高血压患者如何“中国式降脂”？(2)
一项前瞻性的基于人群的观察研究，纳入了686例男性高血压患者(基线185.3/114.6mm Hg，经治疗15年后血压水平为145/89mm Hg)和6810名血压正常人群(基线145.5/93.4mm Hg)；随访22 ～ 23年，比较两个人群的死亡率和心血管疾病发病率。主要终点是全因死亡率和特异性死亡率。需治疗的高血压定义为SBP>175mm Hg或DBP>115mm Hg，最初目标血压定义为<160/95mm Hg，其后DBP目标血压修订为<90mm Hg。结果显示，高血压患者仅控制血压仍然有较高的心血管事件风险。单纯降压治疗虽然能够降低心血管事件，但不能完全降低心血管事件，还具有残余的风险。
单纯降压治疗的获益存在“天花板效应”：患者一旦处于心血管事件(CV)高危水平，治疗期间残余风险更多是取决于基线时的风险而不是血压达到的水平。即很多患者即使血压水平达标，仍存在心血管事件风险。一项研究比较了正常血压人群组(n=6810)与降压治疗后高血压患者组(n=686)死亡原因发现，后者冠心病死亡率20.1%(P=0.001)，卒中死亡率4.4%(P=0.002)，其他心血管疾病死亡率3.1%(P=0.001)均高于前者。(Zanchetti A. J Hypertens，2009，27：1509-1520) 研究显示单纯的降压治疗后，高血压患者的心血管死亡风险仍然很高，提示单纯降压治疗来控制心血管风险(冠心病、脑卒中和其他心血管疾病)是不够的，因此我们应该积极进行综合性治疗来加以预防，调脂治疗是其中重要的环节。
, 百拇医药
共识内容二：高血压患者降胆固醇治疗的研究证据
1994年公布的4S研究(北欧辛伐他汀生存研究)奠定了他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的基石地位。其后一系列高血压人群的干预研究也证实，在控制血压的基础上降低胆固醇，可进一步显著降低心血管病事件的风险。
高血压患者降胆固醇治疗一级预防的研究证据非常多，包括了ALLHAT-LLA研究等5项大样本的多中心研究。这些研究都是以高血压患者为主体，通过降低胆固醇来观察心血管事件。
2002年ALLHAT-LLA研究纳入了10355例高危高血压患者，开放性普伐他汀20 ～ 40mg/d治疗后，基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.8mmol/L降至治疗后2.7mmol/L，研究终点为总死亡率HR(风险比)=0.99，95%CI，0.89 ～ 1.11，P=0.88。
, 百拇医药 在2002年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心脏保护研究(HPS)中，纳入20536名伴有冠心病死亡高危因素(既往冠心病史、非冠脉阻塞性闭塞、糖尿病、正在治疗的高血压)，总胆固醇≥3.5mmol/L的患者，41%(8457例)的入组患者合并高血压，随机化分为辛伐他汀(40mg/d)组(n=10269)和安慰剂组(n=10 267)，平均随访5年。主要终点是全因死亡率、冠心病死亡和所有其他病因死亡、致死或非致死性血管事件。合并高血压的患者均接受了降压治疗。辛伐他汀40mg/d治疗后，LCL-C基线水平3.4mmol/L降至治疗后2.3mmol/L，研究终点：总死亡率HR(风险比)=0.87，95%CI，0.75 ～ 0.91，P=0.0003；主要血管事件HR(风险比)=0.76，95%CI，0.72 ～ 0.81，P=0.0001。
研究结果显示，辛伐他汀显著降低高危人群心脑血管事件风险。其中非致死性心梗降低38%，P<0.0001；卒中降低25%，P<0.0001；主要血管事件降低24%，P<0.0001；主要冠脉事件降低27%，P<0.0001；血运重建降低24%，P<0.0001。
, http://www.100md.com
多中心、随机、对照的ASCOT-LLA研究(2003年)入组了10 305例高血压患者合并至少3个心血管疾病危险因素，随机接受阿托伐他汀10mg/d(n=5168)治疗后，安慰剂治疗(n=5137)，平均随访3.3年，主要终点是非致死性心梗和致死性冠心病。阿托伐他汀10mg/d治疗后，LCL-C基线水平3.4mmol/L降至治疗后2.32mmol/L，非致死性心梗HR=0.64，95%CI，0.50～ 0.83，P=0.0005。研究结果显示，在降压基础上阿托伐他汀降胆固醇治疗，可进一步改善高血压患者的临床预后。相较于安慰剂组，试验组主要复合终点下降了36%(P=0.0005)；致死性和非致死性卒中下降27%(P=0.0236)；总冠脉事件下降29%(P=0.0005)。
前瞻性、随机、开放标签、盲终点的MEGA研究(2009年)入组了7238例日本血脂异常患者，随机接受饮食控制、饮食控制+普伐他汀治疗，平均随访5.3年，主要终点是冠心病的首发情况。饮食控制+普伐他汀治疗组事件发生率较单纯饮食控制组的变化，冠心病降低29%(P=0.12)；脑梗死降低46%(P=0.044)；冠心病+脑梗死下降35%(P=0.019)；心血管事件下降33%(P=0.012)。研究结果提示，在降压基础上，他汀降胆固醇治疗可进一步降低冠心病、卒中和心血管事件的发生率。MEGA研究高血压亚组对其中3277例高胆固醇血症合并高血压患者进行事后分析，给予普伐他汀10 ～ 20mg/d治疗后，LCL-C基线水平4.0mmol/L降至治疗后3.2mmol/L，研究终点：冠心病+脑梗死HR=0.65，95%CI，0.46 ～ 0.93，P=0.02。
, 百拇医药
JUPITER研究(2008年)纳入17 802例LDL<3.4mg/dL，LDL-C<130mg/dL，TG<500mg/d且C反应蛋白(CRP)≥2.0mg/dL受试者，其中合并高血压的患者占57%，随机给予瑞舒伐他汀20mg/d或安慰剂治疗后，中位随访1.9年，LCL-C基线水平2.8mmol/L降至治疗后1.4mmol/L，主要研究终点是心血管事件复合终点，包括非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定型心绞痛入院治疗、动脉血运重建、心源性死亡。17802例CRP ≥2.0mg/L、LDL-C<130mg/dl且TG<5020mg/dL的受試者，其中57%合并高血压，随机予以瑞舒伐他汀20mg/d或安慰剂治疗，中位随访1.9年。研究结果显示，试验组的心血管病事件HR=0.56，95%CI，0.46～0.69，P<0.0001。JUPITER研究高血压亚组分析结论：在合并高血压的亚组中，与没有高血压的亚组相比，通过降脂治疗可以得到更好获益。无论是否合并高血压，他汀治疗均可降低一级预防患者心血管事件风险。以上这些一级预防研究都为高血压临床患者所伴有的极其紊乱的血脂状况提供了一种治疗的可能性。, 百拇医药(苏暄)
单纯降压治疗的获益存在“天花板效应”：患者一旦处于心血管事件(CV)高危水平，治疗期间残余风险更多是取决于基线时的风险而不是血压达到的水平。即很多患者即使血压水平达标，仍存在心血管事件风险。一项研究比较了正常血压人群组(n=6810)与降压治疗后高血压患者组(n=686)死亡原因发现，后者冠心病死亡率20.1%(P=0.001)，卒中死亡率4.4%(P=0.002)，其他心血管疾病死亡率3.1%(P=0.001)均高于前者。(Zanchetti A. J Hypertens，2009，27：1509-1520) 研究显示单纯的降压治疗后，高血压患者的心血管死亡风险仍然很高，提示单纯降压治疗来控制心血管风险(冠心病、脑卒中和其他心血管疾病)是不够的，因此我们应该积极进行综合性治疗来加以预防，调脂治疗是其中重要的环节。
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共识内容二：高血压患者降胆固醇治疗的研究证据
1994年公布的4S研究(北欧辛伐他汀生存研究)奠定了他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的基石地位。其后一系列高血压人群的干预研究也证实，在控制血压的基础上降低胆固醇，可进一步显著降低心血管病事件的风险。
高血压患者降胆固醇治疗一级预防的研究证据非常多，包括了ALLHAT-LLA研究等5项大样本的多中心研究。这些研究都是以高血压患者为主体，通过降低胆固醇来观察心血管事件。
2002年ALLHAT-LLA研究纳入了10355例高危高血压患者，开放性普伐他汀20 ～ 40mg/d治疗后，基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.8mmol/L降至治疗后2.7mmol/L，研究终点为总死亡率HR(风险比)=0.99，95%CI，0.89 ～ 1.11，P=0.88。
, 百拇医药 在2002年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心脏保护研究(HPS)中，纳入20536名伴有冠心病死亡高危因素(既往冠心病史、非冠脉阻塞性闭塞、糖尿病、正在治疗的高血压)，总胆固醇≥3.5mmol/L的患者，41%(8457例)的入组患者合并高血压，随机化分为辛伐他汀(40mg/d)组(n=10269)和安慰剂组(n=10 267)，平均随访5年。主要终点是全因死亡率、冠心病死亡和所有其他病因死亡、致死或非致死性血管事件。合并高血压的患者均接受了降压治疗。辛伐他汀40mg/d治疗后，LCL-C基线水平3.4mmol/L降至治疗后2.3mmol/L，研究终点：总死亡率HR(风险比)=0.87，95%CI，0.75 ～ 0.91，P=0.0003；主要血管事件HR(风险比)=0.76，95%CI，0.72 ～ 0.81，P=0.0001。
研究结果显示，辛伐他汀显著降低高危人群心脑血管事件风险。其中非致死性心梗降低38%，P<0.0001；卒中降低25%，P<0.0001；主要血管事件降低24%，P<0.0001；主要冠脉事件降低27%，P<0.0001；血运重建降低24%，P<0.0001。
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多中心、随机、对照的ASCOT-LLA研究(2003年)入组了10 305例高血压患者合并至少3个心血管疾病危险因素，随机接受阿托伐他汀10mg/d(n=5168)治疗后，安慰剂治疗(n=5137)，平均随访3.3年，主要终点是非致死性心梗和致死性冠心病。阿托伐他汀10mg/d治疗后，LCL-C基线水平3.4mmol/L降至治疗后2.32mmol/L，非致死性心梗HR=0.64，95%CI，0.50～ 0.83，P=0.0005。研究结果显示，在降压基础上阿托伐他汀降胆固醇治疗，可进一步改善高血压患者的临床预后。相较于安慰剂组，试验组主要复合终点下降了36%(P=0.0005)；致死性和非致死性卒中下降27%(P=0.0236)；总冠脉事件下降29%(P=0.0005)。
前瞻性、随机、开放标签、盲终点的MEGA研究(2009年)入组了7238例日本血脂异常患者，随机接受饮食控制、饮食控制+普伐他汀治疗，平均随访5.3年，主要终点是冠心病的首发情况。饮食控制+普伐他汀治疗组事件发生率较单纯饮食控制组的变化，冠心病降低29%(P=0.12)；脑梗死降低46%(P=0.044)；冠心病+脑梗死下降35%(P=0.019)；心血管事件下降33%(P=0.012)。研究结果提示，在降压基础上，他汀降胆固醇治疗可进一步降低冠心病、卒中和心血管事件的发生率。MEGA研究高血压亚组对其中3277例高胆固醇血症合并高血压患者进行事后分析，给予普伐他汀10 ～ 20mg/d治疗后，LCL-C基线水平4.0mmol/L降至治疗后3.2mmol/L，研究终点：冠心病+脑梗死HR=0.65，95%CI，0.46 ～ 0.93，P=0.02。
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JUPITER研究(2008年)纳入17 802例LDL<3.4mg/dL，LDL-C<130mg/dL，TG<500mg/d且C反应蛋白(CRP)≥2.0mg/dL受试者，其中合并高血压的患者占57%，随机给予瑞舒伐他汀20mg/d或安慰剂治疗后，中位随访1.9年，LCL-C基线水平2.8mmol/L降至治疗后1.4mmol/L，主要研究终点是心血管事件复合终点，包括非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定型心绞痛入院治疗、动脉血运重建、心源性死亡。17802例CRP ≥2.0mg/L、LDL-C<130mg/dl且TG<5020mg/dL的受試者，其中57%合并高血压，随机予以瑞舒伐他汀20mg/d或安慰剂治疗，中位随访1.9年。研究结果显示，试验组的心血管病事件HR=0.56，95%CI，0.46～0.69，P<0.0001。JUPITER研究高血压亚组分析结论：在合并高血压的亚组中，与没有高血压的亚组相比，通过降脂治疗可以得到更好获益。无论是否合并高血压，他汀治疗均可降低一级预防患者心血管事件风险。以上这些一级预防研究都为高血压临床患者所伴有的极其紊乱的血脂状况提供了一种治疗的可能性。, 百拇医药(苏暄)