高原肺水肿发病机制及治疗(1)
[摘要] 目的 探讨高原肺水肿的发病机制及治疗。 方法 选取笔者所在医院2007年10月～2011年10月明确诊断为HAPE患者37例，根据其病史、症状、体征及相关辅助检查，结合肺通气/血流比生理，探讨可能的发病机制；并从该病的病因出发，探讨其临床用药的合理性。 结果 所有患者病史清楚；症状以呼吸困难为主，气促明显，活动受限；双肺有不同程度的湿性啰音；胸片显示双肺野弥漫性或云絮状渗出样改变；血气分析为低氧及低碳酸血症，符合肺通气/血流比失调所致系列病理生理改变。治疗在常规吸氧的基础上给予抗生素、氨茶碱及酚妥拉明，35例使用激素，32例使用利尿剂，13例使用西地兰，11例给予硝苯地平，治疗3～13 d，均症状明显改善或痊愈出院。 结论 HAPE发病机制主要与肺通气/血流比失调致低氧性肺动脉高压形成有关，进而诱发机体系列生理功能紊乱。纠正低氧血症为治疗关键，适当加强对症及基础疾病处理，利于机体脏器功能尽快恢复。
[关键词] 高原肺水肿；肺动脉高压；发病机制；治疗
[中图分类号] R594.3?[文献标识码] B?[文章编号] 2095-0616(2012)18-255-02
高原肺水肿(high altitude pulmonary edema，HAPE)是指患者进入高海拔地区过快，机体对大气压及氧分压下降适应不全，诱发代偿失调所引起的高海拔地区的特发性疾病，是最常见且致命性的高原病。通常在快速进入高原地区2～4 d发病，也有不足24 h发病者，随海拔增高，发病机率增大[1]。常居高原者短期到海拔较低的地区再回原地后也会发病。常先出现头痛、乏力、呼吸困难，逐渐出现咳嗽，发绀、心动过速，端坐呼吸，咳白色或粉红色泡沫样痰。疲乏、寒冷及呼吸道感染为常见诱因。起病急，进展快，病情凶险，抢救不及时往往致患者死亡，因此，应及早诊断和治疗[2]。
1?资料与方法
1.1?一般资料
回顾分析笔者所在医院2007年10月～2011年10月收治的HAPE患者37例，其中男34例，女3例；年龄14～68岁，平均(38.2±11.2)岁。发病时间8 h～5 d；其中海拔3 000 m以下发病3例，均为西宁市居民，年龄分别为14岁、16岁和39岁，无基础病史，短期到低海拔地区后返回时24 h内发病；其余患者均在海拔3 000 m以上发病。
1.2?入选标准
(1)由低海拨地区快速进入高海拔地区或高海拔地区快速进入更高海拔地区；(2)均以呼吸困难为主要症状，伴有不同程度的头痛，胸闷，咳嗽及活动受限；(3)肺部有不同程度的湿性啰音和/或喘鸣音；(4)胸片提示弥漫性、片状或云絮状模糊阴影，中下肺野为甚；(5)排除其他心肺疾病。
1.3?临床症状、体征及辅助检查
入院时均有呼吸困难及不同程度的咳嗽。其中，头痛31例，胸闷29例，端坐呼吸24例，发热16例，咳粉红色泡沫样痰9例。均可于肺部闻及湿性啰音，中下肺野及右侧为甚，11例伴喘鸣音。行胸片均提示肺水肿样改变。治疗前动脉血气显示低氧及低碳酸血症，血常规白细胞总数及中心粒细胞比例不同程度升高。
1.4?治疗方法
1.4.1?常规治疗方法?所有患者在入院后均予常规吸氧，静点酚妥拉明、氨茶碱；并根据患者年龄、基础疾病及病情的轻重选用不同的抗生素。
1.4.2?差异疗法 35例静脉给予地塞米松，33例初始剂量为10 mg，2例初始剂量为20 mg，均于症状好转后短期内减量至撤药；32例使用利尿剂，其中26例患者静脉使用呋噻米，每日剂量20～60 mg，6例予乙酰唑胺，每次250 mg，每日2次，疗程3～10 d；13例使用西地兰，初始剂量均为0.4 mg，5例总剂量为1.8 mg，3例总剂量为1.6 mg，2例总剂量为1.4 mg，总剂量为1.2 mg及1.0 mg各1例。11例口服硝苯地平缓释片10 mg，每日2次，直至患者出院。
2?结果
所有患者病史清楚，症状典型，体征明显，胸片有不同程度的渗出样改变，均符合高原肺水肿诊断标准；血气分析提示低氧血症、呼吸性碱中毒，血常规有感染或应激的存在。虽用药基本原则相同，但存在一定的差异，部分药物使用的合理性值得商榷。住院时间3～13 d，均症状明显改善或痊愈出院。
3?讨论
HAPE有典型的病史、临床症状及体征，辅以胸片检查可明确诊断。从本研究中37例患者临床病史分析，均诊断明确。由于对本病发病机制迄今尚未完全明确，故治疗方案也未完全统一。从该病的病因分析，高原地区氧气稀薄，人体进入过快易诱发通气/血流比例失调。通常人体有一定的代偿贮备功能以协调通气/血流比来维持机体的正常生理机能，但在环境变化过大或特异性体质及合并肺本身代偿功能低下者，易造成通气/血流比失调。一般通气/血流比为0.84，但因重力作用，肺各部分通气/血流比不一样，代偿范围也不同。人直立时，肺尖部通气/血流比最大，为3.3，肺底部通气/血流比最小，为0.63，故一般肺尖部对缺氧代偿强而对缺血代偿差，肺底部对缺血代偿强而对缺氧代偿差。
低张性缺氧时，对缺氧代偿差的肺泡区血管平滑肌首先收缩，使血流流向氧气相对较充足的肺泡区以维系正常的生理功能，避免功能性动-静脉短路。但实际上，肺泡其他区域此时也存在有效肺通气不足，即均处于代偿或失代偿状态。当原本能代偿的区域出现血流量增加后，通气/血流比例将进一步减小，超过其代偿极限时即出现该区域肺血管平滑肌收缩。如此连续进行，当肺血管收缩到一定数量即影响到肺血流循环，造成低氧性肺动脉高压(hypoxic pulmonary hypertension，HPH)，致肺血管渗出性增加，诱导炎症反应，使血管内皮和肺泡上皮屏障发生结构性破坏。缺氧时肺泡Ⅱ型上皮细胞凋亡加速，肺水转运功能障碍，其结果造成呼吸膜厚度增加，内环境紊乱及肺泡表面活性物质降低，使氧气弥散功能减慢，加重气体交换困难，不利于机体正常细胞功能的维系[3]；肺萎缩，降低有效换气面积，恶化通气功能。, http://www.100md.com(丁绍祥)
[关键词] 高原肺水肿；肺动脉高压；发病机制；治疗
[中图分类号] R594.3?[文献标识码] B?[文章编号] 2095-0616(2012)18-255-02
高原肺水肿(high altitude pulmonary edema，HAPE)是指患者进入高海拔地区过快，机体对大气压及氧分压下降适应不全，诱发代偿失调所引起的高海拔地区的特发性疾病，是最常见且致命性的高原病。通常在快速进入高原地区2～4 d发病，也有不足24 h发病者，随海拔增高，发病机率增大[1]。常居高原者短期到海拔较低的地区再回原地后也会发病。常先出现头痛、乏力、呼吸困难，逐渐出现咳嗽，发绀、心动过速，端坐呼吸，咳白色或粉红色泡沫样痰。疲乏、寒冷及呼吸道感染为常见诱因。起病急，进展快，病情凶险，抢救不及时往往致患者死亡，因此，应及早诊断和治疗[2]。
1?资料与方法
1.1?一般资料
回顾分析笔者所在医院2007年10月～2011年10月收治的HAPE患者37例，其中男34例，女3例；年龄14～68岁，平均(38.2±11.2)岁。发病时间8 h～5 d；其中海拔3 000 m以下发病3例，均为西宁市居民，年龄分别为14岁、16岁和39岁，无基础病史，短期到低海拔地区后返回时24 h内发病；其余患者均在海拔3 000 m以上发病。
1.2?入选标准
(1)由低海拨地区快速进入高海拔地区或高海拔地区快速进入更高海拔地区；(2)均以呼吸困难为主要症状，伴有不同程度的头痛，胸闷，咳嗽及活动受限；(3)肺部有不同程度的湿性啰音和/或喘鸣音；(4)胸片提示弥漫性、片状或云絮状模糊阴影，中下肺野为甚；(5)排除其他心肺疾病。
1.3?临床症状、体征及辅助检查
入院时均有呼吸困难及不同程度的咳嗽。其中，头痛31例，胸闷29例，端坐呼吸24例，发热16例，咳粉红色泡沫样痰9例。均可于肺部闻及湿性啰音，中下肺野及右侧为甚，11例伴喘鸣音。行胸片均提示肺水肿样改变。治疗前动脉血气显示低氧及低碳酸血症，血常规白细胞总数及中心粒细胞比例不同程度升高。
1.4?治疗方法
1.4.1?常规治疗方法?所有患者在入院后均予常规吸氧，静点酚妥拉明、氨茶碱；并根据患者年龄、基础疾病及病情的轻重选用不同的抗生素。
1.4.2?差异疗法 35例静脉给予地塞米松，33例初始剂量为10 mg，2例初始剂量为20 mg，均于症状好转后短期内减量至撤药；32例使用利尿剂，其中26例患者静脉使用呋噻米，每日剂量20～60 mg，6例予乙酰唑胺，每次250 mg，每日2次，疗程3～10 d；13例使用西地兰，初始剂量均为0.4 mg，5例总剂量为1.8 mg，3例总剂量为1.6 mg，2例总剂量为1.4 mg，总剂量为1.2 mg及1.0 mg各1例。11例口服硝苯地平缓释片10 mg，每日2次，直至患者出院。
2?结果
所有患者病史清楚，症状典型，体征明显，胸片有不同程度的渗出样改变，均符合高原肺水肿诊断标准；血气分析提示低氧血症、呼吸性碱中毒，血常规有感染或应激的存在。虽用药基本原则相同，但存在一定的差异，部分药物使用的合理性值得商榷。住院时间3～13 d，均症状明显改善或痊愈出院。
3?讨论
HAPE有典型的病史、临床症状及体征，辅以胸片检查可明确诊断。从本研究中37例患者临床病史分析，均诊断明确。由于对本病发病机制迄今尚未完全明确，故治疗方案也未完全统一。从该病的病因分析，高原地区氧气稀薄，人体进入过快易诱发通气/血流比例失调。通常人体有一定的代偿贮备功能以协调通气/血流比来维持机体的正常生理机能，但在环境变化过大或特异性体质及合并肺本身代偿功能低下者，易造成通气/血流比失调。一般通气/血流比为0.84，但因重力作用，肺各部分通气/血流比不一样，代偿范围也不同。人直立时，肺尖部通气/血流比最大，为3.3，肺底部通气/血流比最小，为0.63，故一般肺尖部对缺氧代偿强而对缺血代偿差，肺底部对缺血代偿强而对缺氧代偿差。
低张性缺氧时，对缺氧代偿差的肺泡区血管平滑肌首先收缩，使血流流向氧气相对较充足的肺泡区以维系正常的生理功能，避免功能性动-静脉短路。但实际上，肺泡其他区域此时也存在有效肺通气不足，即均处于代偿或失代偿状态。当原本能代偿的区域出现血流量增加后，通气/血流比例将进一步减小，超过其代偿极限时即出现该区域肺血管平滑肌收缩。如此连续进行，当肺血管收缩到一定数量即影响到肺血流循环，造成低氧性肺动脉高压(hypoxic pulmonary hypertension，HPH)，致肺血管渗出性增加，诱导炎症反应，使血管内皮和肺泡上皮屏障发生结构性破坏。缺氧时肺泡Ⅱ型上皮细胞凋亡加速，肺水转运功能障碍，其结果造成呼吸膜厚度增加，内环境紊乱及肺泡表面活性物质降低，使氧气弥散功能减慢，加重气体交换困难，不利于机体正常细胞功能的维系[3]；肺萎缩，降低有效换气面积，恶化通气功能。, http://www.100md.com(丁绍祥)