循证医学如何规范推进中医药临床科研？(2)
安慰剂效应在西药中是非常明显的，安慰剂效应的特征具有复杂的构成：包括医生的提示或期望、疾病的自然病程、患者的期望、就医的环境(氛围)以及医患关系等。比如西米替汀治疗溃疡病在不同对象和研究场所获得的疗效，在安慰剂效应中波动非常大，但这个药物本身的有效率很稳定，达到了70%左右。因此，在研究领域中如何探讨那些影响疗效的因素也是需要我们考虑的问题。
安慰剂效应存在明显的个体差异：从研究的角度不希望出现，但它是不可预测的，难以控制的。西方医学界有一个说法：医生就是行走着的安慰剂(Doctor isa"walking placebo")。
当然，随机对照试验也有其局限性，比如严格的纳入与排除标准限制其结果的推广应用，其研究对象不能代表全部患病群体；如果患者对治疗的选择有一定的倾向性，此时选择随机分配会违背伦理性原则；巨大的研究经费投入，研究周期较长；不一定适用于“复杂性”干预(个体化治疗)的评价，比如辨证论治的治疗措施，或是中西医结合的治疗原则；接受随机分配的对象与没有接受随机分配对象的治疗效应存在较大差异，说明研究环境和真实世界是有差异的；不适于评价干预措施的副作用。
, 百拇医药
争议之二：随机对照试验的前提和类型
20世纪30年代，西方医学界即强调随机对照试验的前提一一“不确定性”原则，适用于探讨特异效果(specific effect，efficacy)，即是说，医生对于提供的治疗措施并无把握，不知道试验组和对照组哪种治疗措施更好，只有在这种情况下开展随机对照试验才是符合医学伦理的原则。
针对这一问题，过去10年已经衍生出几种改良后的随机对照试验，常见类型有4种(BMJ2005，330：88)：一是实用性随机对照试验(pragmatic trial)，设定了宽松的纳入标准，尽量与临床实际相符，采取综合性的干预措施，结局评价指标简单、易测，更多是反映临床相关结局；二是分层随机分组，分层因素如中医/针灸师，辨证分型；三是单病例随机对照试验(n of l trial)；集团随机试验(cluster trial)，比如SARS治疗；四是以专业技能为基础的随机对照试验(expertise-based RCT)。
, 百拇医药
1996年，中国台湾地区的研究者报告了其开展的一个很好的辩证分型随机双盲安慰剂对照试验(Hsieh，Pediatr Allergy Immunol 1996，7：130～140)，中医师将入组的310例哮喘患者分成3种不同的证型：第一组肾气虚，第二组脾气虚，第三组肾脾虚；且有安慰剂的对照试验，每组患儿随机分配接受相应的中药或安慰剂治疗共6个月。结局测量采用症状记分、药物记分、呼出气流峰值、免疫功能改变(淋巴细胞亚群分布、体内外淋巴因子和炎症介质测定)；且结局由3组人群来进行测量，一组是患儿家长，一组是西医医师，一组是中医医师。
从过敏专科医生(西医)评价来看，1组安慰剂的疗效为50%，中药疗效为85%；2组安慰剂的疗效为40%，中药疗效为75%；3组安慰剂疗效为40%，中药疗效为70%。中医师的评价认为：1组安慰剂的疗效为50%，中药疗效为85%；2组安慰剂的疗效为50%，中药疗效为80%；3组安慰剂疗效为40%，中药疗效为75%。患儿父母的评价认为：1组安慰剂的疗效为55%，中药疗效为90%；2组安慰剂的疗效为50%，中药疗效为85%；3组安慰剂疗效为50%，中药疗效为80%。三组评价的一致性结果显示，中药有效且明显优于安慰剂对照。该试验也提示我们，应该把中医辨证纳入试验设计中，以体现中医的特点。
, 百拇医药
然而，以建立统计学因果关联为主导的研究模式存在一定的局限性。中医的起源具有悠久博大的文化背景和哲学观，患者文化价值观念对治疗选择的偏爱，中医具有“辨证论治”整体调理的干预手段，且中医的人文特征包含情志调理、生活方式干预、建立良好的医患关系。这些丰富的内涵单用一个随机对照试验，难以作出客观公正的评价。
“古代‘盲人摸象’的故事中，4个盲人从不同角度对大象作出了不同的评价，对于患者、医疗、对于健康的结局，应从社会学的角度做出深入的研究和探讨。我曾经出版了一本专著《循证中医药定性研究方法学》，全部借鉴社会学的研究方法来解释中医药相关的问题和现象。”刘建平教授表示。定性研究(qualitative research)在中医临床研究中的应用，可借鉴的研究方法包括：问卷调查、个体访谈、焦点组访谈、深度访谈和案例研究。适用于了解患者使用中医药治疗的体会、经验、态度、知识、期望/选择；医生、研究人员的观点和态度；干预措施实行的障碍。
西医临床防治研究的模式就是从实验室到病床(Bench to Bedside)的一个过程，步骤是：首先提出假说，开展基础研究寻求理论根据；其次是体外实验，细胞研究，开展整体的动物实验，进行安全性评价；再次才是开展人体研究。而人体研究先是观察性研究、小样本随机试验，然后是开展Ⅰ至Ⅳ期的临床研究。具体来说，观察性研究提出假说，为进行试验性研究提供依据；然后开展属于初步和探索性研究的小样本随机试验，为大样本研究提供证据；大样本随机试验则是结论性临床试验，帮助临床决策，提供可靠证据；而多个随机试验的系统评价则是最佳证据。
临床使用主要注重经验积累、历史性验证；进行观察性研究，包括个案、病例系列，对比研究，获得疗效及安全性初步证据。临床试验验证疗效和安全性的排序则是Ⅳ期>Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期。基础研究的过程是：鉴定有效成分，提出作用假设；开展动物实验，研究作用机制；发展和完善理论。
以上这些是经典的西医诊疗方案的研究模式，但中医遵照这一模式开展研究可能会存在很大的问题，因此中医应该采用倒序的研究模式，从临床实践开始，而不是从实验室研究开始。我们应该从几千年前《黄帝内经》积累至今的经验和历史教训出发，逐渐进行大样本的临床实践和观察，产生个案病例系列，然后进行一定的对比研究得到证据。, 百拇医药(费菲)
安慰剂效应存在明显的个体差异：从研究的角度不希望出现，但它是不可预测的，难以控制的。西方医学界有一个说法：医生就是行走着的安慰剂(Doctor isa"walking placebo")。
当然，随机对照试验也有其局限性，比如严格的纳入与排除标准限制其结果的推广应用，其研究对象不能代表全部患病群体；如果患者对治疗的选择有一定的倾向性，此时选择随机分配会违背伦理性原则；巨大的研究经费投入，研究周期较长；不一定适用于“复杂性”干预(个体化治疗)的评价，比如辨证论治的治疗措施，或是中西医结合的治疗原则；接受随机分配的对象与没有接受随机分配对象的治疗效应存在较大差异，说明研究环境和真实世界是有差异的；不适于评价干预措施的副作用。
, 百拇医药
争议之二：随机对照试验的前提和类型
20世纪30年代，西方医学界即强调随机对照试验的前提一一“不确定性”原则，适用于探讨特异效果(specific effect，efficacy)，即是说，医生对于提供的治疗措施并无把握，不知道试验组和对照组哪种治疗措施更好，只有在这种情况下开展随机对照试验才是符合医学伦理的原则。
针对这一问题，过去10年已经衍生出几种改良后的随机对照试验，常见类型有4种(BMJ2005，330：88)：一是实用性随机对照试验(pragmatic trial)，设定了宽松的纳入标准，尽量与临床实际相符，采取综合性的干预措施，结局评价指标简单、易测，更多是反映临床相关结局；二是分层随机分组，分层因素如中医/针灸师，辨证分型；三是单病例随机对照试验(n of l trial)；集团随机试验(cluster trial)，比如SARS治疗；四是以专业技能为基础的随机对照试验(expertise-based RCT)。
, 百拇医药
1996年，中国台湾地区的研究者报告了其开展的一个很好的辩证分型随机双盲安慰剂对照试验(Hsieh，Pediatr Allergy Immunol 1996，7：130～140)，中医师将入组的310例哮喘患者分成3种不同的证型：第一组肾气虚，第二组脾气虚，第三组肾脾虚；且有安慰剂的对照试验，每组患儿随机分配接受相应的中药或安慰剂治疗共6个月。结局测量采用症状记分、药物记分、呼出气流峰值、免疫功能改变(淋巴细胞亚群分布、体内外淋巴因子和炎症介质测定)；且结局由3组人群来进行测量，一组是患儿家长，一组是西医医师，一组是中医医师。
从过敏专科医生(西医)评价来看，1组安慰剂的疗效为50%，中药疗效为85%；2组安慰剂的疗效为40%，中药疗效为75%；3组安慰剂疗效为40%，中药疗效为70%。中医师的评价认为：1组安慰剂的疗效为50%，中药疗效为85%；2组安慰剂的疗效为50%，中药疗效为80%；3组安慰剂疗效为40%，中药疗效为75%。患儿父母的评价认为：1组安慰剂的疗效为55%，中药疗效为90%；2组安慰剂的疗效为50%，中药疗效为85%；3组安慰剂疗效为50%，中药疗效为80%。三组评价的一致性结果显示，中药有效且明显优于安慰剂对照。该试验也提示我们，应该把中医辨证纳入试验设计中，以体现中医的特点。
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然而，以建立统计学因果关联为主导的研究模式存在一定的局限性。中医的起源具有悠久博大的文化背景和哲学观，患者文化价值观念对治疗选择的偏爱，中医具有“辨证论治”整体调理的干预手段，且中医的人文特征包含情志调理、生活方式干预、建立良好的医患关系。这些丰富的内涵单用一个随机对照试验，难以作出客观公正的评价。
“古代‘盲人摸象’的故事中，4个盲人从不同角度对大象作出了不同的评价，对于患者、医疗、对于健康的结局，应从社会学的角度做出深入的研究和探讨。我曾经出版了一本专著《循证中医药定性研究方法学》，全部借鉴社会学的研究方法来解释中医药相关的问题和现象。”刘建平教授表示。定性研究(qualitative research)在中医临床研究中的应用，可借鉴的研究方法包括：问卷调查、个体访谈、焦点组访谈、深度访谈和案例研究。适用于了解患者使用中医药治疗的体会、经验、态度、知识、期望/选择；医生、研究人员的观点和态度；干预措施实行的障碍。
西医临床防治研究的模式就是从实验室到病床(Bench to Bedside)的一个过程，步骤是：首先提出假说，开展基础研究寻求理论根据；其次是体外实验，细胞研究，开展整体的动物实验，进行安全性评价；再次才是开展人体研究。而人体研究先是观察性研究、小样本随机试验，然后是开展Ⅰ至Ⅳ期的临床研究。具体来说，观察性研究提出假说，为进行试验性研究提供依据；然后开展属于初步和探索性研究的小样本随机试验，为大样本研究提供证据；大样本随机试验则是结论性临床试验，帮助临床决策，提供可靠证据；而多个随机试验的系统评价则是最佳证据。
临床使用主要注重经验积累、历史性验证；进行观察性研究，包括个案、病例系列，对比研究，获得疗效及安全性初步证据。临床试验验证疗效和安全性的排序则是Ⅳ期>Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期。基础研究的过程是：鉴定有效成分，提出作用假设；开展动物实验，研究作用机制；发展和完善理论。
以上这些是经典的西医诊疗方案的研究模式，但中医遵照这一模式开展研究可能会存在很大的问题，因此中医应该采用倒序的研究模式，从临床实践开始，而不是从实验室研究开始。我们应该从几千年前《黄帝内经》积累至今的经验和历史教训出发，逐渐进行大样本的临床实践和观察，产生个案病例系列，然后进行一定的对比研究得到证据。, 百拇医药(费菲)