门急诊药房处方调配差错的原因及对策(1)
[摘要] 目的 分析处方调配差错的原因并制定防治措施。 方法 对笔者所在医院门急诊药房2009～2011年处方调配差错的类型及原因进行分析。 结果 3年内共发生差错49例，其中因药名相似发错11例、药品位置相近差错12例、剂型差错7例、规格差错5例、用法书写差错2例、外包装相似差错2例、错发患者6例、数量差错4例。 结论 药学工作人员应严格执行处方调配规程，有高度的责任心和专业素质，避免发药差错。
[关键词] 门急诊药房；处方调配差错；对策
[中图分类号] R95?[文献标识码] C?[文章编号] 2095-0616(2012)21-149-02
Causes and countermeasures of prescription deployment error in outpatient and emergency pharmacy
WU?Bing
Department of Pharmacy，Shushan Branch of First People's Hospital of Hefei City，Hefei 230031，China
[Abstract] Objective To analyze the reasons of prescription deployment errors and develop preventive measures. Methods To analyze the types and reasons of prescription deployment errors in emergency pharmacy of my courtyard from 2009 to 2011. Results There were 49 cases of errors in 3 years，of which 11 cases sent to the wrong name of the drug similar medicines，12 cases had position similar errors，7 cases had dosage forms errors，5 cases had specification errors，2 cases had usage writing error，2 cases of packaging similar error，6 cases had wrong incidence，4 cases had the number of errors. Conclusion The pharmacy staff should strictly enforce the prescription deployment procedures，a strong sense of responsibility and professionalism to avoid dispensing errors.
[Key words] Outpatient and emergency pharmacies；Prescription deployment errors；Countermeasures
门急诊药房的工作是整个医院医疗服务的重要环节，它的服务质量不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质，而且直接影响到医院的医疗质量、经济效益和社会声誉等。门急诊药房窗口直接为患者服务，服务的质量直接关系到患者的用药安全，减少处方调配差错的发生是提高医疗服务质量，防止医疗纠纷的重要因素[1]。现将医院门急诊药房近3年的处方调配差错进行分类，分析原因并提出相应对策。
1?数据来源
对2009年1月～2011年12月笔者所在医院门急诊药房《处方调配差错登记本》进行分类统计。
2?结果
2.1?处方调配差错统计
2009年1月～2011年12月医院门急诊药房总共调配处方325 122张，处方调配差错49例次，占总处方数的0.015%。其中2009年22例，2010年15例，2011年12例。由于医院2009年底才全面利用医疗信息管理系统来辅助工作，大大地提高了工作效率，所以后两年的处方调配差错明显降低。
2.2?处方调配差错类型
对49例次处方调配差错按8类统计：药品名称相似发错11例、药品位置相近差错12例、剂型差错7例、规格差错5例、用法用量书写差错2例、外包装相似差错2例、错发患者2例、数量差错8例。造成这些差错的原因分析如下。
2.2.1?“药品名称相似”差错?共发生11例(2009年2例，2010年4例，2011年5例)，占总数22.45%，呈明显上升趋势，主要是由于2010和2011年医院规模扩大，药品品种大量增加，工作量骤增造成。如头孢丙烯分散片与头孢丙烯胶囊、头孢呋辛酯胶囊与头孢呋辛酯片、转化糖与转化糖电解质、小牛血去蛋白注射液与小牛血清去蛋白注射液等。
2.2.2?“药品位置相近”差错?共发生12例(2009年3例，2010年6例，2011年3例)，占总数24.49%。如将“乳酸左氧氟沙星滴眼液”错发成了“阿昔洛韦滴眼液”，因两药同为眼科外用制剂，故摆放较为接近。
2.2.3?“剂型差错”?总共发生7例(2010年5例，2011年2例) 占总数14.29%。如将“硝酸咪康唑栓”错发成了“硝酸咪康唑乳膏”。
2.2.4?“规格差错”?总共发生5例(2009年2例，2010年2例，2011年1例)，占总数10.20%。例如将“注射用氨曲南0.5 g”当成“注射用氨曲南1.0 g”发给患者；将“注射用头孢甲肟0.5 g”误发成了“注射用头孢甲肟1.0 g”等。
2.2.5?“用法用量书写错误”?仅在2010年发生了2例，占总数4.08%。主要是由于有的医生处方书写比较潦草，用法用量书写不规范，而药师遇到此类处方仅凭猜测或习惯发药。现在再遇此类情况时，立即联系医生核实用法用量，已能基本上杜绝此类差错发生。, http://www.100md.com(吴冰)
[关键词] 门急诊药房；处方调配差错；对策
[中图分类号] R95?[文献标识码] C?[文章编号] 2095-0616(2012)21-149-02
Causes and countermeasures of prescription deployment error in outpatient and emergency pharmacy
WU?Bing
Department of Pharmacy，Shushan Branch of First People's Hospital of Hefei City，Hefei 230031，China
[Abstract] Objective To analyze the reasons of prescription deployment errors and develop preventive measures. Methods To analyze the types and reasons of prescription deployment errors in emergency pharmacy of my courtyard from 2009 to 2011. Results There were 49 cases of errors in 3 years，of which 11 cases sent to the wrong name of the drug similar medicines，12 cases had position similar errors，7 cases had dosage forms errors，5 cases had specification errors，2 cases had usage writing error，2 cases of packaging similar error，6 cases had wrong incidence，4 cases had the number of errors. Conclusion The pharmacy staff should strictly enforce the prescription deployment procedures，a strong sense of responsibility and professionalism to avoid dispensing errors.
[Key words] Outpatient and emergency pharmacies；Prescription deployment errors；Countermeasures
门急诊药房的工作是整个医院医疗服务的重要环节，它的服务质量不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质，而且直接影响到医院的医疗质量、经济效益和社会声誉等。门急诊药房窗口直接为患者服务，服务的质量直接关系到患者的用药安全，减少处方调配差错的发生是提高医疗服务质量，防止医疗纠纷的重要因素[1]。现将医院门急诊药房近3年的处方调配差错进行分类，分析原因并提出相应对策。
1?数据来源
对2009年1月～2011年12月笔者所在医院门急诊药房《处方调配差错登记本》进行分类统计。
2?结果
2.1?处方调配差错统计
2009年1月～2011年12月医院门急诊药房总共调配处方325 122张，处方调配差错49例次，占总处方数的0.015%。其中2009年22例，2010年15例，2011年12例。由于医院2009年底才全面利用医疗信息管理系统来辅助工作，大大地提高了工作效率，所以后两年的处方调配差错明显降低。
2.2?处方调配差错类型
对49例次处方调配差错按8类统计：药品名称相似发错11例、药品位置相近差错12例、剂型差错7例、规格差错5例、用法用量书写差错2例、外包装相似差错2例、错发患者2例、数量差错8例。造成这些差错的原因分析如下。
2.2.1?“药品名称相似”差错?共发生11例(2009年2例，2010年4例，2011年5例)，占总数22.45%，呈明显上升趋势，主要是由于2010和2011年医院规模扩大，药品品种大量增加，工作量骤增造成。如头孢丙烯分散片与头孢丙烯胶囊、头孢呋辛酯胶囊与头孢呋辛酯片、转化糖与转化糖电解质、小牛血去蛋白注射液与小牛血清去蛋白注射液等。
2.2.2?“药品位置相近”差错?共发生12例(2009年3例，2010年6例，2011年3例)，占总数24.49%。如将“乳酸左氧氟沙星滴眼液”错发成了“阿昔洛韦滴眼液”，因两药同为眼科外用制剂，故摆放较为接近。
2.2.3?“剂型差错”?总共发生7例(2010年5例，2011年2例) 占总数14.29%。如将“硝酸咪康唑栓”错发成了“硝酸咪康唑乳膏”。
2.2.4?“规格差错”?总共发生5例(2009年2例，2010年2例，2011年1例)，占总数10.20%。例如将“注射用氨曲南0.5 g”当成“注射用氨曲南1.0 g”发给患者；将“注射用头孢甲肟0.5 g”误发成了“注射用头孢甲肟1.0 g”等。
2.2.5?“用法用量书写错误”?仅在2010年发生了2例，占总数4.08%。主要是由于有的医生处方书写比较潦草，用法用量书写不规范，而药师遇到此类处方仅凭猜测或习惯发药。现在再遇此类情况时，立即联系医生核实用法用量，已能基本上杜绝此类差错发生。, http://www.100md.com(吴冰)