[摘要]目的 调取某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息的填写情况进行质控，提高临床医师质量意识，规范医师填写行为，提高填报的质量。方法 调取某院2016年前3季度有手术操作的病历首页进行质控和分析。结果 质控病案首页手术操作相关信息24 740份，2619份医生填写存在缺陷，缺陷率为10.59%，缺陷条数有3435，缺陷每份强度为1.31，存在缺陷主要是手术切口愈合(41.08%)、手术级别(29.49%)、是否择期手术(13.48%)、漏填手术操作(9.61%)和手术选择有误(3.73%)。结论 临床医师在首页手术操作相关信息填写质量方面存在一些缺陷，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制，可促进填写质量。

    [关键词]病案首页；手术操作；质控；对策；手术分级

    [中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616(2017)04-60-05

    2012年全国实施统一病案首页和书写规范，明确要求规范填写手术操作相关信息，手术操作信息是评价医师和医疗机构手术质量指标体系的核心数据，也是DGRs管理和评价体系的核心数据 ......