钟勇：晶状体摘除术治疗青光眼，从争议走到规范(1)
据文献报道，2010～2020年，全世界原发性闭角型青光眼(PACG)达到1500万例，PACG将导致50%的青光眼患者失明。原发性闭角型青光眼(PACG)的传统治疗原则是早期药物治疗或行周边虹膜切术，若病情未得到控制，小梁切除手术往往成为首选，但常伴随术后的各种并发症，因此，各种旨在减少青光眼手术并发症的外引流手术方式层出不穷，但这些术式都受到不同手术适应症的限制及远期疗效的考量，而且有的手术费用昂贵。近年来，大量的临床研究证实了晶状体在PACG的发病机制中扮演着重要的角色，而白内障甚至透明晶状体摘除加人工晶状体植入手术则在提供持续性降低PACG的眼压方面，表现出显著的临床疗效来，而且被写入了欧洲和美国眼科学会(AAO)的青光眼指南书中，这种治疗PACG的方法也被越来越多的被眼科医生所接受并采纳。
2017年3月12日～18日，全球迎来了第十届世界青光眼周，本次青光眼周的主题是“像监测血压一样监测眼压，像保护生命一样保护视力”。青光眼已被世界卫生组织确定为首位致盲眼病，发病率和患者数量呈逐年上升。目前青光眼的发病率较高，达到2.3%～3%。全球青光眼患者约有7000万人，预计到2020年全球青光眼患者将达到8000万人，我国青光眼患者将达到2000多万人，其中不能治疗的青光眼患者占30%。
中国医学科学院北京协和医院眼科主任钟勇教授提出，国外的眼科同行们对于白内障摘除加人工晶状体植入术在降低青光眼患者的眼压方面，早在80年代就有比较系统的临床研究，而国内眼科同行在2000年后也有类似的临床观察，不过那时绝大多数医师对这种治疗方法的疗效有质疑，现在国内绝大多数的白内障和青光眼医师都逐渐认可了这种手术方法的降眼压疗效。
美国眼科学会(AAO)对原发性青光眼分为三类：第一类是疑似原发性开角型青光眼；第二类是原发性开角型青光眼(POAG)，其中包括正常眼压性青光眼(NTG)；第三类是原发性闭角型青光眼，其中又分为三种临床类型：疑似前房角关闭、前房角关闭和闭角型青光眼发作。这三个基于前房角解剖结构的分型，实际上是原发性原闭角型青光眼病情进展的三个阶段，每个阶段之间没有严格的分界，是一个渐进的过程，而晶状体的位置及其变化，在闭角型青光眼的病情发展中起着重要的作用，虽然闭角型青光眼的发生机制不仅仅是由于晶状体的位置所决定的。
钟勇教授也指出，根据欧洲青光眼指南，青光眼的治疗需要综合关注与视觉质量密切相关的生活质量，还要考虑病人可承受的治疗费用。青光眼治疗方法的选择必须要注意患者个体适应证的选择、病程的确定、患者病情进展的危险性、并发症评估等。同时还不能忽略了以下因素：为个体患者量身定做最有利的治疗方、社会经济环境因素、医疗设施、眼科医师和医疗专业人员的技术和现有的医疗资源等。
白内障和青光眼的术式选择
青光眼和白内障是世界卫生组织提出的位列前两位的致盲性疾病。2004年世界卫生组织即提出，青光眼为全球首位致盲因素，因青光眼而致盲者达1700万人，占盲人总数的47.8%；年龄相关性白内障紧随其后，达440万人，占盲人总数的12.3%。两种疾病相比较，在病理机制方面，白内障是屈光间质的异常，不影响视神经功能，而青光眼则可以导致视神经的受损，在病情演变方面，白内障导致的视功能障碍是可以通过手术方法逆转的，而青光眼患者的视功能一旦受到严重损害，则多是不可逆转的。青光眼作为视功能的隐匿杀手，常常被病人甚至医师所忽略，等到视功能明显受累时再就诊，往往已不可逆转。而现代白内障的手术技术已经非常成熟，如果能早期通过白内障手术摘除晶状体，从而使青光眼的眼压得到长久的降压效果，则会有事半功倍的治疗效果，而事实上，目前晶状体摘除术已经逐渐成为患有白内障的青光眼患者的首选降眼压治疗方法。
2012年7月，美国白内障和屈光手术协会(ASCRS)和欧洲白内障和屈光手术协会(ESCRS)的《白内障与屈光手术杂志》(J Cataract Refract Surg)刊登的一篇文献《青光眼手术合并或不合并白内障手术：革命还是进化》(Glaucoma surgery with and without cataract surgery：Revolution or evolution) 中提到，青光眼患者是否做同时做白内障摘除手术，以前看来是一项革命性的试验，早期的观点对此有争议，目前国外研究者已走过临床体验的路程，绝大多数白内障专家和青光眼专家都逐渐接受了晶状体摘除对治疗闭角型青光眼有效的观点，接着需要更有说服力的随机对照的临床研究来提供进一步规范化的证据。1986年Shields MB就提出了鞏膜灼滤术联合白内障囊外摘除术来达到更好的降眼压效果，那时的超声乳化白内障摘除术还没有像现在这么大范围的使用，如果采用单独摘除白内障手术也会选择合并有白内障手术指征的青光眼患者，并且在眼压被有效控制的情况下才可以进行。2013年Shields MB团队的研究结果进一步扩大了适应证，提出眼压控制在正常值上限浮动的青光眼患者，也可以进行单独的晶状体摘除术；眼压不能控制的青光眼可以采用小梁切除术联合晶状体摘除术。
2013年的一项研究是评价超声乳化晶状体摘除术联合准分子激光小梁切开术(ELT)的降眼压效果，术后1年的稳定降眼压效果证实，Phaco-ELT联合手术可以作为高眼压和闭角型青光眼的手术选择，由此可以达到长久的降压效果和减少眼药的使用。
2014年RH Brown观察了前房角狭窄和慢性闭角型青光眼患者接受白内障摘除术后的眼内压降低，评价白内障手术对窄房角和慢性闭角型青光眼(ACG)患者眼压的作用，并观察术后眼压的变化是否和术前眼压、眼轴和前房深度(ACD)相关。(Journal of Cataract & Refractive Surgery，2014，40(10)：1610～1614)。这项研究结果显示，白内障手术降低窄房角和慢性闭角型青光眼(ACG)患者的眼压，降低幅度与术前高眼压病程相关，而与前房深度(ACD)的相关性很弱。 (苏暄)
2017年3月12日～18日，全球迎来了第十届世界青光眼周，本次青光眼周的主题是“像监测血压一样监测眼压，像保护生命一样保护视力”。青光眼已被世界卫生组织确定为首位致盲眼病，发病率和患者数量呈逐年上升。目前青光眼的发病率较高，达到2.3%～3%。全球青光眼患者约有7000万人，预计到2020年全球青光眼患者将达到8000万人，我国青光眼患者将达到2000多万人，其中不能治疗的青光眼患者占30%。
中国医学科学院北京协和医院眼科主任钟勇教授提出，国外的眼科同行们对于白内障摘除加人工晶状体植入术在降低青光眼患者的眼压方面，早在80年代就有比较系统的临床研究，而国内眼科同行在2000年后也有类似的临床观察，不过那时绝大多数医师对这种治疗方法的疗效有质疑，现在国内绝大多数的白内障和青光眼医师都逐渐认可了这种手术方法的降眼压疗效。
美国眼科学会(AAO)对原发性青光眼分为三类：第一类是疑似原发性开角型青光眼；第二类是原发性开角型青光眼(POAG)，其中包括正常眼压性青光眼(NTG)；第三类是原发性闭角型青光眼，其中又分为三种临床类型：疑似前房角关闭、前房角关闭和闭角型青光眼发作。这三个基于前房角解剖结构的分型，实际上是原发性原闭角型青光眼病情进展的三个阶段，每个阶段之间没有严格的分界，是一个渐进的过程，而晶状体的位置及其变化，在闭角型青光眼的病情发展中起着重要的作用，虽然闭角型青光眼的发生机制不仅仅是由于晶状体的位置所决定的。
钟勇教授也指出，根据欧洲青光眼指南，青光眼的治疗需要综合关注与视觉质量密切相关的生活质量，还要考虑病人可承受的治疗费用。青光眼治疗方法的选择必须要注意患者个体适应证的选择、病程的确定、患者病情进展的危险性、并发症评估等。同时还不能忽略了以下因素：为个体患者量身定做最有利的治疗方、社会经济环境因素、医疗设施、眼科医师和医疗专业人员的技术和现有的医疗资源等。
白内障和青光眼的术式选择
青光眼和白内障是世界卫生组织提出的位列前两位的致盲性疾病。2004年世界卫生组织即提出，青光眼为全球首位致盲因素，因青光眼而致盲者达1700万人，占盲人总数的47.8%；年龄相关性白内障紧随其后，达440万人，占盲人总数的12.3%。两种疾病相比较，在病理机制方面，白内障是屈光间质的异常，不影响视神经功能，而青光眼则可以导致视神经的受损，在病情演变方面，白内障导致的视功能障碍是可以通过手术方法逆转的，而青光眼患者的视功能一旦受到严重损害，则多是不可逆转的。青光眼作为视功能的隐匿杀手，常常被病人甚至医师所忽略，等到视功能明显受累时再就诊，往往已不可逆转。而现代白内障的手术技术已经非常成熟，如果能早期通过白内障手术摘除晶状体，从而使青光眼的眼压得到长久的降压效果，则会有事半功倍的治疗效果，而事实上，目前晶状体摘除术已经逐渐成为患有白内障的青光眼患者的首选降眼压治疗方法。
2012年7月，美国白内障和屈光手术协会(ASCRS)和欧洲白内障和屈光手术协会(ESCRS)的《白内障与屈光手术杂志》(J Cataract Refract Surg)刊登的一篇文献《青光眼手术合并或不合并白内障手术：革命还是进化》(Glaucoma surgery with and without cataract surgery：Revolution or evolution) 中提到，青光眼患者是否做同时做白内障摘除手术，以前看来是一项革命性的试验，早期的观点对此有争议，目前国外研究者已走过临床体验的路程，绝大多数白内障专家和青光眼专家都逐渐接受了晶状体摘除对治疗闭角型青光眼有效的观点，接着需要更有说服力的随机对照的临床研究来提供进一步规范化的证据。1986年Shields MB就提出了鞏膜灼滤术联合白内障囊外摘除术来达到更好的降眼压效果，那时的超声乳化白内障摘除术还没有像现在这么大范围的使用，如果采用单独摘除白内障手术也会选择合并有白内障手术指征的青光眼患者，并且在眼压被有效控制的情况下才可以进行。2013年Shields MB团队的研究结果进一步扩大了适应证，提出眼压控制在正常值上限浮动的青光眼患者，也可以进行单独的晶状体摘除术；眼压不能控制的青光眼可以采用小梁切除术联合晶状体摘除术。
2013年的一项研究是评价超声乳化晶状体摘除术联合准分子激光小梁切开术(ELT)的降眼压效果，术后1年的稳定降眼压效果证实，Phaco-ELT联合手术可以作为高眼压和闭角型青光眼的手术选择，由此可以达到长久的降压效果和减少眼药的使用。
2014年RH Brown观察了前房角狭窄和慢性闭角型青光眼患者接受白内障摘除术后的眼内压降低，评价白内障手术对窄房角和慢性闭角型青光眼(ACG)患者眼压的作用，并观察术后眼压的变化是否和术前眼压、眼轴和前房深度(ACD)相关。(Journal of Cataract & Refractive Surgery，2014，40(10)：1610～1614)。这项研究结果显示，白内障手术降低窄房角和慢性闭角型青光眼(ACG)患者的眼压，降低幅度与术前高眼压病程相关，而与前房深度(ACD)的相关性很弱。 (苏暄)