3 讨论

    不良事件报告制度：依据国外医院患者处理用药差错、异常事件和事故报告制度的方法[11]，将我院护理的不良事件及患者安全报告并入纠纷、护理缺陷登记报告制度中，并做相应程度的补充和改善。在住院期间，患者的意外摔伤、走失、用药错误、窒息、烫伤或其他跟患者安全相关的事件或意外事件，均列为护理不良事件，都应进行网络申报。

    对不良事件构建相应信息系统及管理机构：设立质量控制科对不良事件进行及时的追踪和登记，同时联合护理部通告、处理此类不良事件。医院还应在院内网站设立不良事件的报告系统，该系统可以对不良事件进行网络申报，当不良事件发生后，质量控制科及护理部能以最快时间得到消息并联合护理风险委员会及时对事件做出相应的预防措施或补救方案。

    不良事件发生后，相关人员对影响因素、发生原因和管理等环节进行调查分析，制定相应改进措施，当事人可以通过内网填写《护理不良事件报告表》，详细介绍不良事件发生的地点、时间、过程、预防及采取措施等内容提交到网络上，打印3份，1份科室留档、1份交护理部、1份交质控科，三份均签名。负责人员会依据事件调查的紧张情况及严重程度，1～2天内必须将报表交到质量控制科。若情况非常紧急或非常严重，处理时就应先口头报给质量控制科或护理部。风险管理委员会每月要对科室报告中的不良事件进行分析 ......