脑出血以白质纤维束为保护靶点的微创治疗
血肿,1ICH病理生理学等机制概述,2ICH微创外科治疗,1显微镜下微创血肿清除术,2微创穿刺血肿引流术,3神经内镜辅助下颅内血肿清除术,4弥散张量成像(DiffusionTensorImaging,DTI)在ICH以白
张峻槐 程 远 徐忠烨重庆医科大学附属第二医院神经外科,重庆 400010
脑出血(intra-cerebral hemorrhage,ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血,在我国约占所有脑卒中的20%~30%,主要发病于中老年患者且与年龄呈一定的正相关性,具有起病急、病情重、高致残率、高致死率的特点[1-8],体死亡率约40%~50%,合并脑室出血死亡率高达50%~80%[9], 是神经内外科最常见的难治性疾病之一,目前治疗上主要包括内科保守治疗和外科治疗,但无论哪种治疗,仍不能显著改善其高致残率、高致死率的特点,所以目前仍然没有比较好的治疗与预防方案[1,3,6,10-11]。随着进入现代化医学精准治疗时代,脑出血微创外科治疗理念也随之改变,明确真正的现代化微创外科治疗理念,规范其诊疗技术,有助于为临床工作提供参考依据。
1 ICH病理生理学等机制概述
在我国最常见的ICH是高血压性ICH(约70%~80%),此外病因还有抗凝或溶栓治疗、血液病、脑血管源性疾病(血管畸形、淀粉样病变)等[7,11]。脑动脉本具有中肌层细胞、外层结蹄组织少、外弹力层缺失的特点,加上在长期高血压、动脉管壁本身变性而常合并细、小动脉硬化得情况下,致使脑细小动脉发生玻璃样变、纤维素样坏死、弹性减低,甚至形成颅内微小动脉瘤或夹层动脉瘤,在情绪激动或运动中,血压剧烈波动时,增加了血管破裂出血风险[12]。绝大多数高血压性ICH发生在基底节区(内囊、壳核),出血量大时也可突破脑室系统,形成脑室铸型,其余脑实质出血如脑叶、脑干、小脑等约占30%。豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕交界区和颞叶白质分支等,常为高血压性ICH受累血管,而非高血压性ICH多发生于皮质下[7]。
当ICH发生时,机械性和占位性作用直接导致局部神经元和胶质细胞受损[9,11,13],局部正常脑组织受压、血流量减少、缺血[14],其受损和缺血程度取决于出血速度与量的大小,数小时后由于神经元和胶质细胞的受到的机械性牵张等直接损伤,促使谷氨酸的释放,导致钙离子内流,细胞内线粒体功能障碍,出现局部水钠潴留、细胞毒性水肿、坏死,出现相应神经功能障碍。出血早期神经功能障碍加重,多与血肿不稳定而扩大密切相关,约25%~33%发生早期血肿扩大[9,15];继发性损伤也与最初血肿大小明显相关,而血凝块的形成是触发继发性脑损伤的要因,出血后 数小时到数天释放出血凝酶、亚铁离子、血红素、转铁蛋白等[11],并通过血液细胞毒性、氧化应激、代谢亢进、炎症反应、兴奋性中毒、扩散性抑制等复杂病理过程起作用 ......
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