王 巧 安 喆 边 征 王美英 魏 莹 郭 红

    1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院中医肺病一部，北京 100029；3.中日友好医院急诊科，北京 100029；4.中日友好医院肛肠科，北京 100029；5.北京中医药大学护理学院，北京 100029

    随着医疗卫生改革的不断深入，人们的自我保护意识和法律维权意识不断增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。重症监护病房(ICU)作为医院收治危重症患者的临床科室，其医疗护理工作存在特殊性和高风险性，ICU护理记录单作为存档的病历资料，详细记录着护士执行医嘱，完成各项抢救、治疗、护理措施的情况，如遇到医疗纠纷问题时即可作为判定法律责任及进行相应合理赔偿的依据[1]。但目前，我国ICU护理记录单的质量缺陷普遍存在，有一项针对200份ICU护理记录的调查显示，质量缺陷高达192例次[2]。本文就我院重症监护病房2017年1～3月期间运行的677份护理记录单展开调查，汇总并分析其质量缺陷，旨在为护理管理提供参考依据。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    采取方便整群抽样的方法选取我院重症监护病房2017年1～3月运行的护理记录单，共677份。

    1.2 方法

    1.2.1 研究工具 《ICU护理记录单书写标准及要求》由研究者参考卫生部《病历书写基本规范》(2010版)、《电子病历基本规范(试行)》(2010版)及我院护理文书书写的相关标准及要求，结合ICU护理记录单书写过程中的实际情况自行设计形成初步标准，经过ICU所有护理组长及护士长多次讨论并征求医院护理文书质控委员会意见，形成最终标准。

    《ICU护理记录单缺陷检查登记表》 由研究者通过查阅相关文献，对照《ICU护理记录单书写标准及要求》自行设计。内容包括：患者床号、姓名、记录单日期、缺陷发生位置、缺陷发生具体位置、缺陷类型。设定常见的缺陷类型13种，包括：漏项、项目记录不完整、患者病情等方面记录不全、项目或记录等方面描述不准确、与病历不一致、前后不一致、未使用医学术语、记录格式不正确、记录频次不符合要求、标点、字符或符号有错误、复制粘贴错误、未及时更改、未按实际时间记录 ......