结核性脑膜炎78例临床分析
[摘要] 目的 分析结核性脑膜炎患者的临床特征，探讨影响结核性脑膜炎预后的主要因素。方法 回顾分析78例结核性脑膜炎患者临床资料。 结果 患者平均住院天数为(76±22)d，54例(69.2%)痊愈，9例(11.5%)遗留不同程度肢体后遗症，视听觉障碍3例(3.8%)，癫痫4例(5.1%)，死亡8例(10.3%)。 结论 影响结核性脑膜炎疗效的因素很多，早期诊断和治疗尤其重要，早期使用抗结核药物治疗及开始治疗的方案是影响预后的关键因素。
[关键词] 结核性脑膜炎；结核；治疗；预后
[中图分类号] R529.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)06-195-02
结核性脑膜炎(简称结脑)是结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔隙，引起软脑膜，蛛网膜进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病，结脑是最严重的结核病[1]，临床症状严重，死亡率高，后遗症多，治疗较困难，疗效不甚理想，早期诊断和治疗是获得满意临床疗效的关键。本科2006年8月～2012年2月共收治结脑78例，临床报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例78例，其中男42例，女36例，年龄5～78岁，20岁以下青少年24例(30.8%)，其中10岁以下儿童16例(20.5%)，21岁～60岁27例(34.6%)，60岁以上老年人27例(34.6%)。
1.2 临床表现
表现为头痛者63例(80.8%)，呕吐58例(74.4%)，脑膜刺激征阳性46例(59.0%)，意识障碍35例(44.9%)，精神异常7例(9.0%)，眩晕5例(6.4%)，局灶性损害体征16例(20.5%)，合并肺结核26例(33.3%)，其中Ⅱ型18例(23.1%)，Ⅲ型8例(10.3%)，结核性胸膜炎11例(14.1%)，颈淋巴结结核6例(7.7%)，肾结核2例(2.6%)，肠结核1例(1.3%)；74例(94.9%)有低热，乏力等结核中毒症状。既往有结核病史，系复治病例者9例(11.5%)。
1.3 实验室检查
脑脊髓压力升高62例(79.5%)，外观多为无色，淡黄色脑脊液，葡萄糖含量1.2～4.5 mmol/L，其中42例患者波动于3.0 mmol/L以下，氯化物均不同程度降低，波动86～112 mmol/L之间，蛋白质均升高，其中高于1.5g者36例(46.2%)，白细胞计数165～1200×106/L，分类均以淋巴细胞为主，PPD试验(1∶2000)强阳性31例(39.7%)，血清TB-Ab阳性35例(44.9%)。
1.4 头颅影像学检查
全部病例均行头颅CT平扫，脑实质可见多个密度不等结节影，环状阴影6例(7.7%)，梗死9例(11.5%)，脑积水21例(26.9%)，结核球4例(5.1%)。
1.5 治疗方法
全部病例在排除其他病原菌所致的脑膜炎确诊为结核后，初治69例患者予HRZE方案，即异烟肼(H)，利福平(R)，吡嗪酰胺(Z)，乙胺丁醇(E)，复治9例据既往用药史予对氨基水杨酸异烟肼，利福布丁，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，丁胺卡那等药物抗结核，强化期6个月，总疗程12～18个月，全部病例早期均予鞘内注入异烟肼﹢地塞米松治疗，成人异烟肼0.1 g，地塞米松1～2 mg，视脑压情况放出数毫升脑脊液后缓慢鞘内注射，每周给药2～3次，病情好转后给药一次。最少注射12次，最多者注射26次。早期均使用激素，强的松30 mg/d并逐减至停用，总疗程12周左右，并配合脱水及对症支持等治疗。
2 结果
本组病例住院(76±22)d。54例痊愈(69.2%)，9例(11.5%)遗留不同程度肢体后遗症，视听觉障碍3例(3.8%)，癫痫4例(5.1%)，死亡8例(10.3%)。
3 讨论
结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型，结核性脑膜炎发病后过程比较缓慢，一般起病隐袭，其发病形式多样，可以表现为缓慢的进行性智力降低。单个脑神经麻痹，癫痫发作、肌张力增高、单瘫、偏瘫、四肢瘫等形式，也可突发性高热、头痛，脑脊液类似化脓性脑膜炎的形式发病[2]。老年人及儿童的临床表现一般不典型，本组病例中16例10岁以下儿童及27例60岁以上老年人，其中12例儿童(75%)及16例老年人(59.3%)无脑膜刺激征，在儿童和老年人结脑患者中，脑脊液变化亦可无典型改变。糖尿病患者血糖控制不良可造成脑脊液葡萄糖含量较低，离子紊乱对脑脊液中氯化物含量影响也大。动态多次脑脊液检查在结脑诊断中作用更大。
脑外结核病的发现对结核性胸膜炎的诊断帮助较大。本组病例中，合并肺结核26例，结核性胸膜炎11例，颈淋巴结结核7例，肾结核2例，肠结核1例，共计47例，占全组病例60.3%，PPD试验和血清TB-Ab的检测，对结脑的诊断有一定意义。TB-Ab对老年人的诊断意义更大，老年人的细胞免疫多下降，这时PPD试验多为阴性或一般阳性，但TB-Ab阳性率较高，结脑患者应常规行头颅CT扫描，文献报道84.4%～95.0%可发现异常。一般在CT扫描上可显示直接和间接两方面变化。直接变化主要有：结核球，基底池渗出物及脑实质粟粒性结核；间接变化主要有：脑积水、脑水肿及脑梗死[3]。本组病例中共计40例(51.3%)发现异常，提示头颅CT对结脑诊断的价值很大。
结脑的预后取决于抗结核药物治疗的早晚以及开始治疗的方法正确与否等因素。本组78例确诊后，均给予了正规的抗结核治疗，其中初治病例予HRZE方案。异烟肼的使用量要明显大于正常用量，一般成年人0.8～1.2 g/d，儿童20～30 mg/(kg·d)，其中1/3量口服，2/3量静脉点滴。复治病例应考虑继发耐药问题，应根据既往用药史调整抗结核治疗方案。只有做到了早期，正确的抗结核治疗，方能降低病死率，提高治愈率，本组死亡病例8例，及有明显后遗症状的16例患者，较痊愈的54例病例比较。在发病至入院时间上，有明显差异，前者24例患者自发病至入院时间平均26.8 d，后者54例痊愈患者平均7.6 d。
激素可以减少脑膜的渗出和脑水肿，促使脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生。同时应用激素和化疗药，对降低病死率，减少后遗症，消除中毒症状，恢复已受损的血脑屏障等方面有明显疗效。另外，激素可减轻继发的动脉内膜炎，脑软化和神经根炎，抑制炎性反应，减少结核性渗出物，使围绕脑底血管及其分支和神经周围的结核性渗出物明显减少，并使血管炎和神经根炎减轻，亦可减轻免疫反应，抑制结缔组织增生，减少粘连和瘢痕形成及其并发症[4-5]。由于激素消除结脑脑水肿的作用较缓慢而持久，适用于结脑急慢性伴有颅内压增高者[6]。
临床应用中证实在全身应用激素基础上，及早应用异烟肼+地塞米松鞘内注射，它对结脑的渗出物有促进吸收作用，可使纤维素迅速吸收，防止粘连。在结脑急性渗出期，特别当危重患者出现昏迷，颅内压增高和瘫痪时，尤宜及早开始应用，在常规抗结核治疗效果一般时，给予异烟肼鞘内注射，临床症状及脑脊液均明显好转，提示应重视异烟肼的脑脊液浓度[5]。
[参考文献]
[1] 姜振东.结核性脑膜炎的临床诊治[J].航空航天医学杂志，2011，22(6)：720-721.
[2] 常慧澜，李峰，关琦.结核性脑膜炎临床诊治分析[J].中国实用医药，2010，10(5)：113.
[3] 鹏卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药科技出社，2003：24.
[4] 曾正国.现代实用结核病学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：455.
[5] 易著文，焦玉清.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31(2)：87-90.
[6] 陈俊玲，结核性脑膜炎预后相关影响因素的研究，中国社区医师(医学专业)，2012，14(32)：82.
(收稿日期：2013-03-01), 百拇医药(于德禄)
[关键词] 结核性脑膜炎；结核；治疗；预后
[中图分类号] R529.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)06-195-02
结核性脑膜炎(简称结脑)是结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔隙，引起软脑膜，蛛网膜进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病，结脑是最严重的结核病[1]，临床症状严重，死亡率高，后遗症多，治疗较困难，疗效不甚理想，早期诊断和治疗是获得满意临床疗效的关键。本科2006年8月～2012年2月共收治结脑78例，临床报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例78例，其中男42例，女36例，年龄5～78岁，20岁以下青少年24例(30.8%)，其中10岁以下儿童16例(20.5%)，21岁～60岁27例(34.6%)，60岁以上老年人27例(34.6%)。
1.2 临床表现
表现为头痛者63例(80.8%)，呕吐58例(74.4%)，脑膜刺激征阳性46例(59.0%)，意识障碍35例(44.9%)，精神异常7例(9.0%)，眩晕5例(6.4%)，局灶性损害体征16例(20.5%)，合并肺结核26例(33.3%)，其中Ⅱ型18例(23.1%)，Ⅲ型8例(10.3%)，结核性胸膜炎11例(14.1%)，颈淋巴结结核6例(7.7%)，肾结核2例(2.6%)，肠结核1例(1.3%)；74例(94.9%)有低热，乏力等结核中毒症状。既往有结核病史，系复治病例者9例(11.5%)。
1.3 实验室检查
脑脊髓压力升高62例(79.5%)，外观多为无色，淡黄色脑脊液，葡萄糖含量1.2～4.5 mmol/L，其中42例患者波动于3.0 mmol/L以下，氯化物均不同程度降低，波动86～112 mmol/L之间，蛋白质均升高，其中高于1.5g者36例(46.2%)，白细胞计数165～1200×106/L，分类均以淋巴细胞为主，PPD试验(1∶2000)强阳性31例(39.7%)，血清TB-Ab阳性35例(44.9%)。
1.4 头颅影像学检查
全部病例均行头颅CT平扫，脑实质可见多个密度不等结节影，环状阴影6例(7.7%)，梗死9例(11.5%)，脑积水21例(26.9%)，结核球4例(5.1%)。
1.5 治疗方法
全部病例在排除其他病原菌所致的脑膜炎确诊为结核后，初治69例患者予HRZE方案，即异烟肼(H)，利福平(R)，吡嗪酰胺(Z)，乙胺丁醇(E)，复治9例据既往用药史予对氨基水杨酸异烟肼，利福布丁，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，丁胺卡那等药物抗结核，强化期6个月，总疗程12～18个月，全部病例早期均予鞘内注入异烟肼﹢地塞米松治疗，成人异烟肼0.1 g，地塞米松1～2 mg，视脑压情况放出数毫升脑脊液后缓慢鞘内注射，每周给药2～3次，病情好转后给药一次。最少注射12次，最多者注射26次。早期均使用激素，强的松30 mg/d并逐减至停用，总疗程12周左右，并配合脱水及对症支持等治疗。
2 结果
本组病例住院(76±22)d。54例痊愈(69.2%)，9例(11.5%)遗留不同程度肢体后遗症，视听觉障碍3例(3.8%)，癫痫4例(5.1%)，死亡8例(10.3%)。
3 讨论
结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型，结核性脑膜炎发病后过程比较缓慢，一般起病隐袭，其发病形式多样，可以表现为缓慢的进行性智力降低。单个脑神经麻痹，癫痫发作、肌张力增高、单瘫、偏瘫、四肢瘫等形式，也可突发性高热、头痛，脑脊液类似化脓性脑膜炎的形式发病[2]。老年人及儿童的临床表现一般不典型，本组病例中16例10岁以下儿童及27例60岁以上老年人，其中12例儿童(75%)及16例老年人(59.3%)无脑膜刺激征，在儿童和老年人结脑患者中，脑脊液变化亦可无典型改变。糖尿病患者血糖控制不良可造成脑脊液葡萄糖含量较低，离子紊乱对脑脊液中氯化物含量影响也大。动态多次脑脊液检查在结脑诊断中作用更大。
脑外结核病的发现对结核性胸膜炎的诊断帮助较大。本组病例中，合并肺结核26例，结核性胸膜炎11例，颈淋巴结结核7例，肾结核2例，肠结核1例，共计47例，占全组病例60.3%，PPD试验和血清TB-Ab的检测，对结脑的诊断有一定意义。TB-Ab对老年人的诊断意义更大，老年人的细胞免疫多下降，这时PPD试验多为阴性或一般阳性，但TB-Ab阳性率较高，结脑患者应常规行头颅CT扫描，文献报道84.4%～95.0%可发现异常。一般在CT扫描上可显示直接和间接两方面变化。直接变化主要有：结核球，基底池渗出物及脑实质粟粒性结核；间接变化主要有：脑积水、脑水肿及脑梗死[3]。本组病例中共计40例(51.3%)发现异常，提示头颅CT对结脑诊断的价值很大。
结脑的预后取决于抗结核药物治疗的早晚以及开始治疗的方法正确与否等因素。本组78例确诊后，均给予了正规的抗结核治疗，其中初治病例予HRZE方案。异烟肼的使用量要明显大于正常用量，一般成年人0.8～1.2 g/d，儿童20～30 mg/(kg·d)，其中1/3量口服，2/3量静脉点滴。复治病例应考虑继发耐药问题，应根据既往用药史调整抗结核治疗方案。只有做到了早期，正确的抗结核治疗，方能降低病死率，提高治愈率，本组死亡病例8例，及有明显后遗症状的16例患者，较痊愈的54例病例比较。在发病至入院时间上，有明显差异，前者24例患者自发病至入院时间平均26.8 d，后者54例痊愈患者平均7.6 d。
激素可以减少脑膜的渗出和脑水肿，促使脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生。同时应用激素和化疗药，对降低病死率，减少后遗症，消除中毒症状，恢复已受损的血脑屏障等方面有明显疗效。另外，激素可减轻继发的动脉内膜炎，脑软化和神经根炎，抑制炎性反应，减少结核性渗出物，使围绕脑底血管及其分支和神经周围的结核性渗出物明显减少，并使血管炎和神经根炎减轻，亦可减轻免疫反应，抑制结缔组织增生，减少粘连和瘢痕形成及其并发症[4-5]。由于激素消除结脑脑水肿的作用较缓慢而持久，适用于结脑急慢性伴有颅内压增高者[6]。
临床应用中证实在全身应用激素基础上，及早应用异烟肼+地塞米松鞘内注射，它对结脑的渗出物有促进吸收作用，可使纤维素迅速吸收，防止粘连。在结脑急性渗出期，特别当危重患者出现昏迷，颅内压增高和瘫痪时，尤宜及早开始应用，在常规抗结核治疗效果一般时，给予异烟肼鞘内注射，临床症状及脑脊液均明显好转，提示应重视异烟肼的脑脊液浓度[5]。
[参考文献]
[1] 姜振东.结核性脑膜炎的临床诊治[J].航空航天医学杂志，2011，22(6)：720-721.
[2] 常慧澜，李峰，关琦.结核性脑膜炎临床诊治分析[J].中国实用医药，2010，10(5)：113.
[3] 鹏卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].北京：中国医药科技出社，2003：24.
[4] 曾正国.现代实用结核病学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：455.
[5] 易著文，焦玉清.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31(2)：87-90.
[6] 陈俊玲，结核性脑膜炎预后相关影响因素的研究，中国社区医师(医学专业)，2012，14(32)：82.
(收稿日期：2013-03-01), 百拇医药(于德禄)