公立医院改革，如何拿下战略制胜点？(1)
【新医改之战系列报道之二】
医改能不能成功，关键要看分级诊疗能否真正实现。改革不能单兵突进，单独把一家医院办好了，反而可能产生虹吸效应，把更多的患者“吸”走，应该以市、县为主开展综合改革，通过建立医疗联合体或者医疗集团，采取更多便民、利民、惠民的措施，主动为老百姓服务，特别是要搞好预防，实现基层初诊、分级诊疗、双向转诊，帮助患者少花钱、看好病。
——中共中央政治局委员、国务院副总理 刘延东
目前764家城市公立医院已启动改革，城市公立医院综合改革试点扩大到100个，其中61个城市已出台实施方案。全国74.9%(1463个)的县(市)启动公立医院改革，13个省已覆盖全部县(市)；78.3%(3297家)的县级公立医院启动改革，其中8个省已全部覆盖；下半年国家卫生计生委将会同相关部门全力推进各项重点改革任务，确保实现“两个全面推开”，即2015年10月底之前在全国全面推开县级公立医院综合改革，12月底之前在100个试点城市全面推开城市公立医院综合改革。
, 百拇医药
分级诊疗，如何有序？如何“强基层”？
江苏省医改办副主任、省卫生计生委巡视员黄祖瑚——
补齐短板 分工协作
江苏在工作当中抓住建立分级诊疗制度中一些关键的领域和环节开展工作。我们现在服务体系不够健全完善，甚至有一些短板，包括精神、康复、儿科、急救等。2011年以来，江苏先后制定出台了《医疗机构设置规划指导意见》等一系列相关配套文件，强化、优化医疗资源配置，把短板补齐、补长，为基层首诊、双向转诊创造条件。
分级诊疗制度建设是过程性的，我们必须看准方向，突出重点，试点先行，总结经验，再全面推开。按照这样的思路，我们选择部分地区积极探索建立分工协作机制的多种形式。目前已有医疗联合体、医疗集团纵向形式，还有区域协同、委托经营管理等多种形式。像镇江、徐州、常州、盐城及大丰、南通启东等都做了积极探索。2014年全省基层医疗卫生机构诊疗人次已占到总诊疗人次的54%，基层医师人均日诊疗量已达到14人次，全省86%的新农合住院患者在县域内诊疗，最高的地方已达到97%；大多数疾病包括部分大病都能够在县域内解决。
, 百拇医药
安徽省卫生计生委党组书记、主任于德志——
政府主导 三医联动
安徽作为国家综合医改试点省之一，2015年年初制定印发了综合改革试点方案，明确了政府主导、三医联动(编者注：医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，简称“医保、医院、医药”改革)、重点突破等改革指导思路。继2010年全面实施基层医改、2012年全面推开县级公立医院改革以来，安徽全面启动城市公立医院改革作为综合医改试点的首要任务。
自2015年4月1日起，安徽全省100所政府举办的城市公立医院(省属医院17所，市(区)属医院83所)“三个同步”全面启动改革，即同步取消药品加成销售政策、同步调整医疗服务价格、同步实施药品耗材联合带量采购，同时落实控制药品占比、耗材占比、提高人员支出占比、城市大医院门诊服务时间和数量等措施，促进城市公立医院转换机制、加强管理、改善服务。从今年4至6月改革4个月以来安徽全省100所城市公立医院运行数据监测分析的情况来看，城市公立医院总体运行平稳，初步取得了“四升四降”的效果。
, http://www.100md.com
“四升”：一是门诊患者就诊时间延长。患者看专家门诊和普通医师门诊时间分别为12.8分钟和14分钟，比改革前分别增加了6.2分钟和2.6分钟。二是服务效率提高。出院者平均住院日10.1天，同比下降0.5天。三是技术劳务收入占比有所提高。在医疗收入中，诊察费、手术费、护理费和治疗费收入占比同比分别提高1.9、1.0、0.5和1.5个百分点。四是患者就医获得感有所提升。患者就医时间增加，医生可以更加仔细地为患者诊察病情，提高了服务水平。其中有一项是“医生服务时间明显延长了”。我记得媒体曾报道过患者的就医体验，说是“排队挂号很难，就诊很愉快，拿药很便宜”；其中“很愉快”就是因为医生的服务时间延长，患者的就医体验得到了改善。我跟某一个大医院的专家聊，他跟我讲，改革前诊察费是20块钱，每半天看50个患者，不敢喝水，没有时间上厕所。改革后诊察费提高了，像他这个级别的提高到了50元。按照我们的规定，他一次出诊看25个人，最多可以加5个号，这样他的收入没减少，医院的收入也没减少，患者的体验却得到了改善，把真正需要在基层解决的问题留在基层，通过首诊来解决，合理地通过倒逼来推动分级诊疗制度的建立。实践证明，我们抑制了约20%的专家号，而这20%恰恰是慢性复诊患者和小病不需要来大医院的，所以效果还是比较明显的。
, 百拇医药
“四降”：一是大医院服务量增长幅度下降。门急诊、出院人次数量增幅同比分别下降了9.7%和9.6%。二是医生劳动负荷下降。专家医师每人每半日平均担负诊疗人次19人次，同比减少18人次。普通医师每人每半日平均担负诊疗人次17人次，同比减少4人次。三是医药费用增长幅度有所下降。门急诊、住院次均费用分别为240.9元和9791元，同比增幅分别下降1.4%和1.6%。四是药品费用下降。门急诊、住院次均药品费用分别为109.9元和3230.6元，同比分别下降5.9元和513.1元，环比分别下降14.5元和577.5元。
安徽省城市公立医院改革初步遏制了医疗费用过快增长的势头，提高了医院的运行效率，优化了医疗费用结构，改善了患者的就医体验和医务人员的工作负荷，初步实现了“患者费用不增加、医务人员收入不减少”的改革政策设计目标。
当然，这些数据仅是短期的，特别是收入结构趋于优化不能必然导致机制的良好运行问题。我们已经建立了重点药品监控目录预警管理制度，即将启动人事薪酬制度和扩大病种付费支付方式等改革，争取干一件、成一件、巩固一件。
提高的挂号费有一部分是医保报销的，即使报销的比例没那么高，但因为我们把药品加成降下来了，患者的总费用并没有增加。这次改革，我们通过一个系统的设计分析发现，患者到大医院看病，门诊次费用低于230块钱的就不值得来，只要高于230块钱的，患者来大医院可能比较值。这一轮改革之前我们做了非常详细的测算，也跟媒体做了沟通，请媒体帮我们做一些舆论引导。, 百拇医药(苏暄)
医改能不能成功，关键要看分级诊疗能否真正实现。改革不能单兵突进，单独把一家医院办好了，反而可能产生虹吸效应，把更多的患者“吸”走，应该以市、县为主开展综合改革，通过建立医疗联合体或者医疗集团，采取更多便民、利民、惠民的措施，主动为老百姓服务，特别是要搞好预防，实现基层初诊、分级诊疗、双向转诊，帮助患者少花钱、看好病。
——中共中央政治局委员、国务院副总理 刘延东
目前764家城市公立医院已启动改革，城市公立医院综合改革试点扩大到100个，其中61个城市已出台实施方案。全国74.9%(1463个)的县(市)启动公立医院改革，13个省已覆盖全部县(市)；78.3%(3297家)的县级公立医院启动改革，其中8个省已全部覆盖；下半年国家卫生计生委将会同相关部门全力推进各项重点改革任务，确保实现“两个全面推开”，即2015年10月底之前在全国全面推开县级公立医院综合改革，12月底之前在100个试点城市全面推开城市公立医院综合改革。
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分级诊疗，如何有序？如何“强基层”？
江苏省医改办副主任、省卫生计生委巡视员黄祖瑚——
补齐短板 分工协作
江苏在工作当中抓住建立分级诊疗制度中一些关键的领域和环节开展工作。我们现在服务体系不够健全完善，甚至有一些短板，包括精神、康复、儿科、急救等。2011年以来，江苏先后制定出台了《医疗机构设置规划指导意见》等一系列相关配套文件，强化、优化医疗资源配置，把短板补齐、补长，为基层首诊、双向转诊创造条件。
分级诊疗制度建设是过程性的，我们必须看准方向，突出重点，试点先行，总结经验，再全面推开。按照这样的思路，我们选择部分地区积极探索建立分工协作机制的多种形式。目前已有医疗联合体、医疗集团纵向形式，还有区域协同、委托经营管理等多种形式。像镇江、徐州、常州、盐城及大丰、南通启东等都做了积极探索。2014年全省基层医疗卫生机构诊疗人次已占到总诊疗人次的54%，基层医师人均日诊疗量已达到14人次，全省86%的新农合住院患者在县域内诊疗，最高的地方已达到97%；大多数疾病包括部分大病都能够在县域内解决。
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安徽省卫生计生委党组书记、主任于德志——
政府主导 三医联动
安徽作为国家综合医改试点省之一，2015年年初制定印发了综合改革试点方案，明确了政府主导、三医联动(编者注：医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，简称“医保、医院、医药”改革)、重点突破等改革指导思路。继2010年全面实施基层医改、2012年全面推开县级公立医院改革以来，安徽全面启动城市公立医院改革作为综合医改试点的首要任务。
自2015年4月1日起，安徽全省100所政府举办的城市公立医院(省属医院17所，市(区)属医院83所)“三个同步”全面启动改革，即同步取消药品加成销售政策、同步调整医疗服务价格、同步实施药品耗材联合带量采购，同时落实控制药品占比、耗材占比、提高人员支出占比、城市大医院门诊服务时间和数量等措施，促进城市公立医院转换机制、加强管理、改善服务。从今年4至6月改革4个月以来安徽全省100所城市公立医院运行数据监测分析的情况来看，城市公立医院总体运行平稳，初步取得了“四升四降”的效果。
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“四升”：一是门诊患者就诊时间延长。患者看专家门诊和普通医师门诊时间分别为12.8分钟和14分钟，比改革前分别增加了6.2分钟和2.6分钟。二是服务效率提高。出院者平均住院日10.1天，同比下降0.5天。三是技术劳务收入占比有所提高。在医疗收入中，诊察费、手术费、护理费和治疗费收入占比同比分别提高1.9、1.0、0.5和1.5个百分点。四是患者就医获得感有所提升。患者就医时间增加，医生可以更加仔细地为患者诊察病情，提高了服务水平。其中有一项是“医生服务时间明显延长了”。我记得媒体曾报道过患者的就医体验，说是“排队挂号很难，就诊很愉快，拿药很便宜”；其中“很愉快”就是因为医生的服务时间延长，患者的就医体验得到了改善。我跟某一个大医院的专家聊，他跟我讲，改革前诊察费是20块钱，每半天看50个患者，不敢喝水，没有时间上厕所。改革后诊察费提高了，像他这个级别的提高到了50元。按照我们的规定，他一次出诊看25个人，最多可以加5个号，这样他的收入没减少，医院的收入也没减少，患者的体验却得到了改善，把真正需要在基层解决的问题留在基层，通过首诊来解决，合理地通过倒逼来推动分级诊疗制度的建立。实践证明，我们抑制了约20%的专家号，而这20%恰恰是慢性复诊患者和小病不需要来大医院的，所以效果还是比较明显的。
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“四降”：一是大医院服务量增长幅度下降。门急诊、出院人次数量增幅同比分别下降了9.7%和9.6%。二是医生劳动负荷下降。专家医师每人每半日平均担负诊疗人次19人次，同比减少18人次。普通医师每人每半日平均担负诊疗人次17人次，同比减少4人次。三是医药费用增长幅度有所下降。门急诊、住院次均费用分别为240.9元和9791元，同比增幅分别下降1.4%和1.6%。四是药品费用下降。门急诊、住院次均药品费用分别为109.9元和3230.6元，同比分别下降5.9元和513.1元，环比分别下降14.5元和577.5元。
安徽省城市公立医院改革初步遏制了医疗费用过快增长的势头，提高了医院的运行效率，优化了医疗费用结构，改善了患者的就医体验和医务人员的工作负荷，初步实现了“患者费用不增加、医务人员收入不减少”的改革政策设计目标。
当然，这些数据仅是短期的，特别是收入结构趋于优化不能必然导致机制的良好运行问题。我们已经建立了重点药品监控目录预警管理制度，即将启动人事薪酬制度和扩大病种付费支付方式等改革，争取干一件、成一件、巩固一件。
提高的挂号费有一部分是医保报销的，即使报销的比例没那么高，但因为我们把药品加成降下来了，患者的总费用并没有增加。这次改革，我们通过一个系统的设计分析发现，患者到大医院看病，门诊次费用低于230块钱的就不值得来，只要高于230块钱的，患者来大医院可能比较值。这一轮改革之前我们做了非常详细的测算，也跟媒体做了沟通，请媒体帮我们做一些舆论引导。, 百拇医药(苏暄)