董方田：疑难黄斑病变如何综合权衡治疗要点？
文图/ 《中国医药科学》 苏 暄
北京协和医院眼科学教授董方田执掌协和眼科多年，长于眼科疑难病诊治,尤其是玻璃体视网膜手术、黄斑病变手术及眼底病激光治疗。董方田教授对黄斑病变的认识有长期的临床经验作“背书”，因此他对复杂特殊性黄斑裂孔的分析就格外具有含金量。
特殊性黄斑裂孔治疗须扣准诊疗要诀
董方田教授介绍，特殊性黄斑裂孔主要分为葡萄膜炎黄斑裂孔、糖尿病黄斑裂孔、先天性黄斑劈裂黄斑裂孔和儿童黄斑裂孔4类。下面就这4类特殊性黄斑裂孔病例进行分析。
葡萄膜炎黄斑裂孔病例分析：2014年9月11日，葡萄膜炎黄斑裂孔54岁女患者，双眼葡萄膜炎30年，右眼视力下降3年，视物变形1年；左眼失明20年，右眼视力0.15。患者左眼无光感，右眼葡萄膜炎，黄斑裂孔。患者进行手术治疗能否改善视功能？综合考虑后行玻璃体切割术+内界膜剥离及移植+ 5%的全氟丙烷(C3F8)气体充填，术后一周(2014年9月23日)患者黄斑裂孔愈合，神经上皮仍然脱离，视力0.15。手术后观察3个月(2014年12月14日)，黄斑裂孔愈合，神经上皮脱离好转，患者视力明显好转，达到0.15～0.2。2015年8月14日，术后11个月时患者神经上皮脱离明显好转，实现手术预期效果，黄斑裂孔愈合，视力0.15至0.2。术后随访3年黄斑裂孔愈合，神经上皮在位，视力恢复到0.2～0.25。
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糖尿病黄斑裂孔可由长期黄斑水肿、玻璃体牵拉等引起，多觉视物变形，有自觉的中心暗点。病例分析：2013年6月7日，46岁女患者左眼黄斑裂孔，视力0.05～0.08，左眼重度增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)，曾接受玻璃体切割术+全视网膜激光光凝(PRP)+硅油填充手术3年，取出硅油2年，糖尿病20年，高血压6年，肺结核4年。取硅油后发现黄斑裂孔2年。这例患者适用于哪种手术方式？行玻璃体切割术+内界膜移植术后视力恢复到0.1。董方田教授表示，临床上曾发现2例患者术后OCT显示黄斑裂孔愈合，视力提高不多，黄斑水肿基本消失，提示内界膜移植可以黄斑裂孔愈合，避免发生扩大，中心暗点缩小。
儿童黄斑裂孔可以自发闭合，最好不要轻易进行手术治疗，当黄斑裂孔过大，有外伤史，观察3年未闭合可以考虑手术。病例分析：12岁女患儿左眼黄斑裂孔(1669μm)，视力0.08，外伤史3年，行玻璃体切割术+内界膜移植术使黄斑裂孔不继续扩大，保存一定视力。术后OCT检查显示黄斑裂孔愈合，视力恢复到0.1。
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先天性黄斑劈裂黄斑裂孔病例分析：25岁先天性视网膜劈裂黄斑裂孔患者，右眼黄斑劈裂合并黄斑裂孔，视力0.06。左眼黄斑劈裂，视力0.05，OCT检查显示病变在继续发展，应进行手术干预。遂行玻璃体切割术+内界膜剥离及移植，手术后1年右眼黄斑裂孔愈合，劈裂的神经上皮不规则变薄，视力改善0.1～0.15。左眼黄斑劈裂愈合，视力恢复到0.1。
晶状体囊膜移植可较好治疗高度近视眼性黄斑裂孔南昌大学附属眼科医院杨海军教授——
黄斑裂孔按照病因主要分为特发性黄斑裂孔(最为常见)、外伤性黄斑裂孔、继发性黄斑裂孔和高度近视性黄斑裂孔。玻璃体切割手术(PPV)联合内界膜剥除是黄斑裂孔常用治疗方法，对于特发性黄斑裂孔的治愈率高达90%以上，对于难治性黄斑裂孔治愈率仅10%～40%。哪些黄斑裂孔相对更为难治？一是裂孔直径大于500μm的黄斑裂孔，二是后极部视网膜色素上皮(RPE)或脉络膜萎缩，三是高度近视视网膜比较薄，难以覆盖黄斑裂孔，黄斑裂孔闭合率将相对较低，治疗较为棘手。四是经过手术后黄斑裂孔仍未闭合。其中高度近视性黄斑裂孔尤其难治。
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难治性黄斑裂孔该如何治疗？综合文献可知，玻璃体切割手术联合内界膜剥除是常用治疗方法，对于特发性黄斑裂孔的治愈率达到90%，难治性黄斑裂孔常常需要玻璃体切割手术联合其他治疗方法，如扩大内界膜撕除、黄斑区按摩、黄斑区视网膜切开、浓缩血小板/自体血、内界膜覆盖/内界膜移植、后巩膜加固术、裂孔缘刮擦等。
我们对2015年11月至2016年11月入院治疗的高度近视眼性黄斑裂孔连续病例9例患者，进行了自体晶状体前囊膜(ALC)移植联合膨胀气体玻璃体腔填充术治疗。其中8例为高度近视合并黄斑裂孔性视网膜脱离术后黄斑裂孔仍未闭合的二次手术，1例为高度近视并发黄斑巨大裂孔。患者黄斑裂孔的直径较大，为637～1326μm，眼轴长度也较长，达到28.6～33.2mm，9例患者均合并有不同程度的高度近视性眼底病变，5例黄斑下以及附近脉络膜大片状萎缩(黄斑白孔)，治疗相对复杂。
结果显示，9例患者中有6例成功进行自体晶状体前囊膜黄斑移植术。1例进行气液交换时前囊膜飘起，2例在进行晶状体前囊膜黄斑移植固定时飘起，此2例均改行内界膜扩大撕除联合内界膜移植术。当进行晶体前囊膜黄斑移植固定时，由于晶体前囊膜为透明状，如飘起很难发现，可以对其进行染色以提高手术成功率。术后7例患者黄斑裂孔闭合，2例黄斑裂孔缩小，视功能均有不同程度提高。
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病例1分析：一例黄斑裂孔患者伴视网膜脱离，患者第一次术前视力手动/眼前，术后黄斑裂孔未闭合。2016年5月11日我院第2次手术前，患者黄斑裂孔大小为1451～963μm，视力0.04，进行晶体前囊膜黄斑移植固定手术后，视力有一定程度改善，术后5天视力0.06，术后2周视力0.12。2016年6月15日，第2次手术完成一个多月后黄斑裂孔闭合，患者视力恢复到0.15。病例2分析：黄斑裂孔伴视网膜脱离的患者第2次手术前最佳矫正视力为0.6，术后患者视力有所提高。病例3分析：较大黄斑裂孔伴视网膜脱离的患者第2次手术前患者视力0.05，进行晶体前囊膜黄斑移植固定手术后黄斑裂孔逐渐闭合。
董方田教授点评：高度近视黄斑裂孔(MH)视网膜脱离的主要治疗手段包括巩膜外手术、单纯玻璃体腔注气、经睫状体扁平部玻璃体切割(PPV)、PPV联合内界膜剥除(ILMP)等手术。单纯玻璃体腔注气手术操作简单、创伤小，可尝试用于部分黄斑裂孔较小且视网膜脱离范围小的患者。视网膜脱离范围大而高度近视黄斑裂孔较小的患者，PPV联合ILM剥除有较好的治疗效果。但对于黄斑裂孔较大的患者，PPV联合内界膜移植或翻瓣可有效提高MH闭合率。对于较大MH伴视网膜脱离且已剥除内界膜的患者，晶状体囊膜可作为内界膜替代材料进行黄斑裂孔填充。巩膜加固手术可有效控制眼轴长度增长，在PPV中可作为辅助手段联合使用。但何种治疗方式最优目前尚无统一判断与评价标准，临床上应根据患者MH大小及视网膜脱离范围选择最优的个性化治疗方案。
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高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔手术疗效观察首都医科大学附属友谊医院眼科主任王艳玲——
高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔手术是一种探索性的手术，国内外文献报道其手术方式主要有3种：一是玻璃体切割术(PPV)联合内界膜剥除(2～3/3～4视盘直径)+全氟丙烷(C3F8)/SF6气体填充，二是PPV联合内界膜剥除+气体/硅油填充+黄斑扣带术，三是PPV联合扩大范围的内界膜剥除(剥膜范围超过上下血管弓1/2至2/3视盘直径)+全氟丙烷(C3F8)气体填充。
相比于特发性黄斑裂孔，高度近视黄斑劈裂的内界膜胶原纤维和细胞碎片成分高，提示高度近视黄斑劈裂的内界膜弹性差；对于高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔患者，内界膜的剥除范围要达到上下血管弓，能较好地解除内界膜对视网膜的牵拉。手术方式主要是PPV联合普通内界膜剥除术(剥膜范围2～3/3～4视盘直径)+全氟丙烷(C3F8)填充。高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔应用情况是黄斑劈裂完全愈合，但黄斑裂孔闭合率低。
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常规范围的内界膜剥除手术的文献报道主要集中于2003～2006年，报道例数较少。Matsumura、Ikuno Y等报道，2003年2例患者黄斑劈裂完全消失，裂孔均未闭合(剥膜范围2～3视盘直径)，2004年2例黄斑劈裂完全消失，裂孔均未闭合(剥膜范围2～3视盘直径)。2006年8例黄斑闭合率为25%，裂孔扩大1例(剥膜范围2～3视盘直径)，视力提高为37.5%，视力稳定37.5%，视力恶化为25%。有些病例的黄斑劈裂完全消失，而另一些黄斑裂孔闭合率较低，研究者认为其原因在于内界膜剥离范围小，未完全解除牵拉。
PPV联合内界膜剥除+气体/硅油填充+黄斑扣带术的文献报道主要集中于2014年至2017年。El Rayes EN，Mura M等报道，2014年16例黄斑劈裂合并黄斑裂孔应用PPV+内界膜剥除+黄斑部巩膜扣带术后，黄斑劈裂复位率为100%，黄斑裂孔闭合率为100%，视力提高率为81.25%。2017年5例黄斑劈裂合并黄斑裂孔患者，2例PPV+黄斑扣带术，3例PPV术后4周黄斑扣带术。黄斑劈裂复位率为100%，黄斑裂孔闭合率为100%，视力提高率为80%。黄斑劈裂和裂孔完全愈合，视力提高，操作复杂，难以推广。
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扩大范围的内界膜剥除术的文献报道来自国内中山大学研究者Zhaotian Zhang，Yantao Wei等。玻璃体切割术(PPV)+内界膜剥除术(剥膜范围12 000～13 400μm)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，上下血管弓范围为8000μm，剥膜范围相当于8000μm(1+1/2～2/3)，2016年报道了25例高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔患者，裂孔闭合率84%，视力提高率68%，术后白内障发生率为36%(9/25)。该类手术操作复杂，手术风险高。广泛的内界膜剥离可造成视网膜敏感性降低，易形成医源性孔洞，手术时间较长产生光毒性。
高度近视黄斑劈裂内界膜有什么特征？研究表明，电镜分析高度近视黄斑劈裂(MF)与特发性黄斑裂孔(IMH)的内界膜组织超微结构，发现两组中内界膜表面均存在胶原纤维和细胞碎片，且高度近视黄斑劈裂组中明显高于特发性黄斑裂孔组，提示内界膜弹性较差。王艳玲教授在临床实践上发现，高度近视黄斑劈裂内界膜较薄且弹性较差。有文献报道，高度近视患者黄斑劈裂形成是由于眼球轴向拉长，视网膜牵张力及视网膜后黏附力增大，由于内界膜弹性较差，牵张变形较小，在前后黏附力作用下与视网膜发生分离，因此容易产生牵拉。
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我院收集的9例患者情况如下。病例1分析：69岁女性患者左眼眼轴长度28.41mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前最佳矫正视力(BCVA)0.1，术后2周BCVA 0.2，术后3个月BCVA提高至0.5，OCT检查显示黄斑劈裂和黄斑裂孔愈合。剥离内界膜时特别注意避免扩大裂孔，剥离范围为上下血管弓，比普通内界膜剥离范围有所扩大。病例2分析：65岁女性患者右眼眼轴30.46mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前BCVA 0.02，术后2周BCVA 0.2，术后3个月BCVA 0.6，OCT检查显示黄斑裂孔和黄斑劈裂愈合。内界膜应向心性剥除，高度近视黄斑劈裂内界膜较薄且弹性较差，手术操作有一定难度。病例3分析：67岁男性患者右眼眼轴29.95mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前最佳矫正视力(BCVA)0.05，术后2周BCVA 0.3，术后3个月BCVA 0.8，OCT检查显示黄斑裂孔愈合。病例4分析：80岁女性患者左眼眼轴26.98mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前BCVA指数30cm，术后2周BCVA 0.1，术后3个月BCVA 0.25，OCT检查显示黄斑裂孔愈合。病例5分析：63岁男性患者右眼眼轴28.06mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前BCVA 0.05，术后2周BCVA 0.2，术后3个月BCVA 0.5，OCT检查显示黄斑劈裂未完全愈合但黄斑裂孔愈合。病例6分析：65岁男性患者右眼眼轴32.81mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)，术前最佳矫正视力(BCVA)0.4，术后1个月BCVA 0.5，OCT检查显示黄斑裂孔愈合。
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9例患者均为高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔，总体手术疗效较好，BCVA提高100%，劈裂愈合33%(3/9)，劈裂改善67%(6/9)，黄斑裂孔闭合 100%，术中、术后无严重并发症发生。王艳玲教授表示，高度近视黄斑劈裂的内界膜较特发性黄斑裂孔内界膜的胶原纤维和细胞碎片成分高，提示高度近视的内界膜薄且弹性差。对于高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔患者内界膜的剥除范围大于常规，到达上下血管弓，较好的解除了内界膜对视网膜的牵拉。术前要严格把关手术适应证，根据OCT严格评估决定每个患者的手术具体方式，个性化精准治疗可以提高手术疗效。剥离内界膜时可向心性剥膜，避免裂孔扩大。
董方田教授点评：手术做得相当好，随着国内手术设备未来进一步改进能把眼科的治疗做得更好。
外伤性黄斑裂孔临床观察时间如何把握？北京同仁医院眼科副主任刘武教授——
黄斑位于视网膜中央，是视力最敏感区，负责视觉和色觉的视锥细胞就分布于该区域，因此任何累及黄斑部的病变都会引起中心视力的明显下降、视物色暗、变形等。黄斑裂孔分为板层裂孔和全层裂孔，它主要由炎症、外伤、中毒、变性与高度近视等所致的长期黄斑囊样水肿发展而来。外伤性黄斑裂孔(TMH)已经比较少见，自1869年Knapp提出“外伤性黄斑裂孔”的概念，对其的认识有100余年，可由多种外伤原因引起，其中多见于机械性眼外伤。该病确诊的关键是比较明确的外伤病史和致伤原因。由于黄斑裂孔发生机制不同而导致患眼的临床表现和自然预后也多有不同。文献报道裂孔有自发闭合的现象。伴随着光学相干断层扫描(OCT)技术的广泛应用和玻璃体视网膜手术的开展，处理外伤性黄斑裂孔的方法不断有新的进展，在外伤性黄斑裂孔及伴随病变的诊断、鉴别黄斑前膜和板层裂孔等病变、选择和随访手术病例方面，OCT日益显现出重要的作用。
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外伤性黄斑裂孔的发生机制主要是眼球前方受到钝性外力冲击，致球体前后径的挤压，向赤道部扩张，形成黄斑中心凹的视网膜裂孔。黄斑裂孔有两大问题值得关注，第一，外伤后是否会产生黄斑裂孔，取决于受伤后视网膜色素变性所伴随的其他病变。第二，外伤性黄斑裂孔因受伤程度不同，黄斑裂孔的大小不同以及伴随的其他病变的不同，其预后转归也会出现差异。
外伤性黄斑裂孔应该如何处理？国外文献综述报道了系列案例黄斑裂孔自发闭合率。1996年Mizusawa等报道了10例观察8个月的案例，闭合时间为受伤后9个月，闭合率为10%。1999年Tomil等报道了6例观察3个月或以上的案例，平均闭合时间为受伤后2.9(0.5～5)个月，闭合率为67%。2002年，Yamashita等报道了18例观察8.4(4～12)个月的案例，平均闭合时间为受伤后1.7(0.27～4)个月，闭合率为44%。2008年，Li等报道了28例平均年龄30岁的外伤性黄斑裂孔患者，观察14(3～131)个月的案例，平均闭合时间为受伤后4.5个月，闭合率为10.70%。2015年有3篇相关文献报道，其中2篇为国内研究者的报道。Yuan等报道了21例平均年龄26岁的外伤性黄斑裂孔患者，观察12个月的案例，平均闭合时间为受伤后1.7个月，闭合率为33%。Chen等报道了27例平均年龄26岁的外伤性黄斑裂孔患者，观察9(6～37)个月的案例，闭合率为37%。Miller等报道了28例平均年龄21岁的外伤性黄斑裂孔患者，观察26.4个月的案例，平均闭合时间为受伤后1.3(0.4～15.7)个月，闭合率为39%。
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另有14篇文献综述报道了个案报道，27例患者以青少年为主(8～25岁占多数，50岁以上仅2例)外伤性黄斑裂孔自发闭合时间从外伤后15天至12个月不等，黄斑裂孔直径的中位数为200μm。发生外伤后随时间延长可能发现更多的黄斑裂孔完成愈合。1个月时近30%，2个月时近50%，3个月65%，4个月时近80%，6个月时90%以上的黄斑裂孔完成自发闭合。
可以自发闭合的黄斑裂孔在光相干断层扫描(OCT)检查结果显示哪些特性？国内研究者的英文文献结果显示，OCT检查外伤性黄斑裂孔周边不伴有视网膜内囊肿，黄斑裂孔自发闭合率为76.5%，反之则自发闭合率为10% (P=0.001，Logistic回归分析P=0.05)。刘武教授提示，临床上可见较小的黄斑裂孔伴有囊肿或黄斑裂孔不大且不伴有囊肿可以自发闭合。提示OCT可以指导临床并预测外伤性黄斑裂孔的解剖和功能结果。
哪些外伤性黄斑裂孔患者应该选择观察或手术？对于年轻患者的小黄斑裂孔不伴发视网膜囊肿，在3至4个月内注意仔细观察外伤性黄斑裂孔自发闭合情况，不用急于手术治疗。如果在3 ～ 4个月观察期内黄斑裂孔未能自发闭合，裂孔仍在扩大可行玻璃体切除术。国外文献对于行玻璃体切割术治疗的外伤性黄斑裂孔患者的个案报道中，同样是对于4～25岁的青少年为主的患者，总体解剖成功率并不高，约为84.5%(45%～100%)，视功能改善水平不高(27%～100%)。
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病例1 分析：16岁眼外伤性黄斑裂孔患者受伤后1.5个月要求手术治疗，术者对手术恢复视功能的把握较大，遂于外伤后行玻璃体切割术(PPV)，患者术前黄斑裂孔较大，直径为474～1006μm，视力仅0.1，PPV术后黄斑裂孔直径缩至110μm，视力恢复到1.2，视功能得到较好的改善。病例2分析：青年男性患者的黄斑裂孔直径不大，对其进行随访观察，但3个月后患者黄斑裂孔未自发闭合，遂行PPV手术，患者视力恢复到1.0。病例3分析：25岁眼外伤性黄斑裂孔患者外伤后3个月黄斑裂孔未闭合，术前视力较差，黄斑裂孔较大，直径为785μm，中心凹周边脉络膜上有一个外伤性凹陷，行PPV手术后黄斑裂孔得到较好闭合，视力有较大改善，达到1.0。
外伤性黄斑裂孔比较复杂和多样化，在观察3～4个月后未能自发闭合，使用玻璃体切割术可实现成功治愈。如今手术治疗的设备和技术都比较成熟，如果患者要求手术改善视力，在医师对恢复患者视功能有一定把握，是否一定要随访观察6个月再行手术？根据文献报道，黄斑裂孔直径≤200μm的黄斑裂孔一般需要观察3 ～ 4个月是否自发闭合。对外伤性黄斑裂孔患者的观察时间应该选择适当长度，如果观察时间过长，由于患者黄斑裂孔未自发闭合，再行手术治疗视功能恢复可能不尽理想，适当把握好观察时间对患者预后更有利。最终患者视力恢复的水平主要不是依据黄斑裂孔的直径大小，更多的与光感受器和视网膜色素上皮细胞(RPE)的破坏程度。
董方田教授点评：正像刘教授所说，我们要考虑手术如何能让患者能达到预期效果，选择手术时间要考虑怎样对患者更有利。, http://www.100md.com(文图 中国医药科学)
北京协和医院眼科学教授董方田执掌协和眼科多年，长于眼科疑难病诊治,尤其是玻璃体视网膜手术、黄斑病变手术及眼底病激光治疗。董方田教授对黄斑病变的认识有长期的临床经验作“背书”，因此他对复杂特殊性黄斑裂孔的分析就格外具有含金量。
特殊性黄斑裂孔治疗须扣准诊疗要诀
董方田教授介绍，特殊性黄斑裂孔主要分为葡萄膜炎黄斑裂孔、糖尿病黄斑裂孔、先天性黄斑劈裂黄斑裂孔和儿童黄斑裂孔4类。下面就这4类特殊性黄斑裂孔病例进行分析。
葡萄膜炎黄斑裂孔病例分析：2014年9月11日，葡萄膜炎黄斑裂孔54岁女患者，双眼葡萄膜炎30年，右眼视力下降3年，视物变形1年；左眼失明20年，右眼视力0.15。患者左眼无光感，右眼葡萄膜炎，黄斑裂孔。患者进行手术治疗能否改善视功能？综合考虑后行玻璃体切割术+内界膜剥离及移植+ 5%的全氟丙烷(C3F8)气体充填，术后一周(2014年9月23日)患者黄斑裂孔愈合，神经上皮仍然脱离，视力0.15。手术后观察3个月(2014年12月14日)，黄斑裂孔愈合，神经上皮脱离好转，患者视力明显好转，达到0.15～0.2。2015年8月14日，术后11个月时患者神经上皮脱离明显好转，实现手术预期效果，黄斑裂孔愈合，视力0.15至0.2。术后随访3年黄斑裂孔愈合，神经上皮在位，视力恢复到0.2～0.25。
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糖尿病黄斑裂孔可由长期黄斑水肿、玻璃体牵拉等引起，多觉视物变形，有自觉的中心暗点。病例分析：2013年6月7日，46岁女患者左眼黄斑裂孔，视力0.05～0.08，左眼重度增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)，曾接受玻璃体切割术+全视网膜激光光凝(PRP)+硅油填充手术3年，取出硅油2年，糖尿病20年，高血压6年，肺结核4年。取硅油后发现黄斑裂孔2年。这例患者适用于哪种手术方式？行玻璃体切割术+内界膜移植术后视力恢复到0.1。董方田教授表示，临床上曾发现2例患者术后OCT显示黄斑裂孔愈合，视力提高不多，黄斑水肿基本消失，提示内界膜移植可以黄斑裂孔愈合，避免发生扩大，中心暗点缩小。
儿童黄斑裂孔可以自发闭合，最好不要轻易进行手术治疗，当黄斑裂孔过大，有外伤史，观察3年未闭合可以考虑手术。病例分析：12岁女患儿左眼黄斑裂孔(1669μm)，视力0.08，外伤史3年，行玻璃体切割术+内界膜移植术使黄斑裂孔不继续扩大，保存一定视力。术后OCT检查显示黄斑裂孔愈合，视力恢复到0.1。
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先天性黄斑劈裂黄斑裂孔病例分析：25岁先天性视网膜劈裂黄斑裂孔患者，右眼黄斑劈裂合并黄斑裂孔，视力0.06。左眼黄斑劈裂，视力0.05，OCT检查显示病变在继续发展，应进行手术干预。遂行玻璃体切割术+内界膜剥离及移植，手术后1年右眼黄斑裂孔愈合，劈裂的神经上皮不规则变薄，视力改善0.1～0.15。左眼黄斑劈裂愈合，视力恢复到0.1。
晶状体囊膜移植可较好治疗高度近视眼性黄斑裂孔南昌大学附属眼科医院杨海军教授——
黄斑裂孔按照病因主要分为特发性黄斑裂孔(最为常见)、外伤性黄斑裂孔、继发性黄斑裂孔和高度近视性黄斑裂孔。玻璃体切割手术(PPV)联合内界膜剥除是黄斑裂孔常用治疗方法，对于特发性黄斑裂孔的治愈率高达90%以上，对于难治性黄斑裂孔治愈率仅10%～40%。哪些黄斑裂孔相对更为难治？一是裂孔直径大于500μm的黄斑裂孔，二是后极部视网膜色素上皮(RPE)或脉络膜萎缩，三是高度近视视网膜比较薄，难以覆盖黄斑裂孔，黄斑裂孔闭合率将相对较低，治疗较为棘手。四是经过手术后黄斑裂孔仍未闭合。其中高度近视性黄斑裂孔尤其难治。
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难治性黄斑裂孔该如何治疗？综合文献可知，玻璃体切割手术联合内界膜剥除是常用治疗方法，对于特发性黄斑裂孔的治愈率达到90%，难治性黄斑裂孔常常需要玻璃体切割手术联合其他治疗方法，如扩大内界膜撕除、黄斑区按摩、黄斑区视网膜切开、浓缩血小板/自体血、内界膜覆盖/内界膜移植、后巩膜加固术、裂孔缘刮擦等。
我们对2015年11月至2016年11月入院治疗的高度近视眼性黄斑裂孔连续病例9例患者，进行了自体晶状体前囊膜(ALC)移植联合膨胀气体玻璃体腔填充术治疗。其中8例为高度近视合并黄斑裂孔性视网膜脱离术后黄斑裂孔仍未闭合的二次手术，1例为高度近视并发黄斑巨大裂孔。患者黄斑裂孔的直径较大，为637～1326μm，眼轴长度也较长，达到28.6～33.2mm，9例患者均合并有不同程度的高度近视性眼底病变，5例黄斑下以及附近脉络膜大片状萎缩(黄斑白孔)，治疗相对复杂。
结果显示，9例患者中有6例成功进行自体晶状体前囊膜黄斑移植术。1例进行气液交换时前囊膜飘起，2例在进行晶状体前囊膜黄斑移植固定时飘起，此2例均改行内界膜扩大撕除联合内界膜移植术。当进行晶体前囊膜黄斑移植固定时，由于晶体前囊膜为透明状，如飘起很难发现，可以对其进行染色以提高手术成功率。术后7例患者黄斑裂孔闭合，2例黄斑裂孔缩小，视功能均有不同程度提高。
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病例1分析：一例黄斑裂孔患者伴视网膜脱离，患者第一次术前视力手动/眼前，术后黄斑裂孔未闭合。2016年5月11日我院第2次手术前，患者黄斑裂孔大小为1451～963μm，视力0.04，进行晶体前囊膜黄斑移植固定手术后，视力有一定程度改善，术后5天视力0.06，术后2周视力0.12。2016年6月15日，第2次手术完成一个多月后黄斑裂孔闭合，患者视力恢复到0.15。病例2分析：黄斑裂孔伴视网膜脱离的患者第2次手术前最佳矫正视力为0.6，术后患者视力有所提高。病例3分析：较大黄斑裂孔伴视网膜脱离的患者第2次手术前患者视力0.05，进行晶体前囊膜黄斑移植固定手术后黄斑裂孔逐渐闭合。
董方田教授点评：高度近视黄斑裂孔(MH)视网膜脱离的主要治疗手段包括巩膜外手术、单纯玻璃体腔注气、经睫状体扁平部玻璃体切割(PPV)、PPV联合内界膜剥除(ILMP)等手术。单纯玻璃体腔注气手术操作简单、创伤小，可尝试用于部分黄斑裂孔较小且视网膜脱离范围小的患者。视网膜脱离范围大而高度近视黄斑裂孔较小的患者，PPV联合ILM剥除有较好的治疗效果。但对于黄斑裂孔较大的患者，PPV联合内界膜移植或翻瓣可有效提高MH闭合率。对于较大MH伴视网膜脱离且已剥除内界膜的患者，晶状体囊膜可作为内界膜替代材料进行黄斑裂孔填充。巩膜加固手术可有效控制眼轴长度增长，在PPV中可作为辅助手段联合使用。但何种治疗方式最优目前尚无统一判断与评价标准，临床上应根据患者MH大小及视网膜脱离范围选择最优的个性化治疗方案。
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高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔手术疗效观察首都医科大学附属友谊医院眼科主任王艳玲——
高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔手术是一种探索性的手术，国内外文献报道其手术方式主要有3种：一是玻璃体切割术(PPV)联合内界膜剥除(2～3/3～4视盘直径)+全氟丙烷(C3F8)/SF6气体填充，二是PPV联合内界膜剥除+气体/硅油填充+黄斑扣带术，三是PPV联合扩大范围的内界膜剥除(剥膜范围超过上下血管弓1/2至2/3视盘直径)+全氟丙烷(C3F8)气体填充。
相比于特发性黄斑裂孔，高度近视黄斑劈裂的内界膜胶原纤维和细胞碎片成分高，提示高度近视黄斑劈裂的内界膜弹性差；对于高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔患者，内界膜的剥除范围要达到上下血管弓，能较好地解除内界膜对视网膜的牵拉。手术方式主要是PPV联合普通内界膜剥除术(剥膜范围2～3/3～4视盘直径)+全氟丙烷(C3F8)填充。高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔应用情况是黄斑劈裂完全愈合，但黄斑裂孔闭合率低。
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常规范围的内界膜剥除手术的文献报道主要集中于2003～2006年，报道例数较少。Matsumura、Ikuno Y等报道，2003年2例患者黄斑劈裂完全消失，裂孔均未闭合(剥膜范围2～3视盘直径)，2004年2例黄斑劈裂完全消失，裂孔均未闭合(剥膜范围2～3视盘直径)。2006年8例黄斑闭合率为25%，裂孔扩大1例(剥膜范围2～3视盘直径)，视力提高为37.5%，视力稳定37.5%，视力恶化为25%。有些病例的黄斑劈裂完全消失，而另一些黄斑裂孔闭合率较低，研究者认为其原因在于内界膜剥离范围小，未完全解除牵拉。
PPV联合内界膜剥除+气体/硅油填充+黄斑扣带术的文献报道主要集中于2014年至2017年。El Rayes EN，Mura M等报道，2014年16例黄斑劈裂合并黄斑裂孔应用PPV+内界膜剥除+黄斑部巩膜扣带术后，黄斑劈裂复位率为100%，黄斑裂孔闭合率为100%，视力提高率为81.25%。2017年5例黄斑劈裂合并黄斑裂孔患者，2例PPV+黄斑扣带术，3例PPV术后4周黄斑扣带术。黄斑劈裂复位率为100%，黄斑裂孔闭合率为100%，视力提高率为80%。黄斑劈裂和裂孔完全愈合，视力提高，操作复杂，难以推广。
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扩大范围的内界膜剥除术的文献报道来自国内中山大学研究者Zhaotian Zhang，Yantao Wei等。玻璃体切割术(PPV)+内界膜剥除术(剥膜范围12 000～13 400μm)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，上下血管弓范围为8000μm，剥膜范围相当于8000μm(1+1/2～2/3)，2016年报道了25例高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔患者，裂孔闭合率84%，视力提高率68%，术后白内障发生率为36%(9/25)。该类手术操作复杂，手术风险高。广泛的内界膜剥离可造成视网膜敏感性降低，易形成医源性孔洞，手术时间较长产生光毒性。
高度近视黄斑劈裂内界膜有什么特征？研究表明，电镜分析高度近视黄斑劈裂(MF)与特发性黄斑裂孔(IMH)的内界膜组织超微结构，发现两组中内界膜表面均存在胶原纤维和细胞碎片，且高度近视黄斑劈裂组中明显高于特发性黄斑裂孔组，提示内界膜弹性较差。王艳玲教授在临床实践上发现，高度近视黄斑劈裂内界膜较薄且弹性较差。有文献报道，高度近视患者黄斑劈裂形成是由于眼球轴向拉长，视网膜牵张力及视网膜后黏附力增大，由于内界膜弹性较差，牵张变形较小，在前后黏附力作用下与视网膜发生分离，因此容易产生牵拉。
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我院收集的9例患者情况如下。病例1分析：69岁女性患者左眼眼轴长度28.41mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前最佳矫正视力(BCVA)0.1，术后2周BCVA 0.2，术后3个月BCVA提高至0.5，OCT检查显示黄斑劈裂和黄斑裂孔愈合。剥离内界膜时特别注意避免扩大裂孔，剥离范围为上下血管弓，比普通内界膜剥离范围有所扩大。病例2分析：65岁女性患者右眼眼轴30.46mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前BCVA 0.02，术后2周BCVA 0.2，术后3个月BCVA 0.6，OCT检查显示黄斑裂孔和黄斑劈裂愈合。内界膜应向心性剥除，高度近视黄斑劈裂内界膜较薄且弹性较差，手术操作有一定难度。病例3分析：67岁男性患者右眼眼轴29.95mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前最佳矫正视力(BCVA)0.05，术后2周BCVA 0.3，术后3个月BCVA 0.8，OCT检查显示黄斑裂孔愈合。病例4分析：80岁女性患者左眼眼轴26.98mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前BCVA指数30cm，术后2周BCVA 0.1，术后3个月BCVA 0.25，OCT检查显示黄斑裂孔愈合。病例5分析：63岁男性患者右眼眼轴28.06mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)+全氟丙烷(C3F8)气体眼内填充，术前BCVA 0.05，术后2周BCVA 0.2，术后3个月BCVA 0.5，OCT检查显示黄斑劈裂未完全愈合但黄斑裂孔愈合。病例6分析：65岁男性患者右眼眼轴32.81mm，高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔，行PPV联合内界膜剥离术(ILMP)，术前最佳矫正视力(BCVA)0.4，术后1个月BCVA 0.5，OCT检查显示黄斑裂孔愈合。
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9例患者均为高度近视黄斑劈裂合并黄斑裂孔，总体手术疗效较好，BCVA提高100%，劈裂愈合33%(3/9)，劈裂改善67%(6/9)，黄斑裂孔闭合 100%，术中、术后无严重并发症发生。王艳玲教授表示，高度近视黄斑劈裂的内界膜较特发性黄斑裂孔内界膜的胶原纤维和细胞碎片成分高，提示高度近视的内界膜薄且弹性差。对于高度近视黄斑劈裂伴黄斑裂孔患者内界膜的剥除范围大于常规，到达上下血管弓，较好的解除了内界膜对视网膜的牵拉。术前要严格把关手术适应证，根据OCT严格评估决定每个患者的手术具体方式，个性化精准治疗可以提高手术疗效。剥离内界膜时可向心性剥膜，避免裂孔扩大。
董方田教授点评：手术做得相当好，随着国内手术设备未来进一步改进能把眼科的治疗做得更好。
外伤性黄斑裂孔临床观察时间如何把握？北京同仁医院眼科副主任刘武教授——
黄斑位于视网膜中央，是视力最敏感区，负责视觉和色觉的视锥细胞就分布于该区域，因此任何累及黄斑部的病变都会引起中心视力的明显下降、视物色暗、变形等。黄斑裂孔分为板层裂孔和全层裂孔，它主要由炎症、外伤、中毒、变性与高度近视等所致的长期黄斑囊样水肿发展而来。外伤性黄斑裂孔(TMH)已经比较少见，自1869年Knapp提出“外伤性黄斑裂孔”的概念，对其的认识有100余年，可由多种外伤原因引起，其中多见于机械性眼外伤。该病确诊的关键是比较明确的外伤病史和致伤原因。由于黄斑裂孔发生机制不同而导致患眼的临床表现和自然预后也多有不同。文献报道裂孔有自发闭合的现象。伴随着光学相干断层扫描(OCT)技术的广泛应用和玻璃体视网膜手术的开展，处理外伤性黄斑裂孔的方法不断有新的进展，在外伤性黄斑裂孔及伴随病变的诊断、鉴别黄斑前膜和板层裂孔等病变、选择和随访手术病例方面，OCT日益显现出重要的作用。
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外伤性黄斑裂孔的发生机制主要是眼球前方受到钝性外力冲击，致球体前后径的挤压，向赤道部扩张，形成黄斑中心凹的视网膜裂孔。黄斑裂孔有两大问题值得关注，第一，外伤后是否会产生黄斑裂孔，取决于受伤后视网膜色素变性所伴随的其他病变。第二，外伤性黄斑裂孔因受伤程度不同，黄斑裂孔的大小不同以及伴随的其他病变的不同，其预后转归也会出现差异。
外伤性黄斑裂孔应该如何处理？国外文献综述报道了系列案例黄斑裂孔自发闭合率。1996年Mizusawa等报道了10例观察8个月的案例，闭合时间为受伤后9个月，闭合率为10%。1999年Tomil等报道了6例观察3个月或以上的案例，平均闭合时间为受伤后2.9(0.5～5)个月，闭合率为67%。2002年，Yamashita等报道了18例观察8.4(4～12)个月的案例，平均闭合时间为受伤后1.7(0.27～4)个月，闭合率为44%。2008年，Li等报道了28例平均年龄30岁的外伤性黄斑裂孔患者，观察14(3～131)个月的案例，平均闭合时间为受伤后4.5个月，闭合率为10.70%。2015年有3篇相关文献报道，其中2篇为国内研究者的报道。Yuan等报道了21例平均年龄26岁的外伤性黄斑裂孔患者，观察12个月的案例，平均闭合时间为受伤后1.7个月，闭合率为33%。Chen等报道了27例平均年龄26岁的外伤性黄斑裂孔患者，观察9(6～37)个月的案例，闭合率为37%。Miller等报道了28例平均年龄21岁的外伤性黄斑裂孔患者，观察26.4个月的案例，平均闭合时间为受伤后1.3(0.4～15.7)个月，闭合率为39%。
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另有14篇文献综述报道了个案报道，27例患者以青少年为主(8～25岁占多数，50岁以上仅2例)外伤性黄斑裂孔自发闭合时间从外伤后15天至12个月不等，黄斑裂孔直径的中位数为200μm。发生外伤后随时间延长可能发现更多的黄斑裂孔完成愈合。1个月时近30%，2个月时近50%，3个月65%，4个月时近80%，6个月时90%以上的黄斑裂孔完成自发闭合。
可以自发闭合的黄斑裂孔在光相干断层扫描(OCT)检查结果显示哪些特性？国内研究者的英文文献结果显示，OCT检查外伤性黄斑裂孔周边不伴有视网膜内囊肿，黄斑裂孔自发闭合率为76.5%，反之则自发闭合率为10% (P=0.001，Logistic回归分析P=0.05)。刘武教授提示，临床上可见较小的黄斑裂孔伴有囊肿或黄斑裂孔不大且不伴有囊肿可以自发闭合。提示OCT可以指导临床并预测外伤性黄斑裂孔的解剖和功能结果。
哪些外伤性黄斑裂孔患者应该选择观察或手术？对于年轻患者的小黄斑裂孔不伴发视网膜囊肿，在3至4个月内注意仔细观察外伤性黄斑裂孔自发闭合情况，不用急于手术治疗。如果在3 ～ 4个月观察期内黄斑裂孔未能自发闭合，裂孔仍在扩大可行玻璃体切除术。国外文献对于行玻璃体切割术治疗的外伤性黄斑裂孔患者的个案报道中，同样是对于4～25岁的青少年为主的患者，总体解剖成功率并不高，约为84.5%(45%～100%)，视功能改善水平不高(27%～100%)。
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病例1 分析：16岁眼外伤性黄斑裂孔患者受伤后1.5个月要求手术治疗，术者对手术恢复视功能的把握较大，遂于外伤后行玻璃体切割术(PPV)，患者术前黄斑裂孔较大，直径为474～1006μm，视力仅0.1，PPV术后黄斑裂孔直径缩至110μm，视力恢复到1.2，视功能得到较好的改善。病例2分析：青年男性患者的黄斑裂孔直径不大，对其进行随访观察，但3个月后患者黄斑裂孔未自发闭合，遂行PPV手术，患者视力恢复到1.0。病例3分析：25岁眼外伤性黄斑裂孔患者外伤后3个月黄斑裂孔未闭合，术前视力较差，黄斑裂孔较大，直径为785μm，中心凹周边脉络膜上有一个外伤性凹陷，行PPV手术后黄斑裂孔得到较好闭合，视力有较大改善，达到1.0。
外伤性黄斑裂孔比较复杂和多样化，在观察3～4个月后未能自发闭合，使用玻璃体切割术可实现成功治愈。如今手术治疗的设备和技术都比较成熟，如果患者要求手术改善视力，在医师对恢复患者视功能有一定把握，是否一定要随访观察6个月再行手术？根据文献报道，黄斑裂孔直径≤200μm的黄斑裂孔一般需要观察3 ～ 4个月是否自发闭合。对外伤性黄斑裂孔患者的观察时间应该选择适当长度，如果观察时间过长，由于患者黄斑裂孔未自发闭合，再行手术治疗视功能恢复可能不尽理想，适当把握好观察时间对患者预后更有利。最终患者视力恢复的水平主要不是依据黄斑裂孔的直径大小，更多的与光感受器和视网膜色素上皮细胞(RPE)的破坏程度。
董方田教授点评：正像刘教授所说，我们要考虑手术如何能让患者能达到预期效果，选择手术时间要考虑怎样对患者更有利。, http://www.100md.com(文图 中国医药科学)