某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息质控情况的分析及对策(2)
3.1.2手术级别界定 手术级别正确也否不仅影响DGRS评价管理而且关系到手术分级管理,这是首页核心数据,手术分级主观性强,部分临床医生过于随意,不重视。手术级别缺陷主要一是手术级别普遍低填,手术级别低填最常见恶性肿瘤根治术、外科病人介入医师做的介入手术、各类镜下的手术。如子宫内膜癌的病人行“子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术”,恶性肿瘤根治术手术风险高,操作难度大手术级别应为计为四级。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入医师行“肝动脉栓塞术+化疗术+肝动脉造影术”,普外科医师填写手术级别为三,应计为四级。二是相同科室相同手术名称不同级别,如“腹腔镜下阑尾切除术”,二级手术有例,三级手术有例,这明显不对。3.1.3手术填写错误 择期手术常见错误是把急人院手术填写为择期手术。非手术填漏操作比手术科室较为常见,占78.52%,如胸腔穿刺术,双侧输卵管结扎术、器官活检术、气管切开术、胃肠镜、牵引术、骨折外固定(石膏,夹板)等等,其次是漏填在介入室做的介入手术,占了10.17%,如冠状动脉造影术、脑血管造影术、主动脉内球囊反博术(IABP)术、三腔二管植入术等。2012年新规范手术定义指手术及非手术操作名称(包括诊断及治疗性操作,如介入操作),即为广义的手术定义,现时广义的手术分类可定义为:对患者直接施行的诊断性及治疗性操作,包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断操作名称的分类 ......
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