眼科疑难病难下手？全球一流专家这样做——2018北京国际眼科大会暨第八届全国眼微循环大会现场报道
文图/《中国医药科学》记者 费 菲 杜 涛 曲莉莉
恰逢举国同庆首个医师节之盛事，2018年8月17～19日，由国家卫生健康委员会国际交流中心与中国微循环学会眼微循环专委会共同主办的2018北京国际眼科大会暨第八届全国眼微循环大会(以下简称“大会”)在北京国家会议中心盛大召开。一年一度的北京国际眼科大会暨全国眼微循环大会是我国眼科界最为重要的学术会议之一，历来得到眼科行业和产业的关注和广泛支持。
在8月18日的大会开幕式上，大会秘书长、北京协和医学院张华教授主持会议，他说，“群贤毕至，何不乐哉？昨天还是骄阳似火的北京今天细雨蒙蒙，带来了宜人的清凉。明天恰逢举国同庆首届医师节，国内外眼科专家欢聚深具深厚文化底蕴的首都北京，参加2018北京国际眼科大会暨第八届全国眼微循环大会，这是眼科学界十分难忘的一次重量级国际性学术交流和合作。”
大会主席、中国眼微循环学会眼微循环专业委员会主任委员董方田教授致辞时表示，在中国微循环学会的领导下，眼微循环专业委员十分注重与国际著名眼科中心的交流，并举办专业学术会议，注重多中心及与其他微循环学科的合作，加强对青年医师的培养。本次会议致力于促进眼科诊疗能力进步、提高眼科手术技术水平、推动与“一带一路”国家眼科行业企业间的交流。内容涵盖眼影像学、中国屈光手术发展及现状、青光眼、白内障、糖尿病相关眼病，眼科手术技术分享，疑难病例讨论，中医在眼科诊疗方面的应用等内容，邀请“一带一路”相关国家及国内知名行业专家学者出席。
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□会上举行了“一带一路”眼科联盟成立仪式
国家卫生健康委国际交流与合作中心副主任胡美奇女士介绍，本届大会由国家卫生健康委员会国际交流中心与中国微循环学会眼微循环专委会共同主办，大会主题是推动中国与“一带一路”国家眼科学技术交流，促进眼科临床水平发展，提高人民群众眼健康的整体服务能力。会上邀请了中外知名眼科专家进行学术演讲、专题讨论和眼科疑难病例和手术技术分享，是难得的学习交流的机会。
值得骄傲的是，我国眼科医师一直充当着公益慈善国际援助的生力军。8月17日，“眼科联盟大会”发起倡议的座谈会在京召开。大会上多位眼科专家们介绍和分享了眼科国际“光明行”的经验、收获与感动，对成立“一带一路”眼科联盟提出了积极的建议和畅想，为此深感鼓舞和激励，对未来充满了信心。谈起“一带一路”，就不能不回顾“一带一路”倡议的由来。2013年9月7日，国家习近平主席在哈萨克斯坦纳扎尔巴耶夫大学发表演讲，提出了共同建设“丝绸之路经济带”的重大战略构想。同年10月3日，习近平主席在印度尼西亚国会发表演讲时，提出共同建设“21世纪海上丝绸之路”，以“共商、共建、共享”为原则，提出了政策沟通、道路联通、贸易畅通、货币流通、民心相通五大合作重点。其中民心相通的一项重要内容是强化与周边国家在医药卫生领域的交流与合作。“一带一路”倡议发起已有5个年头，医疗卫生界、眼科界能继续做些什么，这是需要我们思考的问题。
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眼健康是国民健康的重要组成部分，包括盲在内的视觉损伤，严重影响人民群众的身体健康和生活质量，加重家庭和社会负担，威胁社会各项活动，是涉及民生的重大公共卫生问题和社会问题。1999年世界卫生组织和国际防盲协会提出“2020年前消除可避免盲”的全球战略目标。2018年世界卫生组织发起面向普遍的眼健康：2014～2019年全球行动计划，这是各位眼科专家、从业者共同的目标和任务。让我们每个人携手实现这一目标，共创美好未来。
巴基斯坦穆罕默德· 瓦斯奇博士表示，巴基斯坦和中国人民历来友谊深厚，亲如一家。贵国习近平主席“一带一路”伟大倡议让巴基斯坦和中国的合作更加广阔。他对受邀参加北京国际眼科大会暨第八届全国眼微循环大会感到非常荣幸和感谢，大会组委会精心组织，汇聚了各国和中国国内各家医院的专家作精彩演讲，是一次难得的盛会。
视网膜色素变性后视椎细胞再生的关键
美国眼科与视觉科学主席亨利·卡普兰博士(Dr.Henry J Kaplan)——
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卡普兰博士是美国路易斯威尔大学医学院Evans眼科教授，路易斯威尔大学医学院眼科和视觉科学系主任，肯塔基路易斯维尔斯眼科中心主任，美国眼科与视觉科学主席。专业特长为眼科免疫学和玻璃体视网膜疾病。
卡普兰博士指出，色素性视网膜炎是北美洲遗传性视网膜变性的主要原因，超过95%的视网膜色素变性(RP)基因突变发生视杆细胞中，遗传方式是常染色体隐性遗传，X-连锁，常染色体显形遗传。60多个基因中有205个突变，主要表现为夜视功能丧失和视野狭窄。
北美最常见的两种常染色体显性遗传病视网膜色素变性(RP)模式是P23H视网膜病变。P23H在视紫红蛋白分子的第23位点用脯氨酸取代组氨酸。在猪和老鼠身上都建立过有这种有基因缺陷的动物模型，而两种模型的临床表型都类似于人类疾病。视杆细胞的遗传缺陷最初导致视杆光感受器变性，随后导致视锥细胞变性。当视杆细胞基因发生异常时，为什么会导致视锥细胞退化呢？这是因为患者失去了视杆功能(即丧失暗适应和视野狭窄)，但维持了视锥功能(即中央视觉)，即他们虽然发生视力损害，但仍能正常生活。视杆光感受器释放出的视杆细胞活性因子被认为是维持视椎细胞的必要条件，但这种可溶性因子只会延缓视锥细胞不可避免的退行性变，不能挽救已经开始退化的视锥细胞。
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视网膜色素变性中的视锥细胞并不像视杆细胞那样退化死亡，仅是退化却能存活，即处于休眠状态。因此视锥休眠是指在视网膜色素变性中，由于视杆细胞变性和死亡而导致的中心视力丧失。视锥细胞退化有两个连续的阶段，首先是视锥细胞的外段(outer segment,OS)出现变性，其次是视锥细胞分解。然而锥核休眠最重要的特征是——尽管视锥细胞外段、内段(inner segment, IS)已经退化，但锥核仍能存活数月至数年。我们认为，视锥细胞的休眠由葡萄糖饥饿引起，野生型(WT)小鼠静脉注射1小时后标记葡萄糖的正常视网膜外观显示，WT小鼠视网膜组织学结构是正常的，大多数葡萄糖出现在视网膜下腔内。而P23H视网膜病的小鼠视网膜组织学结构异常，少量葡萄糖在视网膜色素上皮细胞(RPE)中出现，没有传输到视网膜下腔。
我们已经证实，在P23H视网膜病中视网膜下腔里进行分化型视杆干细胞移植，可以从休眠视锥细胞中再生视锥细胞外段和内段，从而恢复其功能，而无论是RdCVF还是Sirt6基因突变都不能完成这种复原。视杆干细胞移植诱导再生视椎细胞中产生葡萄糖代谢酶。视网膜下腔的葡萄糖可以唤醒休眠的视椎细胞，发生视锥细胞缺乏是由于退化的视杆细胞外节膜盘(ROS)功能异常，视网膜色素上皮细胞窃取了葡萄糖。
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我们最近的研究发现，视锥细胞再生与视网膜下腔的葡萄糖、视锥细胞，以及MerTK和αβ整合素受体有关，其在视网膜色素上皮顶端微绒毛中含脂质体包裹MerTK配体。将P23H视网膜病患者分为两组进行对照实验，结果发现PS-脂质体注射组3个月后视锥细胞外段可再生。由此认为葡萄糖从脉络膜通过视网膜色素上皮运输到视网膜下腔需要MerTK受体的参与，视椎细胞缺乏是由于视网膜色素上皮窃取葡萄糖而使退化的视杆细胞失去外节膜盘功能后发生的。
为研究视网膜色素变性(RP)细胞代谢途径进行能量合成的机制，卡普兰博士进行了眼动脉导管插入术，对注射过染料的葡萄糖和各种氨基酸后的视网膜色素上皮层和光感受器进行MS(质谱检测)分析。研究发现，在正常条件下需要葡萄糖代谢来合成光感受器。因此视网膜色素上皮使用其他代谢途径来提供维持其功能所需的能量。
综上所述，由于随着视杆细胞变性的发生而视锥细胞丧失外段，无论视网膜色素变性中视杆细胞的基因是否发生突变，锥体核在视椎细胞休眠后仍能存活数年。旨在逆转葡萄糖缺乏的治疗可能会恢复视锥细胞的功能和视网膜色素变性患者的中心视力，我们应该接受一些新的方法来维持或恢复视网膜色素变性患者一些中心视力，包括代谢学方法。
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黄斑和视网膜扫频OCT血管造影成像成趋势
美国迈阿密米勒医学院菲利普·罗森菲尔德博士(Dr.Philip J. Rosenfeld)——
罗森菲尔德博士是佛罗里达州迈阿密米勒医学院巴斯科姆帕尔默眼科研究所眼科教授。1988年毕业于约翰霍普金斯大学医学院, 专攻眼科学，具有30年的临床经验。罗森菲尔德博士一直是许多抗 VEGF药物 (和光动力疗法) 治疗视网膜疾病关键临床试验的主要研究者。他对黄斑变性的治疗和研究中特别感兴趣。在对贝伐珠单抗眼科应用的研究中，一位提名人说： "罗森菲尔德是其使用的先驱。目前，世界上最常用的抗血管内皮生长因子，其低成本和效益为数百万人提供了视力挽救疗法。他获得了AAO的高级成就和秘书处奖项，黄斑学会的Richard 和 Hinda Rosenthal基金会奖，Heed奖，ASRS 创始人奖和来自视网膜协会的 J.Donald Gass奖。
扫频OCT(SS-OCT)是眼底病成像的革命性变化，对黄斑病变和视网膜血管疾病更都可以成像；扫描速度更快，达到每秒10万A-scan，这意味着在一定的椅旁(采集)时间内可以获得更大或更密集的扫描，同时较长的波长也更为安全，SS-OCT的波长(λ)为1060nm，而SD-OCT的波长为840nm。与SDOCT相比，SS-OCT可以获得更高的激光功率和更好的信噪比。目前扫频OCT平台宽可达16mm，实现从玻璃体到巩膜的B-scan，每次扫描包含100次B-scan，每次B-scan包括1024 A-scan。虽然单次B-scan可显示SS-OCT的穿透力，但光栅扫描更能记录疾病的程度。目前扫描模式分为3mm×3mm、6mm×6mm、9mm×9mm、12mm×12mm(可 以自动剪辑5个扫描图片形成拼图，视野范围达到20mm×20mm)、15mm×9mm(可以自动剪辑 2个图形成拼图，达到15mm×15mm视野的成像范围)等，成像范围既广，还可观测到更好的成像细节，不丢失细微成像信息。12mm×12mm OCT造影用相同的时间可以获取更多的数据。未来的发展方向是更密集的扫描速率，达到3万至4万次A-scan，从而进一步提高图像质量。
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罗森菲尔德博士列举了SS-OCT黄斑区成像的具体病例，以及脉络膜不同深度的OCTA血流图像图片展示。
病例一：32岁女性患者，右眼弱视，左眼视网膜中央静脉阻塞(CRVO)，因怀孕31周为避免荧光剂注射，通过SS-OCT 15mm×9mm 扫描后的两幅拼图可得到15mm×15mm视野的成像，单次扫描采集时间为10～15秒，患者椅旁时间为1.5～2min 100kHz(中心注视)。SS-OCT还可提供黄斑地形图，通过拼图得到更广范围的图像，可以观察到明显黄斑水肿。此时玻璃体腔注药选择激素治疗对孕期患者更安全，遂进行曲安奈德眼内注射。注射4周、6周、12周后OCT可见，黄斑水肿得到消退。通过拼图所得到的图像基本可以替代荧光造影的图像，但随着对更广范围图像的观测，如广角OCT血管造影(12mm×12mm)，提供的细节辨识程度会下降。
目前SS-OCT 100kHz的采集时间为12～15秒，椅旁时间为30～40秒；未来SS-OCT 平台可实现200kHz扫描速率，在相同采集时间可得到更广的成像范围。可采集单次拍摄的广角图像15mm×15mm，采集时间为12～15秒，椅旁时间为30～40秒，不但可提供6mm的扫描深度，还可以拍摄高度近距离的眼睛且无晕影。而随着扫描范围缩小以及A-scan和B-scan的密度增加，细节的辨识和图像质量可以得到改善。
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病例二：24岁增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)患者，对糖尿病微血管异常的扫描(12mm×12mm)，广角荧光造影可见很多清晰的新生血管。SS-OCT成像时，将扫描层面放在玻璃体和视网膜交界处就会显示得非常清晰，可观测到所有的新生血管，对患者进行全视网膜激光光凝(PRP)+玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗后，黄斑水肿和新生血管都消退了。
病例三：37岁PDR患者，右眼视盘新生血管型(NVD)。通过对其视网膜厚度的分析、玻璃体视网膜血流模式和B-scan的断层和血流模式的观察，抗VEGF药物治疗后在3周至6个月中反复进行了多次PRP,但新生血管还在不断生长。以往此类患者需要多次荧光造影检查，而应用SS-OCT更易于发现新生血管并指导PDR治疗。
对于玻璃膜疣(dursen)相关年龄相关性黄斑变性(AMD)，既往研究结果发现其有几个发展趋势：一是玻璃膜疣可以自发性减少消退；二是可以发展为渗出性新生血管；三是出现地图样萎缩；四是(新近发现)一种新的亚临床非渗出性新生血管。通过SS-OCT可观察到，这种亚临床非渗出性新生血管每个月都在增长。
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SS-OCTA可用于监测老年性视网膜黄斑变性(AMD)和息肉状脉络膜血管病变(PCV)黄斑新生血管形成，且不再需要基于染料的血管造影。SS-OCTA可检测出渗出性和非渗出性黄斑新生血管(MNV)的所有形式，包括1型(视网膜色素上皮层下)MNV、2型MNV、3型MNV[(视网膜血管瘤样增生(RAP) ]和息肉状脉络膜血管病变(PCV)。
但要注意新生血管定位有不同的扫描层面：外层视网膜到脉络膜毛细血管(ORCC)层面，可以检测所有黄斑新生血管；外层视网膜到视网膜色素上皮层面，可以检测2型新生血管生成；视网膜色素上皮层到脉络膜毛细血管层面，我们看得更清楚，可以检测1型新生血管生成和息肉状脉络膜血管病变的边界线。值得注意的是，改变RPE到RPE-Fit层面的厚度和位置，可以优化CNV或PCV的图像且最小化投影伪影，提高成像质量。以往用OCT无法显示的PCV病变，用SS-OCT成像可以显示。
病例四：1型MNV合并2型MNV的患者，SSOCT血管造影检测，在RPE到RPE-Fit层面扫描可以显示小的1型AMD亚临床新生血管，在RPE上层扫描可以显示2型CNV。患者一侧眼为非渗出性AMD，对侧眼为渗出性AMD。我们开展的一项AMD亚临床新生血管疾病发展过程的2年研究结果新近发布，2014年8月,招募患者进行前瞻性SS-OCT血管造影研究，随访至2018年3月(根据对侧眼抗VEGF治疗的需求，随访是可变的)。研究对象为一只眼为渗出性AMD，另一只眼为非渗出性眼，纳入227只眼(患者)登记，亚临床黄斑新生血管总体患病率为13.2%。对这些患者的治疗首先进行了积极的控制，都进行荧光素和ICG血管造影，由ICG血管造影斑块识别出非渗出性AMD眼，应用SS-OCT血管造影可以检测AMD眼中的脉络膜新生血管(CNV)。
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病例五：老年女性AMD患者最初视力1.0，突于6周内发现明显的新生血管，那么新生血管是突然出现的吗？回顾之前的组织学结果发现，非渗出性AMD眼可以发现新生血管，吲哚青绿造影也发现了隐匿性新生血管。在基线OCTA双线征中已显示新生血管生成。
综上所述，广角的和黄斑部SS-OCT成像有助于视网膜血管疾病和黄斑新生血管的诊断和管理。广角的SS-OCTA血管造影可以从相同光栅扫描中发现视网膜灌注、新生血管形成和黄斑水肿。最重要的是黄斑部SS-OCT通过边界特异性分区，可鉴别渗出性新生血管和非渗出性新生血管病灶。
糖尿病视网膜病变结构变化的新见解
美国哥伦比亚大学汤加尔普·泰泽尔博士(Dr.Tongalp H Tezel)——
泰泽尔博士是国际知名的临床医学科学家，是玻璃体视网膜疾病管理的领头人，纽约哥伦比亚大学哈克尼斯眼科研究所视网膜疾病和玻璃体视网膜研究项目的负责人，是启动人类感光细胞和视网膜色素上皮细胞移植研究、药物玻璃体溶解药物开发的重要成员，拥有13项发明专利。其研究兴趣包括年龄相关性黄斑变性、酶解药和血管生成等领域。泰泽尔博士目前正与同事合作，利用组织工程技术、基因手术和干细胞衍生的视网膜细胞来重建黄斑变性的紊乱细胞和细胞外解剖结构，统称为“Maculoplasty”。
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PubMed 文献指出，知识更新非常之快，过去的常识由于新的发现不再适用于现实。我们的常识之一是糖尿病视网膜病变导致微血管瘤的病变，现在的研究认为病变应是更早出现的，即在视网膜微血管瘤出现前已经有了一系列血管细胞的变化。健康人群感光细胞不会死亡，而糖尿病患者的光感受器细胞死亡率则出现升高。在糖网小鼠视网膜切片上可以看到，蛋白多肽链尾端长于20个氨基酸就显示为死亡的细胞，说明糖网患者的视网膜细胞可能从较早期就已经出现凋亡。长链蛋白可以造成细胞死亡，与中枢神经系统的退行性变相同，由于大分子蛋白的堆积造成神经细胞的凋亡。感光细胞外节会出现改变，临床表现为出血渗出和增殖性病变。
常识之二：微血管瘤是怎么产生的？各种研究都在讨论。我们发现，微血管瘤的分布并不均一。颞上的微血管瘤较为集中，可能与玻璃体视网膜黏连紧密处是重合的。内皮细胞有感知和适应外界剪切流的能力，这是所有机械生物学研究中最好的现象之一。为响应机械力，内皮细胞会改变其方向，重塑细胞-细胞和细胞-基质黏连，改变基因表达模式，并改变细胞膜上的蛋白质定位。在缺氧时，牵引力对血管内皮细胞的影响通过激活p38 MAPK和Rho激酶依赖性途径而得到加强。
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常识之三：玻璃体视网膜牵拉是否会造成微血管瘤增多？我们试图通过研究去发现与玻璃体视网膜黏连紧密处与微血管瘤的密度是否一致。研究结论是并没有发现黏连紧密与视网膜微血管瘤的分布有关。微血管瘤集中在玻璃体与视网膜仍保持黏附处，这是视网膜发生后脱离的过程。Jorsen等报道，玻璃体后脱离一般在40岁左右发生，从黄斑部开始延展到周边部，其发展进程与微血管动脉瘤的分布是一致的。玻璃体后脱离从黄斑部向颞上发展，这些地方可能会出现较多的微血管瘤，与视盘较为接近。我们的研究也证实了这一规律，微血管瘤多发生在玻璃体视网膜脱离的边界处。高糖对微血管瘤的发生有影响作用，但玻璃体视网膜牵拉对微血管瘤的分布有重要作用。
全视网膜光凝术(PRP)是对糖尿病视网膜病变的标准治疗，虽能预防严重视力丧失，但在一定程度可造成视力下降(<5/200)。PRP后会出现什么眼结构变化呢？PMD数据库文献报道，黄斑水肿发生率为1/5～3/4，3个月后黄斑水肿可能会消失，与激光光凝术次数无关。视网膜神经纤维层(RNFL)也会发生厚度变化，10周时出现短暂厚度增加，6个月时逐渐变薄。1个月时外核层(ONL)变厚，肿瘤的视网膜中心凹处ONL可能代表弥漫性炎症反应。PRP还会导致其他眼功能变化，比如视野缺损，近50%的患者会出现视野缺损，与覆盖面积和总功率相关，可能影响中心视野。再如色觉减弱，1/3的患者出现色觉减弱，暗适应升高；以及对比灵敏度下降(3个月恢复正常)和夜视下降。50%的患者夜视下降，3个月后恢复，与激光治疗区域的大小相关，视网膜电图(ERG)的A波和B波振幅暂时下降。
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PRP是否造成了眼部的病变？PRP可能导致视网膜自身抗体的增加，从而引发视网膜本身的损害。我们对此进行了研究，小鼠PRP后出现了一系列异常的抗体蛋白。视网膜自身抗体的表达随着糖尿病性视网膜病变的严重程度增加而增加，抗视网膜蛋白的自身抗体存在于所有健康个体的血清当中。细胞损失会导致视网膜蛋白自身抗体的出现。来自未经PRP治疗的增殖性糖尿病视网膜病变患者的血清，对8种常见的抗视网膜蛋白的自身抗体呈阳性反应。在视网膜色素变性也发现了这些蛋白的增加，出现黄斑水肿。
比较PRP和抗VEGF药物治疗的作用，发现抗VEGF药物治疗会导致神经纤维层变薄，常识认为可能是药物毒性导致，我们认为由于折射增加会有光学假象，患者鼻侧的神经纤维层的变化并不大，而是黄斑水肿对神经纤维层造成大的压力从而显示变薄的假象。
青光眼神经变性研究和治疗进展
美国哥伦比亚大学纽约分校居尔金·泰泽尔博士(Dr. Gülgün Tezel)— —
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现任美国哥伦比亚大学纽约分校眼科教授，青光眼领域的主要科学家，兼具实验室研究经验和临床经验。她的研究旨在更好的了解青光眼神经变性的细胞和分子机制，以开发新的治疗策略。通过对青光眼的体外和体内实验模型的研究以及对人类供者眼睛的研究，为青光眼视网膜神经节细胞死亡、神经元-神经胶质相互作用和免疫/炎症反应的信号通路中提供重要的指导。她的实验室研究特别关注炎症信号和氧化应激，并通过应用药理学和转基因策略对结果分子的功能测试，寻求细胞类型特异性蛋白质组学改变的概要。
全球青光眼患者达6000万之众，是首要的致盲疾病，病因复杂多样。视网膜节细胞的凋亡造成视野缺损、轴突的损伤凋亡还会诱发中枢神经系统的病变。眼内压高是青光眼的重要发病因素，目前对青光眼的治疗主要还是通过降低眼压的方式，但只对50%的患者起作用，约10%的青光眼患者会继续进展。高眼压症患者的眼压高但不出现神经细胞的凋亡和视野缺损。因此眼内压高并非是青光眼唯一的发病因素，我们试图寻找青光眼的机制和其他的治疗方式。青光眼的发病很大程度上是神经细胞的功能障碍造成的，就像一杯水已近饱和，稍微再增加就会出现疾病的进展。首先是眼压的升高。很多临床观察发现，眼压高会导致视乳头凹陷和轴突细胞出现凋亡，视神经血管异常导致结构异常，从而引起视野缺损。氧化应激和结缔组织重构、金属蛋白酶的表达异常都会造成组织硬化，使眼压升高。近视眼患者神经纤维层较薄，眼压易受影响出现青光眼病变。
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青光眼也有种族差异，高危人群非裔美国人对青光眼的易感性不同。筛板弹性纤维蛋白的比例越高，则保护性更好。基于这些认识，很多新的研究开始出现，比如通过改变结缔组织的架构以预防青光眼的发生。对于青光眼造成视神经损伤，可通过神经组织因子(NGF)注射为视网膜神经节细胞提供营养支持，缓释青光眼药物系统植入前房或玻璃体腔。这些结论都有基础和临床前研究给予支持。青光眼的另一病因是线粒体能量的不足。线粒体能量信号出现异常，导致氧化应激性变化、神经节细胞的凋亡，加快炎性改变。小分子抗氧化基团还在研发过程中，未来将应用于临床。叶酸可以作为线粒体能量的辅助来源，有助于补充线粒体能量，这一结论还需要得到临床检验。干细胞产生的因子对神经细胞有一定的支持作用，损伤的视神经和眼部构造可以靠干细胞生成的活体来替换。有研究者认为可以将干细胞移植到人体中并与现存神经细胞整合，应用于青光眼治疗，但另一些研究者则对其安全性持怀疑态度。目前细胞组织工程学作基因编辑后的人类干细胞应用于青光眼治疗的研究也在不断推进中。
疑难黄斑裂孔、婴儿白内障病例分享和研讨
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亚太黄斑视网膜及玻璃体学会会长林顺潮博士(Dr.Dennis Lam)——
亚太眼科学会前任会长，希玛眼科集团主席。香港大学内外全科医学士，香港中文大学医学博士。香港医学专科学院院士，香港眼科医学院院士，英国爱丁堡皇家外科医学院院士，英国皇家眼科学院院士。
疑难黄斑裂孔的手术治疗困难，主要是由于裂孔较大、存在时间较长。常见的导致黄斑裂孔无法闭合的因素如下：内界膜剥除范围不够大，眼轴过长导致高度近视、裂孔出现的时间及大小；裂孔越大，存在时间越久越难闭合。如何提高黄斑裂孔闭合的成功率？可以注意将内界膜剥除干净，扩大剥除范围，使用高浓度的气体(如从12% C3F8提升到15% C3F8)，延长面向下体位的时间。治疗方面可考虑在裂孔的基底部行激光光凝术。尤其对高度近视患者，在裂孔的中央而非周边部(周边易破坏神经)行激光光凝术。
病例一：巨大黄斑裂孔患者，行PPV+剥除内界膜+玻璃体腔注气术[12% 全氟丙烷(C3F8)]术后2个月，黄斑裂孔未闭合。考虑内界膜剥除不够干净，近视度数很高，黄斑本身或有其他病变，再行手术扩大剥除内界膜+玻璃体腔注气术(提高C3F8浓度至15% C3F8)+黄斑裂孔基底部激光光凝术，术后一个月黄斑裂孔闭合。病例二：36岁女性患者，外伤性视网膜脱离复位术后2个月(硅油填充眼)，最佳矫正视力(BCVA)为指数(CF)10cm。4个月后行硅油取出术+玻璃体腔注气术(15% C3F8)+黄斑裂孔基底部激光光凝术(2个激光点)。术前BCVA指数10cm，术后一个月BCVA 达到0.3。病例三：72岁双眼高度近视(>-20D)患者，右眼外院视网膜脱离修复术后6个月(已二次手术)，黄斑裂孔性-复发性视网膜脱离(BCVA指数30cm)(黄斑裂孔大小>1600μm)，左眼黄斑劈裂、黄斑前膜(BCVA 0.1)。为修复黄斑裂孔保住眼球，右眼玻璃体切割术+内界膜剥除术+玻璃体腔注气术(12% C3F8)+黄斑裂孔激光光凝术。左眼玻璃体切割术+内界膜剥除术+白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术+玻璃体腔注气术(12% C3F8)。术前右眼BCVA为指数，术后两个月裂孔闭合，BCVA达到0.1；左眼从术前BCVA 0.1提高到0.3。
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对于巨大黄斑裂孔或难治性巨大裂孔，可应用内界膜填塞封闭术，具体有几种不同的方法。病例一：将内界膜瓣夹起摊平，然后使之粘附到裂孔边缘。内界膜瓣在裂孔上方折叠。病例二：内界膜扭转封闭。可用蒂状瓣膜填塞封闭，从之前剥膜位置延伸，再次染色来作确认，内界膜连接处为蒂，扭转覆盖裂孔。病例三：自体内界膜瓣+填塞封闭。截取自体内界膜瓣，再次染色确认剩余内界膜位置，将自体内界膜瓣放置在裂孔内封闭。病例四：难治性黄斑裂孔合并视网膜下液，截取比黄斑裂孔稍大的内界膜瓣(大些稳定性好)，将内界膜瓣填塞入黄斑裂孔内封闭。左眼既往黄斑手术失败，巨大缺损合并视网膜变薄，自体内界膜瓣填塞+气体填充。术前BCVA 0.05，术后BCVA 0.2。病例五：小儿外伤性黄斑裂孔，内界膜扭转封闭，术前BCVA 0.1，术后BCVA 0.4。病例六：59岁男性患者，双眼白内障超声乳化晶体摘除术(Phaco)+IOL植入术后半年，右眼巨大黄斑裂孔，BCVA 0.06，左眼黄斑板层裂孔，BCVA 0.8。OCT检查右眼732μm。应用手术还是保守治疗？右眼还是左眼先行手术？什么术式？选择什么手术时机？最终决定右眼先行手术：玻璃体切割+剥膜+膜填塞封孔+气体填充。左眼再行手术：玻璃体切割+剥膜+气体填充。右眼术后3个月视力0.7(小孔)，左眼术后1个月BCVA 0.7。总结以上治疗原则如下：<800μm，裂孔基地打激光，使用较高浓度气体；>800μm裂孔，采用内界膜瓣术式(如无内界膜可以使用晶体囊膜替代)。
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婴儿白内障应进行一期晶体植入吗？人工晶体植入手术有年龄限制吗？人工晶体植入手术应采用哪种晶体？对儿童来说，最好的治疗方式是什么？应怎样为儿童选择晶体度数？术前及术后护理有多重要？一期人工晶体植入的手术时机选择什么时候最好，6岁、3岁、2岁、1岁，还是6个月婴儿？Trivedi RH、Lambert SR等文献报道，国际标准认为足6个月婴儿即可植入人工晶体，而国内大型眼科中心认为小于6个月的婴儿也可以植入晶体。
人工晶体如何选择呢？婴儿从6个月至两三岁会发生很大变化，晶体选择应预留生长空间。Crouch ER、Awner S、Buckley EG等部分医师推荐术后目标屈光状态，<6岁推荐+1.0D 到2.0D；>6岁正视眼；<2岁+4.00D，2 ～ 4岁+3.00D；4 ～ 6岁+2.00D；6 ～ 8岁+1.00D；>8岁，正视眼。Gordon RA等提出儿童的屈光变化规律：正常儿童随着发育向近视方向发展( myopic shift)，AL眼轴从16.8mm增至23.6mm；晶体度数从+34.4D降至+18.8D。在最初的12个月眼轴增幅最大，在+5D至+6D中变化。我们对年龄<4岁的儿童进行调整的经验介绍如下：<6个月，减少30%；6个月至<12个月，减少25%；12个月至<18个月，减少20%；18个月至<24个月，减少15%；24个月至<36个月，减少10%；36个月至<48个月，减少5%。晶体囊袋内植入是否有必要进行？术后效果不好、虹膜发炎等后续问题多与未行晶体囊袋植入有关。Vasavada AR、O’Keefe M等认为晶体囊袋内植入对加强稳定性(避免晶体脱位)、避免炎症和减少青光眼十分重要。
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人工晶体植入术后，晶体后囊如何处理？可以术中或术后处理。晶体后囊混浊对于儿童患者和成年患者有何区别？一是更为严重，需要及早治疗；二是更难治疗，预防最为重要，可在IOL植入前PSPC+CPAV预防晶体后囊混浊。病例：6个月的婴儿通过人工晶体植入，术后一年(+1.5D)，术后3年BCVA 右眼0.8，左眼0.7,患儿可轻易拾起米粒；综上所述，婴儿超声乳化+IOL植入的原则是，4个月以上建议手术同时植入人工晶体。6个月以上推荐前部玻璃体切除(PPAV)/CPAV。前房气泡有助于角膜切口愈合，6～8个月婴儿不需缝线，打气泡要大，两分钟即可愈合。婴幼儿白内障治疗原则如下：对于轻度婴幼儿白内障建议观察；对于中度或重度婴幼儿白内障，单眼白内障建议尽早治疗(≥6周婴幼儿)，且与双眼白内障患儿一样，均行白内障摘除术，晶状体前囊膜连续环形撕囊(CCC)+ 晶状体皮质抽吸(前入路，保留完整的后囊膜)。单眼白内障术后无人工晶体眼(4 ～ 6个月婴幼儿)戴框架或隐形眼镜进行弱视治疗；双眼白内障(4～ 6个月婴幼儿，≥6个月婴幼儿)术中人工晶体植入囊袋内。术后2个月如出现晶状体后囊膜混浊(PCO)，行前部玻璃体切除+后囊膜切开(PPAV+SC)。, 百拇医药(文图 中国医药科学 曲莉莉)
恰逢举国同庆首个医师节之盛事，2018年8月17～19日，由国家卫生健康委员会国际交流中心与中国微循环学会眼微循环专委会共同主办的2018北京国际眼科大会暨第八届全国眼微循环大会(以下简称“大会”)在北京国家会议中心盛大召开。一年一度的北京国际眼科大会暨全国眼微循环大会是我国眼科界最为重要的学术会议之一，历来得到眼科行业和产业的关注和广泛支持。
在8月18日的大会开幕式上，大会秘书长、北京协和医学院张华教授主持会议，他说，“群贤毕至，何不乐哉？昨天还是骄阳似火的北京今天细雨蒙蒙，带来了宜人的清凉。明天恰逢举国同庆首届医师节，国内外眼科专家欢聚深具深厚文化底蕴的首都北京，参加2018北京国际眼科大会暨第八届全国眼微循环大会，这是眼科学界十分难忘的一次重量级国际性学术交流和合作。”
大会主席、中国眼微循环学会眼微循环专业委员会主任委员董方田教授致辞时表示，在中国微循环学会的领导下，眼微循环专业委员十分注重与国际著名眼科中心的交流，并举办专业学术会议，注重多中心及与其他微循环学科的合作，加强对青年医师的培养。本次会议致力于促进眼科诊疗能力进步、提高眼科手术技术水平、推动与“一带一路”国家眼科行业企业间的交流。内容涵盖眼影像学、中国屈光手术发展及现状、青光眼、白内障、糖尿病相关眼病，眼科手术技术分享，疑难病例讨论，中医在眼科诊疗方面的应用等内容，邀请“一带一路”相关国家及国内知名行业专家学者出席。
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□会上举行了“一带一路”眼科联盟成立仪式
国家卫生健康委国际交流与合作中心副主任胡美奇女士介绍，本届大会由国家卫生健康委员会国际交流中心与中国微循环学会眼微循环专委会共同主办，大会主题是推动中国与“一带一路”国家眼科学技术交流，促进眼科临床水平发展，提高人民群众眼健康的整体服务能力。会上邀请了中外知名眼科专家进行学术演讲、专题讨论和眼科疑难病例和手术技术分享，是难得的学习交流的机会。
值得骄傲的是，我国眼科医师一直充当着公益慈善国际援助的生力军。8月17日，“眼科联盟大会”发起倡议的座谈会在京召开。大会上多位眼科专家们介绍和分享了眼科国际“光明行”的经验、收获与感动，对成立“一带一路”眼科联盟提出了积极的建议和畅想，为此深感鼓舞和激励，对未来充满了信心。谈起“一带一路”，就不能不回顾“一带一路”倡议的由来。2013年9月7日，国家习近平主席在哈萨克斯坦纳扎尔巴耶夫大学发表演讲，提出了共同建设“丝绸之路经济带”的重大战略构想。同年10月3日，习近平主席在印度尼西亚国会发表演讲时，提出共同建设“21世纪海上丝绸之路”，以“共商、共建、共享”为原则，提出了政策沟通、道路联通、贸易畅通、货币流通、民心相通五大合作重点。其中民心相通的一项重要内容是强化与周边国家在医药卫生领域的交流与合作。“一带一路”倡议发起已有5个年头，医疗卫生界、眼科界能继续做些什么，这是需要我们思考的问题。
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眼健康是国民健康的重要组成部分，包括盲在内的视觉损伤，严重影响人民群众的身体健康和生活质量，加重家庭和社会负担，威胁社会各项活动，是涉及民生的重大公共卫生问题和社会问题。1999年世界卫生组织和国际防盲协会提出“2020年前消除可避免盲”的全球战略目标。2018年世界卫生组织发起面向普遍的眼健康：2014～2019年全球行动计划，这是各位眼科专家、从业者共同的目标和任务。让我们每个人携手实现这一目标，共创美好未来。
巴基斯坦穆罕默德· 瓦斯奇博士表示，巴基斯坦和中国人民历来友谊深厚，亲如一家。贵国习近平主席“一带一路”伟大倡议让巴基斯坦和中国的合作更加广阔。他对受邀参加北京国际眼科大会暨第八届全国眼微循环大会感到非常荣幸和感谢，大会组委会精心组织，汇聚了各国和中国国内各家医院的专家作精彩演讲，是一次难得的盛会。
视网膜色素变性后视椎细胞再生的关键
美国眼科与视觉科学主席亨利·卡普兰博士(Dr.Henry J Kaplan)——
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卡普兰博士是美国路易斯威尔大学医学院Evans眼科教授，路易斯威尔大学医学院眼科和视觉科学系主任，肯塔基路易斯维尔斯眼科中心主任，美国眼科与视觉科学主席。专业特长为眼科免疫学和玻璃体视网膜疾病。
卡普兰博士指出，色素性视网膜炎是北美洲遗传性视网膜变性的主要原因，超过95%的视网膜色素变性(RP)基因突变发生视杆细胞中，遗传方式是常染色体隐性遗传，X-连锁，常染色体显形遗传。60多个基因中有205个突变，主要表现为夜视功能丧失和视野狭窄。
北美最常见的两种常染色体显性遗传病视网膜色素变性(RP)模式是P23H视网膜病变。P23H在视紫红蛋白分子的第23位点用脯氨酸取代组氨酸。在猪和老鼠身上都建立过有这种有基因缺陷的动物模型，而两种模型的临床表型都类似于人类疾病。视杆细胞的遗传缺陷最初导致视杆光感受器变性，随后导致视锥细胞变性。当视杆细胞基因发生异常时，为什么会导致视锥细胞退化呢？这是因为患者失去了视杆功能(即丧失暗适应和视野狭窄)，但维持了视锥功能(即中央视觉)，即他们虽然发生视力损害，但仍能正常生活。视杆光感受器释放出的视杆细胞活性因子被认为是维持视椎细胞的必要条件，但这种可溶性因子只会延缓视锥细胞不可避免的退行性变，不能挽救已经开始退化的视锥细胞。
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视网膜色素变性中的视锥细胞并不像视杆细胞那样退化死亡，仅是退化却能存活，即处于休眠状态。因此视锥休眠是指在视网膜色素变性中，由于视杆细胞变性和死亡而导致的中心视力丧失。视锥细胞退化有两个连续的阶段，首先是视锥细胞的外段(outer segment,OS)出现变性，其次是视锥细胞分解。然而锥核休眠最重要的特征是——尽管视锥细胞外段、内段(inner segment, IS)已经退化，但锥核仍能存活数月至数年。我们认为，视锥细胞的休眠由葡萄糖饥饿引起，野生型(WT)小鼠静脉注射1小时后标记葡萄糖的正常视网膜外观显示，WT小鼠视网膜组织学结构是正常的，大多数葡萄糖出现在视网膜下腔内。而P23H视网膜病的小鼠视网膜组织学结构异常，少量葡萄糖在视网膜色素上皮细胞(RPE)中出现，没有传输到视网膜下腔。
我们已经证实，在P23H视网膜病中视网膜下腔里进行分化型视杆干细胞移植，可以从休眠视锥细胞中再生视锥细胞外段和内段，从而恢复其功能，而无论是RdCVF还是Sirt6基因突变都不能完成这种复原。视杆干细胞移植诱导再生视椎细胞中产生葡萄糖代谢酶。视网膜下腔的葡萄糖可以唤醒休眠的视椎细胞，发生视锥细胞缺乏是由于退化的视杆细胞外节膜盘(ROS)功能异常，视网膜色素上皮细胞窃取了葡萄糖。
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我们最近的研究发现，视锥细胞再生与视网膜下腔的葡萄糖、视锥细胞，以及MerTK和αβ整合素受体有关，其在视网膜色素上皮顶端微绒毛中含脂质体包裹MerTK配体。将P23H视网膜病患者分为两组进行对照实验，结果发现PS-脂质体注射组3个月后视锥细胞外段可再生。由此认为葡萄糖从脉络膜通过视网膜色素上皮运输到视网膜下腔需要MerTK受体的参与，视椎细胞缺乏是由于视网膜色素上皮窃取葡萄糖而使退化的视杆细胞失去外节膜盘功能后发生的。
为研究视网膜色素变性(RP)细胞代谢途径进行能量合成的机制，卡普兰博士进行了眼动脉导管插入术，对注射过染料的葡萄糖和各种氨基酸后的视网膜色素上皮层和光感受器进行MS(质谱检测)分析。研究发现，在正常条件下需要葡萄糖代谢来合成光感受器。因此视网膜色素上皮使用其他代谢途径来提供维持其功能所需的能量。
综上所述，由于随着视杆细胞变性的发生而视锥细胞丧失外段，无论视网膜色素变性中视杆细胞的基因是否发生突变，锥体核在视椎细胞休眠后仍能存活数年。旨在逆转葡萄糖缺乏的治疗可能会恢复视锥细胞的功能和视网膜色素变性患者的中心视力，我们应该接受一些新的方法来维持或恢复视网膜色素变性患者一些中心视力，包括代谢学方法。
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黄斑和视网膜扫频OCT血管造影成像成趋势
美国迈阿密米勒医学院菲利普·罗森菲尔德博士(Dr.Philip J. Rosenfeld)——
罗森菲尔德博士是佛罗里达州迈阿密米勒医学院巴斯科姆帕尔默眼科研究所眼科教授。1988年毕业于约翰霍普金斯大学医学院, 专攻眼科学，具有30年的临床经验。罗森菲尔德博士一直是许多抗 VEGF药物 (和光动力疗法) 治疗视网膜疾病关键临床试验的主要研究者。他对黄斑变性的治疗和研究中特别感兴趣。在对贝伐珠单抗眼科应用的研究中，一位提名人说： "罗森菲尔德是其使用的先驱。目前，世界上最常用的抗血管内皮生长因子，其低成本和效益为数百万人提供了视力挽救疗法。他获得了AAO的高级成就和秘书处奖项，黄斑学会的Richard 和 Hinda Rosenthal基金会奖，Heed奖，ASRS 创始人奖和来自视网膜协会的 J.Donald Gass奖。
扫频OCT(SS-OCT)是眼底病成像的革命性变化，对黄斑病变和视网膜血管疾病更都可以成像；扫描速度更快，达到每秒10万A-scan，这意味着在一定的椅旁(采集)时间内可以获得更大或更密集的扫描，同时较长的波长也更为安全，SS-OCT的波长(λ)为1060nm，而SD-OCT的波长为840nm。与SDOCT相比，SS-OCT可以获得更高的激光功率和更好的信噪比。目前扫频OCT平台宽可达16mm，实现从玻璃体到巩膜的B-scan，每次扫描包含100次B-scan，每次B-scan包括1024 A-scan。虽然单次B-scan可显示SS-OCT的穿透力，但光栅扫描更能记录疾病的程度。目前扫描模式分为3mm×3mm、6mm×6mm、9mm×9mm、12mm×12mm(可 以自动剪辑5个扫描图片形成拼图，视野范围达到20mm×20mm)、15mm×9mm(可以自动剪辑 2个图形成拼图，达到15mm×15mm视野的成像范围)等，成像范围既广，还可观测到更好的成像细节，不丢失细微成像信息。12mm×12mm OCT造影用相同的时间可以获取更多的数据。未来的发展方向是更密集的扫描速率，达到3万至4万次A-scan，从而进一步提高图像质量。
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罗森菲尔德博士列举了SS-OCT黄斑区成像的具体病例，以及脉络膜不同深度的OCTA血流图像图片展示。
病例一：32岁女性患者，右眼弱视，左眼视网膜中央静脉阻塞(CRVO)，因怀孕31周为避免荧光剂注射，通过SS-OCT 15mm×9mm 扫描后的两幅拼图可得到15mm×15mm视野的成像，单次扫描采集时间为10～15秒，患者椅旁时间为1.5～2min 100kHz(中心注视)。SS-OCT还可提供黄斑地形图，通过拼图得到更广范围的图像，可以观察到明显黄斑水肿。此时玻璃体腔注药选择激素治疗对孕期患者更安全，遂进行曲安奈德眼内注射。注射4周、6周、12周后OCT可见，黄斑水肿得到消退。通过拼图所得到的图像基本可以替代荧光造影的图像，但随着对更广范围图像的观测，如广角OCT血管造影(12mm×12mm)，提供的细节辨识程度会下降。
目前SS-OCT 100kHz的采集时间为12～15秒，椅旁时间为30～40秒；未来SS-OCT 平台可实现200kHz扫描速率，在相同采集时间可得到更广的成像范围。可采集单次拍摄的广角图像15mm×15mm，采集时间为12～15秒，椅旁时间为30～40秒，不但可提供6mm的扫描深度，还可以拍摄高度近距离的眼睛且无晕影。而随着扫描范围缩小以及A-scan和B-scan的密度增加，细节的辨识和图像质量可以得到改善。
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病例二：24岁增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)患者，对糖尿病微血管异常的扫描(12mm×12mm)，广角荧光造影可见很多清晰的新生血管。SS-OCT成像时，将扫描层面放在玻璃体和视网膜交界处就会显示得非常清晰，可观测到所有的新生血管，对患者进行全视网膜激光光凝(PRP)+玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗后，黄斑水肿和新生血管都消退了。
病例三：37岁PDR患者，右眼视盘新生血管型(NVD)。通过对其视网膜厚度的分析、玻璃体视网膜血流模式和B-scan的断层和血流模式的观察，抗VEGF药物治疗后在3周至6个月中反复进行了多次PRP,但新生血管还在不断生长。以往此类患者需要多次荧光造影检查，而应用SS-OCT更易于发现新生血管并指导PDR治疗。
对于玻璃膜疣(dursen)相关年龄相关性黄斑变性(AMD)，既往研究结果发现其有几个发展趋势：一是玻璃膜疣可以自发性减少消退；二是可以发展为渗出性新生血管；三是出现地图样萎缩；四是(新近发现)一种新的亚临床非渗出性新生血管。通过SS-OCT可观察到，这种亚临床非渗出性新生血管每个月都在增长。
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SS-OCTA可用于监测老年性视网膜黄斑变性(AMD)和息肉状脉络膜血管病变(PCV)黄斑新生血管形成，且不再需要基于染料的血管造影。SS-OCTA可检测出渗出性和非渗出性黄斑新生血管(MNV)的所有形式，包括1型(视网膜色素上皮层下)MNV、2型MNV、3型MNV[(视网膜血管瘤样增生(RAP) ]和息肉状脉络膜血管病变(PCV)。
但要注意新生血管定位有不同的扫描层面：外层视网膜到脉络膜毛细血管(ORCC)层面，可以检测所有黄斑新生血管；外层视网膜到视网膜色素上皮层面，可以检测2型新生血管生成；视网膜色素上皮层到脉络膜毛细血管层面，我们看得更清楚，可以检测1型新生血管生成和息肉状脉络膜血管病变的边界线。值得注意的是，改变RPE到RPE-Fit层面的厚度和位置，可以优化CNV或PCV的图像且最小化投影伪影，提高成像质量。以往用OCT无法显示的PCV病变，用SS-OCT成像可以显示。
病例四：1型MNV合并2型MNV的患者，SSOCT血管造影检测，在RPE到RPE-Fit层面扫描可以显示小的1型AMD亚临床新生血管，在RPE上层扫描可以显示2型CNV。患者一侧眼为非渗出性AMD，对侧眼为渗出性AMD。我们开展的一项AMD亚临床新生血管疾病发展过程的2年研究结果新近发布，2014年8月,招募患者进行前瞻性SS-OCT血管造影研究，随访至2018年3月(根据对侧眼抗VEGF治疗的需求，随访是可变的)。研究对象为一只眼为渗出性AMD，另一只眼为非渗出性眼，纳入227只眼(患者)登记，亚临床黄斑新生血管总体患病率为13.2%。对这些患者的治疗首先进行了积极的控制，都进行荧光素和ICG血管造影，由ICG血管造影斑块识别出非渗出性AMD眼，应用SS-OCT血管造影可以检测AMD眼中的脉络膜新生血管(CNV)。
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病例五：老年女性AMD患者最初视力1.0，突于6周内发现明显的新生血管，那么新生血管是突然出现的吗？回顾之前的组织学结果发现，非渗出性AMD眼可以发现新生血管，吲哚青绿造影也发现了隐匿性新生血管。在基线OCTA双线征中已显示新生血管生成。
综上所述，广角的和黄斑部SS-OCT成像有助于视网膜血管疾病和黄斑新生血管的诊断和管理。广角的SS-OCTA血管造影可以从相同光栅扫描中发现视网膜灌注、新生血管形成和黄斑水肿。最重要的是黄斑部SS-OCT通过边界特异性分区，可鉴别渗出性新生血管和非渗出性新生血管病灶。
糖尿病视网膜病变结构变化的新见解
美国哥伦比亚大学汤加尔普·泰泽尔博士(Dr.Tongalp H Tezel)——
泰泽尔博士是国际知名的临床医学科学家，是玻璃体视网膜疾病管理的领头人，纽约哥伦比亚大学哈克尼斯眼科研究所视网膜疾病和玻璃体视网膜研究项目的负责人，是启动人类感光细胞和视网膜色素上皮细胞移植研究、药物玻璃体溶解药物开发的重要成员，拥有13项发明专利。其研究兴趣包括年龄相关性黄斑变性、酶解药和血管生成等领域。泰泽尔博士目前正与同事合作，利用组织工程技术、基因手术和干细胞衍生的视网膜细胞来重建黄斑变性的紊乱细胞和细胞外解剖结构，统称为“Maculoplasty”。
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PubMed 文献指出，知识更新非常之快，过去的常识由于新的发现不再适用于现实。我们的常识之一是糖尿病视网膜病变导致微血管瘤的病变，现在的研究认为病变应是更早出现的，即在视网膜微血管瘤出现前已经有了一系列血管细胞的变化。健康人群感光细胞不会死亡，而糖尿病患者的光感受器细胞死亡率则出现升高。在糖网小鼠视网膜切片上可以看到，蛋白多肽链尾端长于20个氨基酸就显示为死亡的细胞，说明糖网患者的视网膜细胞可能从较早期就已经出现凋亡。长链蛋白可以造成细胞死亡，与中枢神经系统的退行性变相同，由于大分子蛋白的堆积造成神经细胞的凋亡。感光细胞外节会出现改变，临床表现为出血渗出和增殖性病变。
常识之二：微血管瘤是怎么产生的？各种研究都在讨论。我们发现，微血管瘤的分布并不均一。颞上的微血管瘤较为集中，可能与玻璃体视网膜黏连紧密处是重合的。内皮细胞有感知和适应外界剪切流的能力，这是所有机械生物学研究中最好的现象之一。为响应机械力，内皮细胞会改变其方向，重塑细胞-细胞和细胞-基质黏连，改变基因表达模式，并改变细胞膜上的蛋白质定位。在缺氧时，牵引力对血管内皮细胞的影响通过激活p38 MAPK和Rho激酶依赖性途径而得到加强。
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常识之三：玻璃体视网膜牵拉是否会造成微血管瘤增多？我们试图通过研究去发现与玻璃体视网膜黏连紧密处与微血管瘤的密度是否一致。研究结论是并没有发现黏连紧密与视网膜微血管瘤的分布有关。微血管瘤集中在玻璃体与视网膜仍保持黏附处，这是视网膜发生后脱离的过程。Jorsen等报道，玻璃体后脱离一般在40岁左右发生，从黄斑部开始延展到周边部，其发展进程与微血管动脉瘤的分布是一致的。玻璃体后脱离从黄斑部向颞上发展，这些地方可能会出现较多的微血管瘤，与视盘较为接近。我们的研究也证实了这一规律，微血管瘤多发生在玻璃体视网膜脱离的边界处。高糖对微血管瘤的发生有影响作用，但玻璃体视网膜牵拉对微血管瘤的分布有重要作用。
全视网膜光凝术(PRP)是对糖尿病视网膜病变的标准治疗，虽能预防严重视力丧失，但在一定程度可造成视力下降(<5/200)。PRP后会出现什么眼结构变化呢？PMD数据库文献报道，黄斑水肿发生率为1/5～3/4，3个月后黄斑水肿可能会消失，与激光光凝术次数无关。视网膜神经纤维层(RNFL)也会发生厚度变化，10周时出现短暂厚度增加，6个月时逐渐变薄。1个月时外核层(ONL)变厚，肿瘤的视网膜中心凹处ONL可能代表弥漫性炎症反应。PRP还会导致其他眼功能变化，比如视野缺损，近50%的患者会出现视野缺损，与覆盖面积和总功率相关，可能影响中心视野。再如色觉减弱，1/3的患者出现色觉减弱，暗适应升高；以及对比灵敏度下降(3个月恢复正常)和夜视下降。50%的患者夜视下降，3个月后恢复，与激光治疗区域的大小相关，视网膜电图(ERG)的A波和B波振幅暂时下降。
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PRP是否造成了眼部的病变？PRP可能导致视网膜自身抗体的增加，从而引发视网膜本身的损害。我们对此进行了研究，小鼠PRP后出现了一系列异常的抗体蛋白。视网膜自身抗体的表达随着糖尿病性视网膜病变的严重程度增加而增加，抗视网膜蛋白的自身抗体存在于所有健康个体的血清当中。细胞损失会导致视网膜蛋白自身抗体的出现。来自未经PRP治疗的增殖性糖尿病视网膜病变患者的血清，对8种常见的抗视网膜蛋白的自身抗体呈阳性反应。在视网膜色素变性也发现了这些蛋白的增加，出现黄斑水肿。
比较PRP和抗VEGF药物治疗的作用，发现抗VEGF药物治疗会导致神经纤维层变薄，常识认为可能是药物毒性导致，我们认为由于折射增加会有光学假象，患者鼻侧的神经纤维层的变化并不大，而是黄斑水肿对神经纤维层造成大的压力从而显示变薄的假象。
青光眼神经变性研究和治疗进展
美国哥伦比亚大学纽约分校居尔金·泰泽尔博士(Dr. Gülgün Tezel)— —
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现任美国哥伦比亚大学纽约分校眼科教授，青光眼领域的主要科学家，兼具实验室研究经验和临床经验。她的研究旨在更好的了解青光眼神经变性的细胞和分子机制，以开发新的治疗策略。通过对青光眼的体外和体内实验模型的研究以及对人类供者眼睛的研究，为青光眼视网膜神经节细胞死亡、神经元-神经胶质相互作用和免疫/炎症反应的信号通路中提供重要的指导。她的实验室研究特别关注炎症信号和氧化应激，并通过应用药理学和转基因策略对结果分子的功能测试，寻求细胞类型特异性蛋白质组学改变的概要。
全球青光眼患者达6000万之众，是首要的致盲疾病，病因复杂多样。视网膜节细胞的凋亡造成视野缺损、轴突的损伤凋亡还会诱发中枢神经系统的病变。眼内压高是青光眼的重要发病因素，目前对青光眼的治疗主要还是通过降低眼压的方式，但只对50%的患者起作用，约10%的青光眼患者会继续进展。高眼压症患者的眼压高但不出现神经细胞的凋亡和视野缺损。因此眼内压高并非是青光眼唯一的发病因素，我们试图寻找青光眼的机制和其他的治疗方式。青光眼的发病很大程度上是神经细胞的功能障碍造成的，就像一杯水已近饱和，稍微再增加就会出现疾病的进展。首先是眼压的升高。很多临床观察发现，眼压高会导致视乳头凹陷和轴突细胞出现凋亡，视神经血管异常导致结构异常，从而引起视野缺损。氧化应激和结缔组织重构、金属蛋白酶的表达异常都会造成组织硬化，使眼压升高。近视眼患者神经纤维层较薄，眼压易受影响出现青光眼病变。
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青光眼也有种族差异，高危人群非裔美国人对青光眼的易感性不同。筛板弹性纤维蛋白的比例越高，则保护性更好。基于这些认识，很多新的研究开始出现，比如通过改变结缔组织的架构以预防青光眼的发生。对于青光眼造成视神经损伤，可通过神经组织因子(NGF)注射为视网膜神经节细胞提供营养支持，缓释青光眼药物系统植入前房或玻璃体腔。这些结论都有基础和临床前研究给予支持。青光眼的另一病因是线粒体能量的不足。线粒体能量信号出现异常，导致氧化应激性变化、神经节细胞的凋亡，加快炎性改变。小分子抗氧化基团还在研发过程中，未来将应用于临床。叶酸可以作为线粒体能量的辅助来源，有助于补充线粒体能量，这一结论还需要得到临床检验。干细胞产生的因子对神经细胞有一定的支持作用，损伤的视神经和眼部构造可以靠干细胞生成的活体来替换。有研究者认为可以将干细胞移植到人体中并与现存神经细胞整合，应用于青光眼治疗，但另一些研究者则对其安全性持怀疑态度。目前细胞组织工程学作基因编辑后的人类干细胞应用于青光眼治疗的研究也在不断推进中。
疑难黄斑裂孔、婴儿白内障病例分享和研讨
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亚太黄斑视网膜及玻璃体学会会长林顺潮博士(Dr.Dennis Lam)——
亚太眼科学会前任会长，希玛眼科集团主席。香港大学内外全科医学士，香港中文大学医学博士。香港医学专科学院院士，香港眼科医学院院士，英国爱丁堡皇家外科医学院院士，英国皇家眼科学院院士。
疑难黄斑裂孔的手术治疗困难，主要是由于裂孔较大、存在时间较长。常见的导致黄斑裂孔无法闭合的因素如下：内界膜剥除范围不够大，眼轴过长导致高度近视、裂孔出现的时间及大小；裂孔越大，存在时间越久越难闭合。如何提高黄斑裂孔闭合的成功率？可以注意将内界膜剥除干净，扩大剥除范围，使用高浓度的气体(如从12% C3F8提升到15% C3F8)，延长面向下体位的时间。治疗方面可考虑在裂孔的基底部行激光光凝术。尤其对高度近视患者，在裂孔的中央而非周边部(周边易破坏神经)行激光光凝术。
病例一：巨大黄斑裂孔患者，行PPV+剥除内界膜+玻璃体腔注气术[12% 全氟丙烷(C3F8)]术后2个月，黄斑裂孔未闭合。考虑内界膜剥除不够干净，近视度数很高，黄斑本身或有其他病变，再行手术扩大剥除内界膜+玻璃体腔注气术(提高C3F8浓度至15% C3F8)+黄斑裂孔基底部激光光凝术，术后一个月黄斑裂孔闭合。病例二：36岁女性患者，外伤性视网膜脱离复位术后2个月(硅油填充眼)，最佳矫正视力(BCVA)为指数(CF)10cm。4个月后行硅油取出术+玻璃体腔注气术(15% C3F8)+黄斑裂孔基底部激光光凝术(2个激光点)。术前BCVA指数10cm，术后一个月BCVA 达到0.3。病例三：72岁双眼高度近视(>-20D)患者，右眼外院视网膜脱离修复术后6个月(已二次手术)，黄斑裂孔性-复发性视网膜脱离(BCVA指数30cm)(黄斑裂孔大小>1600μm)，左眼黄斑劈裂、黄斑前膜(BCVA 0.1)。为修复黄斑裂孔保住眼球，右眼玻璃体切割术+内界膜剥除术+玻璃体腔注气术(12% C3F8)+黄斑裂孔激光光凝术。左眼玻璃体切割术+内界膜剥除术+白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术+玻璃体腔注气术(12% C3F8)。术前右眼BCVA为指数，术后两个月裂孔闭合，BCVA达到0.1；左眼从术前BCVA 0.1提高到0.3。
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对于巨大黄斑裂孔或难治性巨大裂孔，可应用内界膜填塞封闭术，具体有几种不同的方法。病例一：将内界膜瓣夹起摊平，然后使之粘附到裂孔边缘。内界膜瓣在裂孔上方折叠。病例二：内界膜扭转封闭。可用蒂状瓣膜填塞封闭，从之前剥膜位置延伸，再次染色来作确认，内界膜连接处为蒂，扭转覆盖裂孔。病例三：自体内界膜瓣+填塞封闭。截取自体内界膜瓣，再次染色确认剩余内界膜位置，将自体内界膜瓣放置在裂孔内封闭。病例四：难治性黄斑裂孔合并视网膜下液，截取比黄斑裂孔稍大的内界膜瓣(大些稳定性好)，将内界膜瓣填塞入黄斑裂孔内封闭。左眼既往黄斑手术失败，巨大缺损合并视网膜变薄，自体内界膜瓣填塞+气体填充。术前BCVA 0.05，术后BCVA 0.2。病例五：小儿外伤性黄斑裂孔，内界膜扭转封闭，术前BCVA 0.1，术后BCVA 0.4。病例六：59岁男性患者，双眼白内障超声乳化晶体摘除术(Phaco)+IOL植入术后半年，右眼巨大黄斑裂孔，BCVA 0.06，左眼黄斑板层裂孔，BCVA 0.8。OCT检查右眼732μm。应用手术还是保守治疗？右眼还是左眼先行手术？什么术式？选择什么手术时机？最终决定右眼先行手术：玻璃体切割+剥膜+膜填塞封孔+气体填充。左眼再行手术：玻璃体切割+剥膜+气体填充。右眼术后3个月视力0.7(小孔)，左眼术后1个月BCVA 0.7。总结以上治疗原则如下：<800μm，裂孔基地打激光，使用较高浓度气体；>800μm裂孔，采用内界膜瓣术式(如无内界膜可以使用晶体囊膜替代)。
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婴儿白内障应进行一期晶体植入吗？人工晶体植入手术有年龄限制吗？人工晶体植入手术应采用哪种晶体？对儿童来说，最好的治疗方式是什么？应怎样为儿童选择晶体度数？术前及术后护理有多重要？一期人工晶体植入的手术时机选择什么时候最好，6岁、3岁、2岁、1岁，还是6个月婴儿？Trivedi RH、Lambert SR等文献报道，国际标准认为足6个月婴儿即可植入人工晶体，而国内大型眼科中心认为小于6个月的婴儿也可以植入晶体。
人工晶体如何选择呢？婴儿从6个月至两三岁会发生很大变化，晶体选择应预留生长空间。Crouch ER、Awner S、Buckley EG等部分医师推荐术后目标屈光状态，<6岁推荐+1.0D 到2.0D；>6岁正视眼；<2岁+4.00D，2 ～ 4岁+3.00D；4 ～ 6岁+2.00D；6 ～ 8岁+1.00D；>8岁，正视眼。Gordon RA等提出儿童的屈光变化规律：正常儿童随着发育向近视方向发展( myopic shift)，AL眼轴从16.8mm增至23.6mm；晶体度数从+34.4D降至+18.8D。在最初的12个月眼轴增幅最大，在+5D至+6D中变化。我们对年龄<4岁的儿童进行调整的经验介绍如下：<6个月，减少30%；6个月至<12个月，减少25%；12个月至<18个月，减少20%；18个月至<24个月，减少15%；24个月至<36个月，减少10%；36个月至<48个月，减少5%。晶体囊袋内植入是否有必要进行？术后效果不好、虹膜发炎等后续问题多与未行晶体囊袋植入有关。Vasavada AR、O’Keefe M等认为晶体囊袋内植入对加强稳定性(避免晶体脱位)、避免炎症和减少青光眼十分重要。
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人工晶体植入术后，晶体后囊如何处理？可以术中或术后处理。晶体后囊混浊对于儿童患者和成年患者有何区别？一是更为严重，需要及早治疗；二是更难治疗，预防最为重要，可在IOL植入前PSPC+CPAV预防晶体后囊混浊。病例：6个月的婴儿通过人工晶体植入，术后一年(+1.5D)，术后3年BCVA 右眼0.8，左眼0.7,患儿可轻易拾起米粒；综上所述，婴儿超声乳化+IOL植入的原则是，4个月以上建议手术同时植入人工晶体。6个月以上推荐前部玻璃体切除(PPAV)/CPAV。前房气泡有助于角膜切口愈合，6～8个月婴儿不需缝线，打气泡要大，两分钟即可愈合。婴幼儿白内障治疗原则如下：对于轻度婴幼儿白内障建议观察；对于中度或重度婴幼儿白内障，单眼白内障建议尽早治疗(≥6周婴幼儿)，且与双眼白内障患儿一样，均行白内障摘除术，晶状体前囊膜连续环形撕囊(CCC)+ 晶状体皮质抽吸(前入路，保留完整的后囊膜)。单眼白内障术后无人工晶体眼(4 ～ 6个月婴幼儿)戴框架或隐形眼镜进行弱视治疗；双眼白内障(4～ 6个月婴幼儿，≥6个月婴幼儿)术中人工晶体植入囊袋内。术后2个月如出现晶状体后囊膜混浊(PCO)，行前部玻璃体切除+后囊膜切开(PPAV+SC)。, 百拇医药(文图 中国医药科学 曲莉莉)