总额预付下定点医院加强医保管理实践探索(1)
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[摘要]定点医院不仅是参保人员获取基本医疗服务和实现基本医疗消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还是具体与参保人员接触、沟通、落实医保政策的场所。定点医院成为基本医疗保险管理体系中极为重要的组成部分，总额预付下如何加强医保管理与政策落实是否到位，直接关系到控制医保费用的关键所在。
[关键词]定点医院；总额控制；医保管理
[中图分类号] R197.322 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2014)18-131-03
滨州医学院烟台附属医院是辖区内医保、农保定点医院，我院目前正处于从二级医院向三级综合医院跨越发展的特殊时期，人才、设备的大力引进，新技术、新项目的开展，带动了医院综合医疗服务水平及知名度大大提升。我院承担着医保、农保两大体系基本医疗保险，上级主管部门、政策、用药诊疗目录不统一，在面对严峻的市场竞争压力下，如何加强医保工作管理、用好医保基金成为医院医疗质量管理工作的重中之重 。
1 医院发展面临医保费用超额的压力
自2012年开始烟台市级统筹，对二级医院实行总额预付，测算标准为医院前3年医保患者平均统筹支付额，这种支付方式的实行，从宏观调控上看，虽然遏制了过度医疗行为，约束了医生的不良行为，节约了医保基金；但从另一角度来讲，却干扰了医保定点医院和医务人员对医改的亲和性和主动性。我院在超总额的经济压力下，直接影响了成长期医院的发展。政策规定，年终综合考核评分达95分以上者超额部分按80%(2013年改为60%)拨付，未拨付部分由医院承担。院方既要满足患者的医疗需求，又要将医疗费用控制在一个合理的范围内，同时还要弥补费用超额的漏洞，因此就产生了利益的冲突，医院也成为了矛盾中心聚集点[1]。
1.1 近两年我院职工、居民定额与报销数据统计
见表1～2 ......
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