倪家骧：等离子消融术新适应证(1)
疼痛是一门年轻而古老的学科，从附属于麻醉和外科，到成为与内科、外科、妇产科等并列的一级学科，期间走过了一段艰难的岁月。
1989年，中国疼痛学会(CASP)在北京成立。1992年，中华医学会疼痛学分会成立。随后各地相继成立疼痛治疗和研究机构。其中，以北京发展最快，目前70%～80%的基层医院、二级以上医院均设置了疼痛科室，疼痛专科医生的队伍日益壮大。2007年7月16日，前卫生部签发了当年第227号文件，在医疗机构诊疗科目名录中增加“疼痛科”作为一级诊疗科目，疼痛科的地位终获确立。然而时至今日，疼痛学科走过了28个年头，成为一级学科亦有10年，大多数人对疼痛科仍知之甚少，甚至包括部分医生，对疼痛科的诊疗范围尚不十分清楚。从总体上看，我国疼痛学科的发展与临床需求仍不相匹配，主要表现为临床技术水平与患者需求之间存在鸿沟。
而论及疼痛学科多年来致力于填补这道鸿沟，更好地满足患者需求，不能不提到一个名字——中国疼痛康复产业技术创新战略联盟理事长、首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心主任倪家骧教授。
, 百拇医药
1992年，倪家骧教授从日本学成归来后，毅然决然地放弃了麻醉科主任的位置，投身于疼痛领域，成为开疆扩土的领军者。他是国内唯一的疼痛医学博士生导师和博士后导师，培养了近百名疼痛医学硕士、博士和数千名进修医生。他带领中国的疼痛学科迈上了世界的舞台，担任了世界疼痛医师协会主席(2010～2012)，并成功举办了2011年北京国际疼痛论坛。开创和推广先进的疼痛微创介入治疗技术，他是当仁不让的急先锋。在疼痛医学前沿领域，特别是盘源性疼痛、神经病理性疼痛和椎间孔镜技术方面有着很深的造诣。
今天，从他所在的临床基地和研究所，仍不断传递出最新最前沿的探索性资讯。日前，倪家骧教授以积累4年的临床一线资料为基础，阐述了等离子射频消融术治疗疼痛的原理和在神经痛治疗领域探索性应用。为什么会探索这一新的适应证？倪家骧教授介绍，“这是我在参加北京市医疗事故鉴定时得到的启发，当时有两个医院的医生应用低温等离子消融术治疗时不慎损伤了患者的神经，导致其下肢无力的纠纷。神经痛的治疗能应用射频热凝术毁损神经，低温等离子射频消融技术是否也可行？于是我询问患者下肢除了出现无力，有无麻木感？患者答无任何麻木感。过去参加医疗事故鉴定时，如出现射频热凝消融术误伤神经时，患者反映下肢无力伴有麻木感，有的患者甚至还产生了蚂蚁爬行、频繁的针刺感伴麻木等异样感。”
, 百拇医药
2012年起，倪家骧教授遂开始探索低温等离子射频消融术这一技术在神经痛领域的应用。低温等离子消融成形术(CD)是近年来快速普及的升级技术，作用部位为靶点、纤维环或髓核。工作温度为40～70℃。作用机制为通过汽化，皱缩降低间盘内压力，解除突出对神经根的压迫从而减轻疼痛。应用范围是颈、腰椎间盘突出，腰椎间盘内源性疼痛。我们认为，低温等离子射频消融问盘和神经的工作原理一致。低温等离子射频消融术不依赖热效应，而是通过100～500kHz射频电场+特殊的双极刀头，在高频的振荡下，在刀头局部生成低温等离子体层(由较大动能并自由运动的离子组成)，有动能的离子体层能打断分子键，切割或消融神经组织，使其分解汽化并从穿刺通道中排出体外，阻断疼痛信号传导，同时还有低温皱缩凝固功能，在阻滞疼痛信号传导的同时不产生麻木感。其原理是在凝固过程中阻断传导温觉、疼痛的细纤维，对触觉的粗纤维影响小，因而麻木感少。
低温等离子射频消融术的原理
在神经病理性疼痛形成过程中有一些传导通路，当外周传入神经末梢的感受器受到伤害性刺激后，产生疼痛电信号，沿着外周神经轴索传人脊髓并上传到大脑，患者会有疼痛感。倪家骧教授介绍，我们目前能开展的神经毁损治疗主要有三个部位，一是在外周神经的神经根、神经干层面，把神经切断以中止外周疼痛信号的传递，二是对在椎间孔内部的背根神经节进行毁损，三是我们原来对脊髓损伤后截瘫的患者，进行脊髓内部特别是脊髓后角射频热凝毁损。我们首先在外周神经和背根神经节——“开关”处进行毁损，然后在脊髓背角——“配电盘”处进行毁损，让疼痛信号不上传到大脑。
, 百拇医药
目前开展较多的等离子射频椎间盘消融主要应用于椎间盘源性疼痛，而神经毁损性消融应用主要针对各种疑难神经痛。倪家骧教授总结，低温等离子神经毁损性消融术治疗神经痛的主要应用如下：第一、胸神经毁损治疗(带状疱疹神经痛，胸部癌痛)，在胸椎问孔部位进行消融，也有少数患者在肋骨下沿的肋间神经进行消融。第二，我们还应用低温等离子神经毁损性消融术完成了大量的神经后支毁损治疗。神经后支较为细小，消融迅速且无麻木感。颈神经后支毁损可治疗颈源性头痛，腰神经后支毁损可治疗手术后疼痛，腰交感神经毁损可治疗下肢凉或缺血性疼痛。
第三，低温等离子射频消融术应用于神经痛治疗中疗效较理想的是蝶腭神经痛。节后纤维自蝶腭神经节发出，进入上颌神经颧神经支，进入颧颞神经，最终加入眼神经的分支泪腺神经，支配泪腺分泌，节后纤维还经腭支和鼻支分布，腭、咽、鼻粘膜腺的分泌纤维到达蝶腭神经节，在节内形成突觸联系。节后纤维向后的分支会引起耳鸣、一过性耳聋等耳部症状。导致丛集性头痛的主要症状，如眼部、前额、上颌部位疼痛伴有侧球结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿等，有些患者疼痛发作时还伴有迷走神经兴奋，恶心呕吐、胸闷心慌。
, http://www.100md.com
病例：CT引导下蝶腭神经节射频消融术治疗蝶腭神经痛，在CT定位下，经侧方入路，向翼腭窝注射少量造影剂，前为上颌窦，内侧是鼻腔，如在透视下穿刺易进入鼻腔或上颌窦，如进入鼻腔退针易带出细菌引起翼腭窝感染，并易通过卵圆孔进入颅内，因此穿刺针进入鼻腔相当危险；在CT引导下可分次穿，第一次穿刺，测量深度和角度，第二、三次再把针到位，注射造影剂显示未进入鼻腔和上颌窦，证明未刺破，插入等离子刀头，插上电极进行消融，患者持续面罩吸氧和非气管插管静脉麻醉。
第四，低温等离子射频消融治疗残端神经痛和幻肢痛，效果也较好。既往认为残端神经痛是外周性的，而幻肢痛是中枢性的，而从射频热凝术和等离子射频消融的临床资料出发，我们认为这两种神经痛均是外周性的——进行消融后患者的残端痛和幻肢痛同时消失，而并不是分离的。如对上肢残端神经痛且伴有幻肢痛，我们在残端进行消融后，残端痛和幻肢痛都消失了。, 百拇医药(苏暄)
1989年，中国疼痛学会(CASP)在北京成立。1992年，中华医学会疼痛学分会成立。随后各地相继成立疼痛治疗和研究机构。其中，以北京发展最快，目前70%～80%的基层医院、二级以上医院均设置了疼痛科室，疼痛专科医生的队伍日益壮大。2007年7月16日，前卫生部签发了当年第227号文件，在医疗机构诊疗科目名录中增加“疼痛科”作为一级诊疗科目，疼痛科的地位终获确立。然而时至今日，疼痛学科走过了28个年头，成为一级学科亦有10年，大多数人对疼痛科仍知之甚少，甚至包括部分医生，对疼痛科的诊疗范围尚不十分清楚。从总体上看，我国疼痛学科的发展与临床需求仍不相匹配，主要表现为临床技术水平与患者需求之间存在鸿沟。
而论及疼痛学科多年来致力于填补这道鸿沟，更好地满足患者需求，不能不提到一个名字——中国疼痛康复产业技术创新战略联盟理事长、首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心主任倪家骧教授。
, 百拇医药
1992年，倪家骧教授从日本学成归来后，毅然决然地放弃了麻醉科主任的位置，投身于疼痛领域，成为开疆扩土的领军者。他是国内唯一的疼痛医学博士生导师和博士后导师，培养了近百名疼痛医学硕士、博士和数千名进修医生。他带领中国的疼痛学科迈上了世界的舞台，担任了世界疼痛医师协会主席(2010～2012)，并成功举办了2011年北京国际疼痛论坛。开创和推广先进的疼痛微创介入治疗技术，他是当仁不让的急先锋。在疼痛医学前沿领域，特别是盘源性疼痛、神经病理性疼痛和椎间孔镜技术方面有着很深的造诣。
今天，从他所在的临床基地和研究所，仍不断传递出最新最前沿的探索性资讯。日前，倪家骧教授以积累4年的临床一线资料为基础，阐述了等离子射频消融术治疗疼痛的原理和在神经痛治疗领域探索性应用。为什么会探索这一新的适应证？倪家骧教授介绍，“这是我在参加北京市医疗事故鉴定时得到的启发，当时有两个医院的医生应用低温等离子消融术治疗时不慎损伤了患者的神经，导致其下肢无力的纠纷。神经痛的治疗能应用射频热凝术毁损神经，低温等离子射频消融技术是否也可行？于是我询问患者下肢除了出现无力，有无麻木感？患者答无任何麻木感。过去参加医疗事故鉴定时，如出现射频热凝消融术误伤神经时，患者反映下肢无力伴有麻木感，有的患者甚至还产生了蚂蚁爬行、频繁的针刺感伴麻木等异样感。”
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2012年起，倪家骧教授遂开始探索低温等离子射频消融术这一技术在神经痛领域的应用。低温等离子消融成形术(CD)是近年来快速普及的升级技术，作用部位为靶点、纤维环或髓核。工作温度为40～70℃。作用机制为通过汽化，皱缩降低间盘内压力，解除突出对神经根的压迫从而减轻疼痛。应用范围是颈、腰椎间盘突出，腰椎间盘内源性疼痛。我们认为，低温等离子射频消融问盘和神经的工作原理一致。低温等离子射频消融术不依赖热效应，而是通过100～500kHz射频电场+特殊的双极刀头，在高频的振荡下，在刀头局部生成低温等离子体层(由较大动能并自由运动的离子组成)，有动能的离子体层能打断分子键，切割或消融神经组织，使其分解汽化并从穿刺通道中排出体外，阻断疼痛信号传导，同时还有低温皱缩凝固功能，在阻滞疼痛信号传导的同时不产生麻木感。其原理是在凝固过程中阻断传导温觉、疼痛的细纤维，对触觉的粗纤维影响小，因而麻木感少。
低温等离子射频消融术的原理
在神经病理性疼痛形成过程中有一些传导通路，当外周传入神经末梢的感受器受到伤害性刺激后，产生疼痛电信号，沿着外周神经轴索传人脊髓并上传到大脑，患者会有疼痛感。倪家骧教授介绍，我们目前能开展的神经毁损治疗主要有三个部位，一是在外周神经的神经根、神经干层面，把神经切断以中止外周疼痛信号的传递，二是对在椎间孔内部的背根神经节进行毁损，三是我们原来对脊髓损伤后截瘫的患者，进行脊髓内部特别是脊髓后角射频热凝毁损。我们首先在外周神经和背根神经节——“开关”处进行毁损，然后在脊髓背角——“配电盘”处进行毁损，让疼痛信号不上传到大脑。
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目前开展较多的等离子射频椎间盘消融主要应用于椎间盘源性疼痛，而神经毁损性消融应用主要针对各种疑难神经痛。倪家骧教授总结，低温等离子神经毁损性消融术治疗神经痛的主要应用如下：第一、胸神经毁损治疗(带状疱疹神经痛，胸部癌痛)，在胸椎问孔部位进行消融，也有少数患者在肋骨下沿的肋间神经进行消融。第二，我们还应用低温等离子神经毁损性消融术完成了大量的神经后支毁损治疗。神经后支较为细小，消融迅速且无麻木感。颈神经后支毁损可治疗颈源性头痛，腰神经后支毁损可治疗手术后疼痛，腰交感神经毁损可治疗下肢凉或缺血性疼痛。
第三，低温等离子射频消融术应用于神经痛治疗中疗效较理想的是蝶腭神经痛。节后纤维自蝶腭神经节发出，进入上颌神经颧神经支，进入颧颞神经，最终加入眼神经的分支泪腺神经，支配泪腺分泌，节后纤维还经腭支和鼻支分布，腭、咽、鼻粘膜腺的分泌纤维到达蝶腭神经节，在节内形成突觸联系。节后纤维向后的分支会引起耳鸣、一过性耳聋等耳部症状。导致丛集性头痛的主要症状，如眼部、前额、上颌部位疼痛伴有侧球结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿等，有些患者疼痛发作时还伴有迷走神经兴奋，恶心呕吐、胸闷心慌。
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病例：CT引导下蝶腭神经节射频消融术治疗蝶腭神经痛，在CT定位下，经侧方入路，向翼腭窝注射少量造影剂，前为上颌窦，内侧是鼻腔，如在透视下穿刺易进入鼻腔或上颌窦，如进入鼻腔退针易带出细菌引起翼腭窝感染，并易通过卵圆孔进入颅内，因此穿刺针进入鼻腔相当危险；在CT引导下可分次穿，第一次穿刺，测量深度和角度，第二、三次再把针到位，注射造影剂显示未进入鼻腔和上颌窦，证明未刺破，插入等离子刀头，插上电极进行消融，患者持续面罩吸氧和非气管插管静脉麻醉。
第四，低温等离子射频消融治疗残端神经痛和幻肢痛，效果也较好。既往认为残端神经痛是外周性的，而幻肢痛是中枢性的，而从射频热凝术和等离子射频消融的临床资料出发，我们认为这两种神经痛均是外周性的——进行消融后患者的残端痛和幻肢痛同时消失，而并不是分离的。如对上肢残端神经痛且伴有幻肢痛，我们在残端进行消融后，残端痛和幻肢痛都消失了。, 百拇医药(苏暄)