文图/《中国医药科学》记者 费 菲

    黄斑病变手术迈向精准治疗——北京协和医院前任眼科主任董方田

    黄斑手术的精准治疗主要有几个方面：黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑下膜。黄斑前膜精准手术治疗主要是玻璃体次全切除和用视网膜镊剥除黄斑前膜，也可以采用玻璃体次全切除和非视网膜镊剥膜，采取其他手术方式比如用负压吸取前膜，术中少用器械，尽量减少不必要的操作，因为器械反复进入会增加眼内感染的几率。另外，采用非玻璃体切割术剥离黄斑前膜也是眼科手术的优化和一大进展。非玻璃体切除剥离黄斑前膜的优点主要是手术过程简化、节约时间、并发症少，玻璃体内的干扰少，对眼内组织代谢的影响小，尤其适合年轻患者。目前董方田教授已经开展非玻璃体切割剥离黄斑前膜手术两年多，完成了十几例，手术简化，效果很好。剥离黄斑前膜的手术技巧是注意不能垂直剥离，视网膜镊与视网膜呈切线方向撕除，有时需要调转方向避免出现黄斑裂孔。

    病例一：21岁男性患者有黄斑前膜10年，由于年轻患者尽量不进行玻璃体切割术以减少对晶状体的影响，术后2周黄斑前膜消失，术前视力0.08，术后2个月复查视力0.2。复查超声生物显微镜(UBM)可见切口前膜略有组织残留，无影响。病例二：患者术前视力0.4，非玻切剥离黄斑前膜术后2个月复查视力0.5。非玻切剥离黄斑前膜要注意选好切入点，比如通过皱褶边缘夹取黄斑前膜，下有视网膜牵拉，组织未有明确界限，易损伤视网膜，很多有皱褶的黄斑前膜往往伴有黄斑水肿，两者粘连牢固，不易明确夹除，必须选好部位夹除。

    对于黄斑裂孔内界膜(ILM)移植，很多医师做黄斑裂孔手术成功率多为80%左右，为什么？总结经验并综合国外文献报道，黄斑裂孔大于400μm，往往手术成功率低；如果黄斑裂孔直径大于1000μm，则手术成功率更低。小的裂孔也不是每例都成功，初次黄斑裂孔术后不愈合往往束手无策。特发性黄斑裂孔术后未愈合的结果是，术后不处理也不易发生视网膜脱离，但裂孔逐年扩大，盲点扩大，中心视力进一步减退。如何让成功率低的黄斑裂孔手术获得成功？可以采用内界膜移植术促进黄斑裂孔愈合。术前向裂孔内注入粘弹剂并染色，防止染色剂进入视网膜下。把裂孔周围内界膜剥离一小片填塞至黄斑裂孔处。我们常常关心的问题是，当内界膜移植后黄斑裂孔基本愈合，视功能是否能恢复？对于初次手术黄斑裂孔不愈合且裂孔直径较大，采用常规手术方法预后不佳，游离内界膜移植联合气体填充的方法可促进裂孔的愈合，术后视力有不同程度的提高。术后微视野检查也证实了内界膜移植术对于初次手术裂孔不愈合的患者具有一定的治疗价值，可促进黄斑裂孔愈合从而改善患者的黄斑区视网膜功能 ......