张峻槐 程 远 徐忠烨

    重庆医科大学附属第二医院神经外科，重庆 400010

    脑出血(intra-cerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，在我国约占所有脑卒中的20%～30%，主要发病于中老年患者且与年龄呈一定的正相关性，具有起病急、病情重、高致残率、高致死率的特点[1-8]，体死亡率约40%～50%，合并脑室出血死亡率高达50%～80%[9]， 是神经内外科最常见的难治性疾病之一，目前治疗上主要包括内科保守治疗和外科治疗，但无论哪种治疗，仍不能显著改善其高致残率、高致死率的特点，所以目前仍然没有比较好的治疗与预防方案[1，3，6，10-11]。随着进入现代化医学精准治疗时代，脑出血微创外科治疗理念也随之改变，明确真正的现代化微创外科治疗理念，规范其诊疗技术，有助于为临床工作提供参考依据。

    1 ICH病理生理学等机制概述

    在我国最常见的ICH是高血压性ICH(约70%～80%)，此外病因还有抗凝或溶栓治疗、血液病、脑血管源性疾病(血管畸形、淀粉样病变)等[7，11]。脑动脉本具有中肌层细胞、外层结蹄组织少、外弹力层缺失的特点，加上在长期高血压、动脉管壁本身变性而常合并细、小动脉硬化得情况下，致使脑细小动脉发生玻璃样变、纤维素样坏死、弹性减低，甚至形成颅内微小动脉瘤或夹层动脉瘤，在情绪激动或运动中，血压剧烈波动时，增加了血管破裂出血风险[12]。绝大多数高血压性ICH发生在基底节区(内囊、壳核)，出血量大时也可突破脑室系统，形成脑室铸型，其余脑实质出血如脑叶、脑干、小脑等约占30%。豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕交界区和颞叶白质分支等，常为高血压性ICH受累血管，而非高血压性ICH多发生于皮质下[7]。

    当ICH发生时，机械性和占位性作用直接导致局部神经元和胶质细胞受损[9，11，13]，局部正常脑组织受压、血流量减少、缺血[14]，其受损和缺血程度取决于出血速度与量的大小，数小时后由于神经元和胶质细胞的受到的机械性牵张等直接损伤，促使谷氨酸的释放，导致钙离子内流，细胞内线粒体功能障碍，出现局部水钠潴留、细胞毒性水肿、坏死，出现相应神经功能障碍。出血早期神经功能障碍加重，多与血肿不稳定而扩大密切相关，约25%～33%发生早期血肿扩大[9，15]；继发性损伤也与最初血肿大小明显相关，而血凝块的形成是触发继发性脑损伤的要因，出血后 数小时到数天释放出血凝酶、亚铁离子、血红素、转铁蛋白等[11]，并通过血液细胞毒性、氧化应激、代谢亢进、炎症反应、兴奋性中毒、扩散性抑制等复杂病理过程起作用 ......