腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆总管下端嵌顿性结石28例(1)
[摘要] 目的 探讨腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石在治疗难取性胆道结石的安全性和疗效。 方法 回顾我院2009年1月～2013年10月应用腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石治疗28例胆总管下端嵌顿性结石的患者。钬激光功率为1.5J/10Hz，光导纤维直径为200μm。光导纤维通过胆道镜工作通道，在直视下接触结石，将结石击碎后注水冲出或通过套石篮取出。 结果 28例患者结石均完全清除，无一例胆漏。术中胆道出血1例，经肾上腺素盐水冲洗后出血停止。27例患者得到随访，随访率96.4%。随访2～24个月，未见结石复发及胆道狭窄。 结论 腹腔镜、胆道镜联合激光碎石术具有直观、准确、疗效确切的特点，是治疗胆总管下段嵌顿性结石的一种安全、有效的新手段。
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；钬激光；胆总管结石
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)23-198-02
既往胆总管结石主要以开腹手术为主，辅以胆道镜的治疗方式。随着微创技术的发展，很多胆总管结石都可经腹腔镜、胆道镜或联合十二指肠镜进行治疗，并取得满意疗效，但对胆总管下端嵌顿性结石，腹腔镜下通过胆道镜难以取出，手术花费时间较长，残余结石率较高。2009年1月～2013年10月，我院采用腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆总管下端嵌顿结石28例，取得良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例，男11例，女17例。年龄31～68岁，平均(42.0±6.8)岁。全组病例均表现为右上腹痛，伴或不伴有黄疸。实验室检查血清总胆红素、谷氨酸转氨酶(ALT)升高。术前通过腹部B超、CT或磁共振胆胰管造影(MRCP)检查，均提示胆总管结石合并胆囊结石。所有患者均无腹部手术史、肝内胆管结石、急性胰腺炎等腹腔镜下胆总管探查术相关禁忌证，术中发现胆总管下端结石嵌顿，经胆道镜套石篮不能取出，遂行钬激光碎石术。
1.2 手术方法
全身麻醉，患者平卧位。于脐下缘做一长约1cm切口，气腹针穿刺成功后，建立气腹，气腹压力12～14mm Hg。采用四孔法，穿刺孔部位同腹腔镜胆囊切除术。探查腹腔后解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，距胆总管0.5cm处向远端用钛夹闭合胆囊管。暴露胆总管，纵行切开前壁1～1.5cm。置入导尿管，50mL注射器冲洗胆总管，可将部分游离的小结石冲出胆总管切口。置入胆道镜后观察胆总管内结石，结石较大者可用套石篮套取。对于胆总管下端嵌顿性结石，常规方法不能取出时，就采用钬激光碎石。将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆管，光纤头超出胆道镜1.5cm左右。根据术中情况调整参数，较大的结石可以从结石边缘开始碎石，中小结石对准结石的中心碎石效果更好，碎石也更快，不可将光纤头置于结石裂缝。点射2～3次，原结石即碎裂成细小结石，随即由取石网篮取出或冲水冲出。结石取尽后，置T管引流。最后行胆囊切除，主操作孔取出胆囊，查无活动性出血，将T管引出体外，常规放置腹腔引流管一根，排净腹内CO2气体，缝合穿刺孔。
2 结果
28例患者经胆道镜下钬激光碎石结石全部取净，碎石过程中无胆管穿孔，有1例患者术中出现胆道出血，经肾上腺素盐水冲洗后出血停止。术后无胆漏等严重并发症。手术时间108～210min，平均(138±16)min。术后2～3d拔出腹腔引流管，平均住院天数为(11.5±1.2)d。术后2周行胆道造影，无结石残留、胆汁引流通畅者夹闭T管；术后4～6周再次行胆道造影无残余结石后拔除T管。27例患者得到随访，随访率96.4%。随访2～24个月，无腹痛、发热、黄疸等症状发生，经B超或MRCP复查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄发生。
3 讨论
腹腔镜下胆囊切除术目前已成为胆囊结石治疗中的金标准，随着腹腔镜技术的不断发展，目前腹腔镜在胆管结石治疗中的作用亦越来越受到重视。国内越来越多学者相继报道了腹腔镜下胆总管探查术的病例[1]，还有一些学者报道了腹腔镜下胆总管一期缝合的较多病例[2]。然而胆总管下端嵌顿结石在腹腔镜胆总管探查术中较难处理[3]。由于oddi括约肌的收缩，下端结石很难松动，结石周边及远端空间狭小，取石篮无法通过和张开。传统的开腹手术有使用金属探条和取石钳、胆总管胰腺段切开取石、十二指肠乳头切开取石，但上述操作在腹腔镜下无法完成。腹腔镜下胆总管探查术时发现胆总管下端结石嵌顿，往往需要中转开腹或改行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术[4](EST)取石。
钬激光是以脉冲方式发射的新型外科手术激光，已广泛应用于泌尿系统结石的碎石治疗中[5]。其瞬时功率可达10kW，足以粉碎各种成份结石，而其组织穿透深度<0.5mm，脉冲发射时间极短，远小于组织的热传导时间，使碎石过程中不发生脏器穿孔。经胆道镜钬激光治疗胆管结石时，激光通过软光纤传输，细而软的光纤维经胆道镜操作管道抵达结石，不接触胆管，在直视下碎石，将结石碎裂后用生理盐水冲洗或套石篮即可取出结石[6]。且无论结石大小，对于各种类型的结石均可高效能地粉碎。
腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术的适应证[7-8]：结石嵌顿；单发结石，直径>2cm或术后胆道残余结石直径>1cm，因结石大，网篮套住后不易从窦道取出；结石或用其他方法取出困难。本组病例均为胆总管下端结石嵌顿，在腹腔镜下通过胆道镜使用钬激光碎石均取得成功，术后只有1例胆道出血并发症，经保守治疗后治愈。钬激光碎石过程中胆道出血通常由患者凝血功能障碍或碎石时光纤未放置于结石中心而使胆管黏膜损伤所致，但钬激光胆道碎石仍可能发生胆道损伤、胆瘘等严重并发症，因此，操作时要注意：(1)全部操作需在直视下完成，碎石时光纤要与结石接触，而不能接触胆管壁。(2)结石碎片或胆道出血模糊视野时，应暂停操作，用灌洗液将视野冲洗干净后再继续碎石。(3)常规放置T管引流和腹腔引流管。钬激光有术中不易发现的胆道损伤可能，故不适宜行胆总管一期缝合。放置T管还有利于术后观察胆道情况和处理胆道残余结石[9-11]。而腹腔镜手术对腹腔干扰小，不易形成粘连，留置T管时间应延长，一般要4～6周。, http://www.100md.com(孙庆宇)
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；钬激光；胆总管结石
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)23-198-02
既往胆总管结石主要以开腹手术为主，辅以胆道镜的治疗方式。随着微创技术的发展，很多胆总管结石都可经腹腔镜、胆道镜或联合十二指肠镜进行治疗，并取得满意疗效，但对胆总管下端嵌顿性结石，腹腔镜下通过胆道镜难以取出，手术花费时间较长，残余结石率较高。2009年1月～2013年10月，我院采用腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆总管下端嵌顿结石28例，取得良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例，男11例，女17例。年龄31～68岁，平均(42.0±6.8)岁。全组病例均表现为右上腹痛，伴或不伴有黄疸。实验室检查血清总胆红素、谷氨酸转氨酶(ALT)升高。术前通过腹部B超、CT或磁共振胆胰管造影(MRCP)检查，均提示胆总管结石合并胆囊结石。所有患者均无腹部手术史、肝内胆管结石、急性胰腺炎等腹腔镜下胆总管探查术相关禁忌证，术中发现胆总管下端结石嵌顿，经胆道镜套石篮不能取出，遂行钬激光碎石术。
1.2 手术方法
全身麻醉，患者平卧位。于脐下缘做一长约1cm切口，气腹针穿刺成功后，建立气腹，气腹压力12～14mm Hg。采用四孔法，穿刺孔部位同腹腔镜胆囊切除术。探查腹腔后解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，距胆总管0.5cm处向远端用钛夹闭合胆囊管。暴露胆总管，纵行切开前壁1～1.5cm。置入导尿管，50mL注射器冲洗胆总管，可将部分游离的小结石冲出胆总管切口。置入胆道镜后观察胆总管内结石，结石较大者可用套石篮套取。对于胆总管下端嵌顿性结石，常规方法不能取出时，就采用钬激光碎石。将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆管，光纤头超出胆道镜1.5cm左右。根据术中情况调整参数，较大的结石可以从结石边缘开始碎石，中小结石对准结石的中心碎石效果更好，碎石也更快，不可将光纤头置于结石裂缝。点射2～3次，原结石即碎裂成细小结石，随即由取石网篮取出或冲水冲出。结石取尽后，置T管引流。最后行胆囊切除，主操作孔取出胆囊，查无活动性出血，将T管引出体外，常规放置腹腔引流管一根，排净腹内CO2气体，缝合穿刺孔。
2 结果
28例患者经胆道镜下钬激光碎石结石全部取净，碎石过程中无胆管穿孔，有1例患者术中出现胆道出血，经肾上腺素盐水冲洗后出血停止。术后无胆漏等严重并发症。手术时间108～210min，平均(138±16)min。术后2～3d拔出腹腔引流管，平均住院天数为(11.5±1.2)d。术后2周行胆道造影，无结石残留、胆汁引流通畅者夹闭T管；术后4～6周再次行胆道造影无残余结石后拔除T管。27例患者得到随访，随访率96.4%。随访2～24个月，无腹痛、发热、黄疸等症状发生，经B超或MRCP复查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄发生。
3 讨论
腹腔镜下胆囊切除术目前已成为胆囊结石治疗中的金标准，随着腹腔镜技术的不断发展，目前腹腔镜在胆管结石治疗中的作用亦越来越受到重视。国内越来越多学者相继报道了腹腔镜下胆总管探查术的病例[1]，还有一些学者报道了腹腔镜下胆总管一期缝合的较多病例[2]。然而胆总管下端嵌顿结石在腹腔镜胆总管探查术中较难处理[3]。由于oddi括约肌的收缩，下端结石很难松动，结石周边及远端空间狭小，取石篮无法通过和张开。传统的开腹手术有使用金属探条和取石钳、胆总管胰腺段切开取石、十二指肠乳头切开取石，但上述操作在腹腔镜下无法完成。腹腔镜下胆总管探查术时发现胆总管下端结石嵌顿，往往需要中转开腹或改行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术[4](EST)取石。
钬激光是以脉冲方式发射的新型外科手术激光，已广泛应用于泌尿系统结石的碎石治疗中[5]。其瞬时功率可达10kW，足以粉碎各种成份结石，而其组织穿透深度<0.5mm，脉冲发射时间极短，远小于组织的热传导时间，使碎石过程中不发生脏器穿孔。经胆道镜钬激光治疗胆管结石时，激光通过软光纤传输，细而软的光纤维经胆道镜操作管道抵达结石，不接触胆管，在直视下碎石，将结石碎裂后用生理盐水冲洗或套石篮即可取出结石[6]。且无论结石大小，对于各种类型的结石均可高效能地粉碎。
腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术的适应证[7-8]：结石嵌顿；单发结石，直径>2cm或术后胆道残余结石直径>1cm，因结石大，网篮套住后不易从窦道取出；结石或用其他方法取出困难。本组病例均为胆总管下端结石嵌顿，在腹腔镜下通过胆道镜使用钬激光碎石均取得成功，术后只有1例胆道出血并发症，经保守治疗后治愈。钬激光碎石过程中胆道出血通常由患者凝血功能障碍或碎石时光纤未放置于结石中心而使胆管黏膜损伤所致，但钬激光胆道碎石仍可能发生胆道损伤、胆瘘等严重并发症，因此，操作时要注意：(1)全部操作需在直视下完成，碎石时光纤要与结石接触，而不能接触胆管壁。(2)结石碎片或胆道出血模糊视野时，应暂停操作，用灌洗液将视野冲洗干净后再继续碎石。(3)常规放置T管引流和腹腔引流管。钬激光有术中不易发现的胆道损伤可能，故不适宜行胆总管一期缝合。放置T管还有利于术后观察胆道情况和处理胆道残余结石[9-11]。而腹腔镜手术对腹腔干扰小，不易形成粘连，留置T管时间应延长，一般要4～6周。, http://www.100md.com(孙庆宇)