完成胃切除的患者，胃管引流不断出现新鲜血液，且流出量比较多时，可先判断为吻合处出血，进行检查处理。严重出血者甚至休克的患者，应立即施行手术再止血。据分析，下列几种原因可能导致吻合处出血：(1)在吻合处进行缝接的时侯，缝合口的过于线松弛，未能拉紧，导致不断出血，或者是吻合处周围的一些血管没能完全缝合住也造成不断出血；(2)在进行胃十二指肠的手术过程中，胃黏膜下的小动脉没能彻底止血，故手术后，黏膜下动脉再度出血[7]；(3)在胃切除手术中，吻合处的缝线下针处过于稀松，间距太大，使得组织水肿引起黏膜破裂从而导致出血现象的发生；(4)术后吻合处的缝线也可能会脱松，或者缝线处感染引起出血。
3.1.2?胃切除术后残留溃疡出血?当患者胃十二指肠内有两处或几处溃疡同时存在时，手术操作者往往可能重点对一处大的溃疡进行处理，有可能就忽略了另一处小的溃疡，如当十二指肠溃疡与胃部贲门溃疡同时发生时[8]，胃部贲门溃疡就不易被查觉出现术后大出血。
3.1.3?胃黏膜损伤出血?在术中结扎胃网左、右动脉的时侯，由于血管钳可能夹伤残胃黏膜，这种管钳使用不当或者操作粗暴也能引起的黏膜损伤也易造成术后出血。
3.1.4?肠腔内旷置溃疡出血?慢性十二指肠溃疡穿孔时，会使行十二指肠溃疡部与周围的炎症部位混淆不清，难以剥离[9]，为了避免对肝-十二指肠韧带有所损伤，故常行溃疡旷置手术，而旷置溃疡如果处理不当，手术的刺激也可能使在术后的较早期发生出血现象。
3.2?胃切除术后大出血外科治疗
24例胃切除手术后大出血的患者，3例是由于旷置溃疡出血引起的，故而对旷置的溃疡进行切除，其中2例切除顺利，1例如强行切除会伤及胰腺，故而采取在直视下，对溃疡的底部用贯彻的方式缝合止血。3例患者采用上述方法后，止血效果好。17例吻合口再度出血的患者，10例是由于在吻合口处，缝线太松引起术后出血，4例为针距局部较大，组织水肿后引起黏膜破裂而出血，均由电刀按原切口纵行进腹，找到出血的吻合处，清理积血和血块，并于活动处行“8”字方式缝合。2例缝线处感染引起出血，则进行腹后清理感染部位，再行缝合。1例是胃黏膜下小动脉止血不良，再度出血，则对该部位进行黏膜下彻底止血，都在一定时间内，及时止血，效果良好。2例残留溃疡出血的，手术重新处理好溃疡，起到了止血的效果。2例由于出血原因不明，故阻断胃内血流，仅由胃短动脉供血，起到了良好的止血作用。
笔者强调在进行胃十二指肠出血的手术时，应该小心谨慎，避免出现由于手术操作对患者造成的并发症现象，在处理胃十二指肠出血，胃大部切除术后出现大出血的患者，要找准原因，针对不同的出血类型进行及时处理，避免病情的延误，影响治疗，以降低死亡率。
[参考文献]
[1] 屈新才，郑启昌，余建明，等.超选择性动脉血管造影及栓塞治疗胃切除术后大出血[J].中华外科杂志，2003，41(5)：379-381.
[2] 刘大军.胃大部切除术后围手术期出血临床观察[J].中外医疗，2010，29(13)：15-17.
[3] 邹云东，刁秀莲，党登峰，等.胃切除术治疗争论老年性上消化道穿孔超过12小时的临床观察[J].中外医疗，2009，28(18)：18-21.
[4] 汪进国，吴佩，武健，等.胃切除术后并发上消化道大出血的诊治分析[J].皖南医学院学报，2011，30(4)：238-241.
[5] 邹小明.胃切除术后胃肠道出血的原因与对策[J].中华胃肠外科杂志，2003，6，(1)：12-13.
[6] 何丽娟，叶扬娥，朱蔓然，等.食道胃切除术后上消化道大出血的原因及内镜下治疗的体会[J].现代消化及介入治疗，2006，11(3)：169-170.
[7] 吕昕亮，朱景德，邵初晓，等.胃切除术后近期上消化道大出血再手术治疗临床分析(附14例报告)[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11(2)：125-126.
[8] 潘爱秀，周望京，叶津，等.胃切除患者近期上消化道大出血原因分析与观察[J].南方护理学报，2004，11(8)：31-32.
[9] 冯家宁，张辉寰，曾伟，等.消化道大出血行胃大部分切除术后再出血原因分析[J].临床误诊误治，2005，18(1)：17-19.
(收稿日期：2012-02-27), http://www.100md.com(冯宝华 王茂生 何飞)
[关键词] 胃十二指肠溃疡出血；胃切除术；出血
[中图分类号] R656.6+2?[文献标识码] B?[文章编号] 2095-0616(2012)10-207-02
胃、十二指肠溃疡是由于胃壁细胞和十二指肠壁细胞因多种原因造成圆形缺口而引起的[1-2]，其中又以十二指肠溃疡为常见类型，其次是胃溃疡，最后以复合性溃疡为罕见情况[3]。胃酸分泌过多，刺激十二指肠壁细胞或者胃壁细胞形成溃疡，是发生这种病症的最主要原因之一，对于常年复发的胃十二指肠溃疡，常用胃大部切除的方法进行手术治疗，改善患者的不良病症[4]。而胃大部切除术由于对操作的要求及高，而且患者凝血功能有差异等很多不确定因素，造成了切除术后有大出血现象的发生，现对笔者所在医院2004年2月～2010年2月收治的24例患者资料进行回顾性分析，旨在交流经验，弥补不足，为减少切除术后大出血现象的发生提供一些参考，报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
回顾性分析2004年2月～2010年2月笔者所在医院收治的24例患者，均因胃、十二指肠溃疡出血后进行了胃大部切除术后再发大出血的患者，其中男19例，女5例；年龄25～78岁，平均(55.5±30.5)岁；于笔者所在医院实施胃大部切除术的9例，21例自外院转入；行毕Ⅰ式吻合术9例，毕Ⅱ式吻合术15例，吻合处皆为全层间断缝合。
1.2?临床表现
24例患者均于行胃大部切除术后再发大出血，出血量均>1 000 mL，表现为：头晕，心慌，血压下降，胃管引流管内流出的液体为鲜红色，部分患者未经胃管引流，即发现呕吐物中有新鲜血液和一些凝结块，大便中有大量暗红色血状物。有些严重患术后短期内出现休克现象，说明病状严重必须立即再次行手术治疗。施行治疗时间的一般在上述症状出现后48 h内进行为宜，延误时间越久，对患者的危险就越大。
1.3?治疗方法
立即对患者进行扩容处理，补充血液容量，再用冰盐水或者NaHCO3等渗液清理胃内残留血液和胃液[5-6]，开放静脉通道后，输注维生素K、立止血等止血试剂进行止血治疗，甲氰咪呱等药物抑制胃酸分泌，施行手术治疗：其中3例肠腔内旷置溃疡出血的患者，应对溃疡处进行切除，如操作有困难，应在不伤其他器官的情况下，在溃疡基部贯穿缝合止血；17例吻合口再次出血，14例由手术操作者在吻合处缝合过松或针脚间距过大引起，2例因缝合处感染引起，1例因胃黏膜下止血不彻底引起，以上原因所致出血，均用电刀沿原切口纵行入吻合口的胃前壁上方1～2 cm处或者至十二指肠下端，出血点处用细线行“8”字缝合，2例出血原因不明，行胃网左、右动脉结扎，并切断胃左动脉和胃右动脉止血。
2?结果
2.1?胃切除术引起大出血原因
对24例术后大出血的原因和止血时间进行统计。
2.2?治疗效果
24例患者大出血后及时进行外科手术治疗， 22例痊愈出院，1例发生伤口感染，1例并发十二指肠瘘，经治疗后也痊愈。经过6个月～5年的电话随访，1例于1年后死于脑梗死，其余23例并无再出血症状。
3?讨论
3.1?胃切除术后大出血原因分析
3.1.1?吻合处出血?吻合处出血是胃切除术后大出血的主要原因之一，由于患者凝血机制较差或者是由于手术者在进行手术时的误差所致，发生的时间不太确定，常发生在手术完成的一天以内，如完成胃切除的患者，胃管引流不断出现新鲜血液，且流出量比较多时，可先判断为吻合处出血，进行检查处理。严重出血者甚至休克的患者，应立即施行手术再止血。据分析，下列几种原因可能导致吻合处出血：(1)在吻合处进行缝接的时侯，缝合口的过于线松弛，未能拉紧，导致不断出血，或者是吻合处周围的一些血管没能完全缝合住也造成不断出血；(2)在进行胃十二指肠的手术过程中，胃黏膜下的小动脉没能彻底止血，故手术后，黏膜下动脉再度出血[7]；(3)在胃切除手术中，吻合处的缝线下针处过于稀松，间距太大，使得组织水肿引起黏膜破裂从而导致出血现象的发生；(4)术后吻合处的缝线也可能会脱松，或者缝线处感染引起出血。
3.1.2?胃切除术后残留溃疡出血?当患者胃十二指肠内有两处或几处溃疡同时存在时，手术操作者往往可能重点对一处大的溃疡进行处理，有可能就忽略了另一处小的溃疡，如当十二指肠溃疡与胃部贲门溃疡同时发生时[8]，胃部贲门溃疡就不易被查觉出现术后大出血。
3.1.3?胃黏膜损伤出血?在术中结扎胃网左、右动脉的时侯，由于血管钳可能夹伤残胃黏膜，这种管钳使用不当或者操作粗暴也能引起的黏膜损伤也易造成术后出血。
3.1.4?肠腔内旷置溃疡出血?慢性十二指肠溃疡穿孔时，会使行十二指肠溃疡部与周围的炎症部位混淆不清，难以剥离[9]，为了避免对肝-十二指肠韧带有所损伤，故常行溃疡旷置手术，而旷置溃疡如果处理不当，手术的刺激也可能使在术后的较早期发生出血现象。
3.2?胃切除术后大出血外科治疗
24例胃切除手术后大出血的患者，3例是由于旷置溃疡出血引起的，故而对旷置的溃疡进行切除，其中2例切除顺利，1例如强行切除会伤及胰腺，故而采取在直视下，对溃疡的底部用贯彻的方式缝合止血。3例患者采用上述方法后，止血效果好。17例吻合口再度出血的患者，10例是由于在吻合口处，缝线太松引起术后出血，4例为针距局部较大，组织水肿后引起黏膜破裂而出血，均由电刀按原切口纵行进腹，找到出血的吻合处，清理积血和血块，并于活动处行“8”字方式缝合。2例缝线处感染引起出血，则进行腹后清理感染部位，再行缝合。1例是胃黏膜下小动脉止血不良，再度出血，则对该部位进行黏膜下彻底止血，都在一定时间内，及时止血，效果良好。2例残留溃疡出血的，手术重新处理好溃疡，起到了止血的效果。2例由于出血原因不明，故阻断胃内血流，仅由胃短动脉供血，起到了良好的止血作用。
笔者强调在进行胃十二指肠出血的手术时，应该小心谨慎，避免出现由于手术操作对患者造成的并发症现象，在处理胃十二指肠出血，胃大部切除术后出现大出血的患者，要找准原因，针对不同的出血类型进行及时处理，避免病情的延误，影响治疗，以降低死亡率。
[参考文献]
[1] 屈新才，郑启昌，余建明，等.超选择性动脉血管造影及栓塞治疗胃切除术后大出血[J].中华外科杂志，2003，41(5)：379-381.
[2] 刘大军.胃大部切除术后围手术期出血临床观察[J].中外医疗，2010，29(13)：15-17.
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[4] 汪进国，吴佩，武健，等.胃切除术后并发上消化道大出血的诊治分析[J].皖南医学院学报，2011，30(4)：238-241.
[5] 邹小明.胃切除术后胃肠道出血的原因与对策[J].中华胃肠外科杂志，2003，6，(1)：12-13.
[6] 何丽娟，叶扬娥，朱蔓然，等.食道胃切除术后上消化道大出血的原因及内镜下治疗的体会[J].现代消化及介入治疗，2006，11(3)：169-170.
[7] 吕昕亮，朱景德，邵初晓，等.胃切除术后近期上消化道大出血再手术治疗临床分析(附14例报告)[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11(2)：125-126.
[8] 潘爱秀，周望京，叶津，等.胃切除患者近期上消化道大出血原因分析与观察[J].南方护理学报，2004，11(8)：31-32.
[9] 冯家宁，张辉寰，曾伟，等.消化道大出血行胃大部分切除术后再出血原因分析[J].临床误诊误治，2005，18(1)：17-19.
(收稿日期：2012-02-27), http://www.100md.com(冯宝华 王茂生 何飞)