七大机制破解医联体“上转容易下转难”痛点——专访北京朝阳医院党委书记、理事长张金保
文/《中国医药科学》记者 费 菲 通讯员 杨舒玲
“2019 年是新中国成立70 周年，是全面深化医疗改革的关键之年，大事多、喜事多。医院领导班子成员和全体中层干部在新的历史起点上要以上率下，统筹发展，进一步加强医院宏观管理，全力推进建立健全现代医院管理制度试点工作，推进医耗联动综合改革和非首都功能疏解项目建设，全力开创医院改革发展新局面。”2018 年院级大会上，在深刻把握习总书记重要讲话精神的基础上，首都医科大学附属北京朝阳医院党委书记兼理事长张金保明确提出了医院发展的任务和要求。
2018 年1 月15 日《人民日报》报道，习总书记在1 月5 日在学习贯彻党的十九大精神研讨班开班式上的重要讲话中指出，当前我国正处于一个大有可为的历史机遇期。长期以来，中国共产党带领人民在苦干实干中创造机遇，在把握机遇中续写历史，一步步靠近无限风光的顶峰，迎来了一个大有可为的历史机遇期。
中共首都医科大学附属北京朝阳医院委员会以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，按照新时代党的建设总要求，落实中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》精神，发挥公立医院党委的领导作用。实行党委领导下的院长负责制，明确公立医院党委职责，发挥“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的领导作用，确保党的路线方针政策在医院各项工作中得到有效落实。应该说，党委的领导在推动医院发展和坚持公益性方向中发挥了重要作用。
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2015 年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70 号)(下简称《意见》)中提出的目标任务是，到2020 年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。《意见》明确提出了分级诊疗模式16 字方针——基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
双向转诊是“小病在社区，大病到医院，康复回社区”分级诊疗模式的体现和手段，可起到减轻大医院医疗压力、盘活基层医疗资源的作用，然而时至今日，双向转诊的制度痛点——“上转容易下转难”仍普遍存在。究其原因，除了大医院担心病源流失、后续治疗跟不上，各级医院之间医保报销标准不一、药品目录不能对接、转移接续手续复杂等因素外，患者对基层医生不信任、病床和医疗设备不足等问题，也是双向转诊制度运行不畅的主要障碍。
北京朝阳医院自2012 年成立北京市首家以“分级诊疗”为目标的医联体以来，实现下转住院患者14086 人次，上转住院患者1693 人次，成功破解了大医院“上转容易下转难”的双向转诊制度痛点。朝阳医院在建设医联体方面的难点是什么、有哪些收获？对“上转容易下转难”的双向转诊制度提出了什么解决方案？在“强基层”过程中是如何达到多方共赢，从而实现可持续帮扶基层的？朝阳医院医联体建设是如何搞好利益分配、建立激励机制、调动各方积极性的？为此，本刊记者专访了北京朝阳医院党委书记、理事长张金保。
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□张金保书记：全力开创朝阳医院改革发展新局面
明确定位分工，五项措施促协同
《中国医药科学》：张书记，您好!最新数据显示，朝阳医院医联体成立后成功破解了大医院“上转容易下转难”的制度痛点，请您谈谈朝阳医院对这一痛点的解决方案。
张金保书记：“上转容易下转难”、基层医院床位不足，是很多三甲医院在下转患者时都会遇到的困难。就朝阳医院来讲，我们成立医联体是比较早的。2012 年11 月7 日，朝阳医院作为牵头单位，联合周边10 家一、二、三级医院，成立了北京市第一家以“分级诊疗”为目标的医联体——首都医科大学附属北京朝阳医院医疗联盟。截至目前，朝阳医院一院三址(含本部、西院及在建的东院区)已经建立了由19 家成员单位组成的医联体。
我们在医院整体分级诊疗上进行了一些探索，总体上是瞄准三大目标，一是进行医疗服务分级设计，二是合理配置医疗资源，三是实现医疗效率最大化。在每个医院床位和医疗资源都有限的情况下，如何将预防、治疗、康复等问题进行一体化考虑，我们重点做了一些探索。从分级诊疗意义上来讲，明确三级医院、二级医院和社区卫生服务中心各级医疗机构的功能定位；在这个基础上进行分工协同和资源合理配置，规范就医流程，使之更加有序，同时也让医联体医疗服务体系更加科学合理。在畅通双向转诊渠道方面，我们首先明确了各级医院的定位。
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最初，我们对各级医院的定位是，作为三甲医院的朝阳医院提供急危重症的抢救、疑难病例的诊治、学术学科的引领和各级医务人员的培养；三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理等服务。
基于上述定位，我们对医联体内各单位的职责进行了分工。比如，三甲医院的定位是承担疑难复杂危重疾病的诊疗，对所有下级医疗机构开展业务指导；三级医院承担部分危重疾病的诊疗和一般疑难复杂疾病的诊疗工作；二级医院的重点工作是承担一般疑难复杂疾病和常见病的诊疗；社区医院则是承担一般疾病的诊疗，进行慢病管理。
明确定位和职责分工以后，让各级医疗机构按照定位和分工开展业务。也许你注意到了，朝阳医院医联体各成员单位隶属关系不一样，但也正是由于隶属关系不一样，在整体协作的基础上，能够保持各医疗机构发展的相对独立性和积极性。比如，朝阳医院是北京市政府出资的医院，上级单位是市医管中心和市卫生健康委员会，二级医院或社区医院是由朝阳区委、区政府出资管理。因此，我们在进行双向转诊的制度安排时，设计成医联体内各成员单位不因患者的转诊而发生直接的经济关系，明确医联体内三甲医院与一、二、三级医院的制度设计和治疗模式上的定位，也正是由于各级医疗机构隶属关系不一致，才形成了一种有序的、层级管理的就医模式。
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2017 年4 月8 日，北京市实施医药分开综合改革后，对慢病患者实行与社区医疗机构长处方，同时实施各医疗机构之间药品“同品同规同目录”，也就是说，医联体内各医疗机构药品同品种、同规格、同目录，转诊时可保证患者用药的连续性，这样就破解了患者转到社区后无药可用的难题。比如，患者下转，那社区医院一定是有药；虽然不可能实现三级甲等医院药品目录上所有的药社区都有，但只有社区配备了患者所需的药品，我们才会把患者下转到社区，这是下转患者的基本前提条件之一。
实际上，医联体经历了7 年发展过程，在我们不断呼吁和调整下，通过北京市委市政府、朝阳区委区政府的大力支持和医联体内部的沟通协调，确保了医联体追求的同品规、同目录的目标和方向，以保证患者用药的连续性和安全性。
在医联体内部协调管理方面，我们也做了一些摸索性的尝试，主要分为以下五个方面的工作。
第一，建立专门的社区医疗办公室，其职责是全面负责组织、协调、落实医院在医联体建设方面的工作。比如，床位协同、上转下转等方面的组织、协调和指导。
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第二，在朝阳区卫生健康委的大力支持下，我们选派了高年资的专家担任医联体成员单位的责任主任，全面推进医联体的相关工作，负责基层医疗机构的医疗质量并参与到社区医院的行政管理中去。通过这一工作机制，形成上下联动、双向转诊、业务指导、人员培训的良好局面，同时也保证了信息的及时反馈。
第三，组织多个专科在医联体内部的基层医疗机构建立了一些病区，常年派驻高年资的医生和护士来担任病区主管和护士长，逐步促进了管理的同质化。
第四，加强信息化建设，使医联体成员单位间信息传递更加畅通，实现了在远程医学平台上的诊疗指导。
第五，建立医联体成员单位的绩效考核评价机制。总体上来讲，目前在医联体内部基本上形成了患者上转和下转都很顺畅的这样一种模式。任何改革都有个过程，在探索的过程中需要不断的去努力、去协调、去完善。只有大家心往一处想，劲往一处使，才能将我们的医联体做成一块有代表性的金字招牌，在医改的道路上始终走在全国前列。我们正在朝这个方向去努力，这是有利于老百姓的健康和福祉，也是朝阳医院作为三级甲等医院的职责和使命。
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“强基层”七大机制实现多方共赢
《中国医药科学》：2015 年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，要以“做强基层”为重点完善分级诊疗服务体系。在实际推进过程中至关重要的是需要三甲医院不断往外输出自己的“主力队员”帮扶基层医疗机构，而优质医务人员是医院的核心竞争力，且需要长期培养。请问朝阳医院在“强基层”的过程中如何达到共赢，从而实现可持续帮扶基层？
张金保书记：推进分级诊疗是国家医疗改革的方向。我个人觉得，在医联体建设中，推进分级诊疗对各方来讲，确实都是一个挑战，也是一个机会，它能达到共赢的目的。通过几年来医联体建设和改革试点的探索，我们形成了多方共赢的机制，找到了一些实现目标的有效途径。
为什么朝阳医院始终如一地持续推进分级诊疗和以分级诊疗为目的的医联体建设？这与朝阳医院近年来承担的公立医院改革任务密不可分。从2011 年开始，朝阳医院作为北京市公立医院改革的综合试点单位，我们承担了北京市公立医院的所有改革试点任务，包括持续优化服务(2011 年6 月)、医保总额预付制改革(2011年9月)、医保按病种分组预付费(DRGs)改革(2011 年11 月)、法人治理结构改革探索现代医院管理模式(2012 年7 月)、医药分开试点改革(2012年9 月)医药分开综合改革(2017 年4 月)，还有今年上半年的国家药品带量采购改革(2019 年3 月)以及医耗联动综合改革(2019 年6 月)。
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在这一系列改革中，很多是对公立医院补偿机制的改革(医保总额预付制改革、医保按病种分组预付费改革、医药分开试点改革、医药分开综合改革、医耗联动综合改革)，改革的核心目的是通过在医疗供给侧的改革，破除医疗机构不合理的补偿渠道和机制，促进医疗机构从规模扩张型向质量效益型转变。
在这种改革的大背景下，我们领会到国家引导医疗机构向质量效益型转型的要求，更加清醒地认识到医院未来的发展方向，审视自己作为三级甲等医院的功能定位，必须在医疗结构上进行调整，以适应改革的需要。因此，我们也就有了将疾病恢复期、常见病患者下转的动力。所以，从成立之初，朝阳医院医联体各成员单位就达成“推进分级诊疗”这一共识。
落实好功能定位也是在实现共赢。什么是共赢？共赢是三甲医院、基层医院相得益彰，共同为百姓提供医疗资源。朝阳医院充分发挥三甲医院的优势，负责危急重症抢救、疑难病例诊治；慢病、多发病、常见病诊治则由基层医院完成。应该让三级甲等医院的医生去看他们应该看的病(急危重症、疑难疾病)，提高床位的有效使用率，把有限的资源用在更需要的患者身上，让社区医生管理慢病、常见病，不同层级的医生各司其职，逐步形成有序就医的层级就诊模式。
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近几年医联体内患者转诊呈现“下转多，上转少”的趋势，下转的患者达到上转患者的8.2 倍(毕竟危急重症是少数，慢病、常见病、多发病是多数)，从而充分实现了分级诊疗的目标。
实现多方共赢和分级诊疗医联体的发展是组合拳之一。在推进过程中确实看到一些老百姓有不信任基层医疗机构的现象，首诊不愿意去社区和二级医院。我们为了“强基层”，为保障医联体内部各医疗机构的医疗均质性，实现可持续的帮扶基层，推进分级诊疗有效落地，朝阳医院医联体探索建立了七大机制。
一是重点专科对口扶持的机制
由于医联体内医院级别不一样，所以水平也不一样。通过建立机制形成一对一的对口帮扶关系。比如，每个医联体成员单位选择朝阳医院2 ～ 3 个科室形成对口帮扶，成为该专业在成员单位的发展优势。
再比如，朝阳医院与社区医疗机构某个专科形成一对一的帮扶后，由于有上级医生的帮扶，基层医生看起病来心里更有底，同时患者对基层医生也有了信心，社区医疗机构的水平就会逐渐提高。老百姓越来越信任社区医生，社区医生的水平也会越来越高，逐渐形成一种良性的双向循环。
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二是在医联体内部建立绿色通道机制
受设备或技术所限，医联体成员单位不能进行的检查、化验(如MR、CT、病理和一些特殊化验等)，可以到成员单位开单，采集标本后直接送朝阳医院化验室检查；CT、MR 等检查预约也可以优先安排时间，成员单位安排专人和救护车接送患者到朝阳医院进行检查，通过网络将检查和化验结果传回成员单位。化验检查直通车接受化验1169 人次，核磁、CT 等检查499人次。
三是远程会诊机制
如前所述，医联体从2012 年到现在，经历了逐渐完善、发展的过程。最初，我们在医联体内部建立区域医学影像系统(PACS)远程会诊系统，在医联体内部的远程影像诊断，仅限于疑难病例，在一二级医疗机构医生诊断困难时，连线我院医生，进行远程会诊。后来发现，很多一二级医院有放射诊疗设备，却缺乏放射诊断的医生，就在2017 年8 月，成立了远程医学诊断中心，成员单位可以将影像检查图像直接上传至区域PACS 平台，由朝阳医院放射医生做诊断、出报告，半小时之内将诊断报告传回一二级医院，实现“拍片在社区医院、诊断在大医院”的格局。远程放射阅片诊断27127 次、远程动态心电图诊断459 次，患者也不用多跑路，医生直接通过远程平台就可以给他们阅片了。
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将联盟成员单位放射科统筹管理。社区医院直接将所有影像检查图像上传至区域PACS 平台，由朝阳医院进行诊断，同时，将远程医学影像诊断拓展到托管的怀柔医院。我们组织专家去采集标本，拿回朝阳医院化验，通过这种手段解决了基层医疗机构的很多问题。通过远程医学诊断中心，通过信息化的技术手段实现互联互通，来支撑我们技术型紧密医联体，实际上成为了一个典范。通过这些措施将医联体成员单位放射科进行统筹管理，实现了优质医疗资源下沉，让居民足不出户就能享受到大医院的优质医疗服务，也加强了大医院专科医生和社区医院全科医生的交流，方便了患者，保证了医疗同质化效果。
四是责任主任工作机制
2013 年11 月，我们派出了7 位具有副主任医师以上职称、责任心强、业务水平高、管理经验丰富的人员，由我院和前朝阳区卫生局共同任命，到社区医疗中心担任“责任主任”，他们具体负责医联体内上下联动、双向转诊、业务指导、人员培训及信息反馈等协调工作，参与社区医院的行政管理，实现了信息对称和及时反馈。
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五是“专全结合”的社区慢病管理机制
这一管理机制是在2015 年12 月建立的，主要针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等5 种慢病，我院的10 位专科专家担任慢病管理团队的团队长，组建了10 个慢病管理团队。我们简称为“5 种慢病、10 个团队”。在联盟内建立由专科医师、全科医师、健康管理师组成的专、全结合服务模式的“慢病管理团队”。以慢病为切入点，开展分级诊疗，引导慢病患者回归社区，保证就诊医疗安全。在基层首诊以后再进行双向转诊，具备上转条件的危急重症患者能及时转上去，而到朝阳医院的一些慢病患者该下转的都转下去。
“急慢分治”，急病和慢病也是有分别的，不是说一揽子都给解决了，那就又回到以前部分感冒发烧患者也到三甲医院看病的老路了。“上下联动”也非常关键，通过统筹的形式在医联体内部解决上下转诊难的问题，同时保证慢病患者回归社区。
六是绩效考核评估反馈机制
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2014 年受前朝阳区卫生局的委托，朝阳医院首创了“社区绩效考核评估反馈机制”，组成7 个专业14名专家的考核小组，由他们制定针对社区医院适用的考核标准，从医疗质量、护理、院感、检验、康复、放射、超声等方面，对医联体8 家社区卫生服务中心进行基本医疗服务能力考核。
目前，这些经验已经推广至朝阳区四个片区核心医院，已经成为一种常态。这一机制的优势就在于，上级医院各方面的考核，能够成为一种导向和指挥棒，让他们知道工作着力点，该往哪儿努力，促进了社区卫生服务中心基本医疗服务能力的提高，为实现基层首诊、分级诊疗奠定了良好的基础。
七是共建病房机制
7 年来，我们不断推出“强基层”的新举措。2018年，我们探索了共建病房机制。2018 年7 月29 日，朝阳医院与六里屯社区卫生服务中心合作“综合病区”正式挂牌成立。通过派驻病区主任和护士长，提高基层卫生医疗机构的管理能力和服务质量。该病区成功抢救呼吸心跳骤停的患者2 人；接收朝阳医院下转患者139 人。2019 年7 月，我们又在六里屯社区卫生服务中心举行了“呼吸机依赖患者康复中心”挂牌仪式。推出这一举措使朝阳医院将一些经过抢救后病情稳定，但仍然需要一定医疗照护的呼吸机依赖患者下转到社区。患者在社区可以获得专人护理，医疗质量也有保障，我们的专家派驻到社区卫生服务中心查房指导。康复中心一期设立了21 张床位，帮助患者撤机康复。
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目前，急诊、呼吸、口腔等专科都在逐步深化医联体成员单位间的合作，有效降低了朝阳医院平均住院日，为收治更多疑难、危重症患者腾挪了空间，同时使社区的闲置医疗资源得以合理应用，实现了从三甲医院、社区医疗中心到患者的多赢。
通过建立七个机制，逐渐形成了共建共享、多方共赢的局面，因各方参与共同努力，给老百姓提供更好更优质的医疗资源和服务。目前，七个机制的效果已经显现，但仍处在探索阶段，今后我们还将对这些机制进行不断的调整、完善和提升。
“重落实”三个经验保障“七年如一日”
《中国医药科学》：2012 年底至今，作为本市医联体分级诊疗最早的践行者，朝阳医院一直走在全国前列。坚持半年一年容易，但坚持近7 年不易，您认为朝阳医院在这方面的主要经验是什么？
张金保书记：在公立医院深化改革的大背景下，我们通过建立七大机制来保障医联体的有序推进。而能够坚持7 年的主要经验则可以概括为“三化”：定位准确化、技术同质化和保障完善化。
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首先，层层有序，定位准确化。在医联体建设中，朝阳医院尤其重视各级医疗机构的层层有序，不同机构间有所为、有所不为，相互补充，定位准确。比如，在帮扶时，我们通过专科的对接和业务的互补，将朝阳医院的优势技术和重点学科与联盟成员医院的专科直接合作，在业务上实现互补，开展与各自定位相符的业务。再比如，建立化验检查直通车合作模式，实现层级有序重点推进。医联体成员医院由于设备或技术所限不能进行的大型检查、化验，可以送到朝阳医院优先安排检查。各级医院的化验检查也是互为补充的。
其次，紧密合作，技术同质化。在医联体内部主要通过人才共享、慢病共管和资源共建三个方面，借助远程技术，促进技术同质化。如前所述，通过派驻专家和技术骨干、任命责任主任等实现人才共享，通过成立慢病管理团队实现慢病共管，通过构建慢病管理信息化平台，通过医联体内成员单位间病历、化验检查互联互通，实现慢病患者医疗资源共建。构建患者临床数据云，以患者为中心，提供全生命周期健康记录，为上下级转诊和慢病管理提供资料和依据。
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第三，成效初显，保障完善化。朝阳医院医联体成立以来，在整体推进分级诊疗方面取得了很好的成效。医疗联盟能够有效推进分级诊疗，主要有四个保障。一是有组织保障。市、区、院三级领导对这项工作都很重视。二是有机构保障。医联体成员单位的层级设计比较清晰，构成合理，特点突出，形成了优势互补。三是有经费保障。医联体内各级医疗机构的经费保障有所不同，朝阳医院由北京市财政出资，医联体其他医疗机构由区财政出资，而区政府的支持力度很大，区财政专项经费保障到位。四是有制度保障。包括刚才提到的绩效考核制度和我们的管理制度，都明确了管理导向，这些特别重要。区政府能委托我们去对医联体内区级医疗机构进行考核，这本身就是一个很好的导向。
正如习近平总书记2016 年在全国卫生与健康大会上指出的，没有全民健康，就没有全面小康。加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础(编者注：引自新华社2016 年8 月20 日报道)。如果说“健康中国2030”规划是一盘棋，那么这盘大棋要下好，医疗卫生行业一定得担当起这份责任和使命。在担当使命的过程中，医联体就是很好的一招棋，务必要走好。这盘大棋是要一步一步走出来的，需要一、二、三级医院和三甲医院的层层配合，加强医联体的建设，为助力全民健康、全面小康打下一个良好的基础。我们应立足当下，着眼长远，一步一个脚印，做好医联体的分级诊疗工作，做好医疗卫生保障。
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《中国医药科学》：您曾经去检查指导朝阳医院托管的怀柔医院，该院在短期内也获得了明显的改革红利，请问朝阳医院在建设医联体方面有哪些收获和难点？
张金保书记：对于怀柔医院来讲，是一种全面托管的关系。怀柔医院的院长，医疗副院长、部分科室主任、处长都是我们派出的，实际上也是一种医联体，或者说是联合体的关系，跟朝阳区的医联体还不完全一样，属于完全托管，关系更为紧密。怀柔区政府、北京市医院管理中心、朝阳医院三方采取“区办市管”的模式共同管理怀柔医院的工作，我们医院对怀柔医院进行日常行政业务管理。怀柔医院是由怀柔区政府出资的二级医院，但我们派出人事处长、财务处长管理医院的人事和财务工作。
怀柔区政府负责人对我们的工作很信任、非常支持。一方面，我们对怀柔医院进行全面托管。另一方面，我们要求“区办市管”和同质化管理，也就是说，让怀柔医院逐渐向朝阳医院水平看齐，保持一致性。因此虽然我们托管的时间不太长，但这一两年来怀柔医院的医疗水平、门急诊、三四级手术的增长量和社会经济效益都非常好，甚至顺利完成了很多重要国事活动、重要会议的医疗保障任务。
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2018 年怀柔医院完成门急诊量125.14 万人次，比去年同期增长5.52%；出院患者2.52 万人次，比去年同期增长5.09%；手术10531 台，比去年同期增长17.90%；药占比(不含中药饮片)29.80%，比去年同期下降8.56 个百分点。
我们上次去怀柔医院调研、听取汇报，感受到该院发展可以说是突飞猛进，有了很大的起色。最关键的是惠及了当地民生，以前北京以北地区的老百姓都要到北京来看病，现在到怀柔医院，一看专家都是朝阳医院的专家，都留在那儿治疗了。这一两年门急诊量、三四级手术增长迅猛，说明怀柔医院起到了北京北部地区“桥头堡”的作用，很多患者被成功地留在郊区了，有效地疏解了北京核心区在客流量和接诊方面的压力，大大提升了怀柔医院的医护技术水平。
我们每天都派一辆班车安排不同科室的专家去怀柔医院出诊，一辆车可能是20 个以上的专家，但在那留住的是几百甚至上千的患者，取得了很好的社会效益，实现了“医生多跑路，患者就少跑腿”。人员的管理由朝阳医院和怀柔医院共同管理，书记由怀柔区卫生健康委任命，院长由我们提名，他们也会按程序任命，形成理事会的架构。
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从工作形式上来讲，朝阳医院跟怀柔医院的托管形式，与朝阳区不同层级的医联体形式，构建的其实都很紧密。尽管有些人财物不一定都是托管，但我们在双向转诊的联合和分级上，层级是清楚的，相对来讲比较顺畅。
我们托管怀柔医院以后，可以帮助怀柔医院在学科、人才等各方面得到提升。不光是治疗患者，同时对疏解北京“非首都功能”起到了很好的作用。我们没有把朝阳医院搬过去，但是把专家派过去了，北边的群众走到怀柔就能在当地看病了。我们派往医联体和怀柔医院的这些医生专家，可就近诊疗患者，从而使朝阳医院的年门急诊量升高趋势得到有效遏制。
河北燕达医院也是这种情况。燕达医院地处北京东部燕郊，2014 年5 月9 日，燕达医院与朝阳医院签订合作协议。截至2018 年，我们总计向燕达医院派出医疗管理、临床及护理型人才130 名，会诊查房共计1860 次，服务患者总量124575 人次，覆盖17个科室。2018 年，朝阳医院专家服务门诊量达28940人次，1260 台手术。同时，我们还接收该院70 名中青年医生进修。
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我们也在做一些人才、学科的设计和规划，下一步重点开展科技创新，对医院资源进行布局和统筹，使医院未来在改革、发展和稳定的过程中，能更好地实现公立医院的功效。
总体来说，怀柔医院对我们的全面托管是最为紧密的医联体形式，也取得了很好的效果；另外，六里屯社区病房的共建、呼吸机依赖患者康复中心的建立和共同挂牌，都意味着两家人变成一家人。今后我们还会针对问题进行一些新的探索。我们的探索都是针对问题出发的，远程医学诊断中心的建立就是发现社区缺乏放射诊断医生。针对这些问题调研后进行试点。2017 年至今，远程放射阅片诊断达到27127 次，老百姓、社区医生都受益，在家门口就享受到了三级甲等医院优质医疗资源、大专家的服务，专家也并未因此而失去自己的优势。
腾笼换鸟，多举措做实考核激励机制
《中国医药科学》：朝阳医院专家与社区医师之间建立了查房、讲课等沟通模式，占据了专家大量的时间和精力，是否可能出现“教会徒弟饿死师傅”的情况，医联体建设是如何做好利益分配、建立激励机制和调动各方积极性的？
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□张金保书记(左二)视察怀柔医院(朝阳医院供图)
张金保书记：首先，医联体成员单位行政隶属关系不变，各医疗机构保持相对独立性，但积极性是可以调动的，且不因患者转诊而发生直接经济关系。我们朝阳医院还每年免费接收基层医务人员进修，并对他们进行免费固定培训。这些年，医院免费接收社区进修医务人员72 名、举办培训班69 次，我们还带领基层开展科研课题6 项、结题1 项。
我们设计建立的七大机制中，上下转诊其实是一个相互促进的过程，平均住院率降低、效率提高后，三甲医院诊治的都是危急重症患者，给医生带来更大的挑战，医疗水平也能得到提高。分级诊疗还没有推行时，医生每天也要看很多一般疾病和慢病，所以我们的医生是有积极性去做帮扶指导的。而当社区医院回归自己功能定位以后，首诊在社区，把慢病和常见病管起来，社区医生们的积极性也被调动起来。
医联体把疑难重症患者留在三甲医院治疗，把慢病、常见病患者转下去，同时让三甲医院的专家帮助和指导社区医生，双方的积极性都能调动起来。常见病、多发病、慢病和康复患者基本都是老年人，腿脚也不方便，在社区就近看病拿药，各级政府对医联体的这种设计是非常周到和人性化的，是为百姓办实事的，我们工作就是要抓实、抓细、抓落地。
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最初动员专家下到社区，我们不是简单的下行政命令，而是会做一些思想政治工作，但是行政命令也一定要有，两者是相辅相成的。同时为提高专家的积极性，确保把社区患者的慢病管好，我们也建立了相应的考核标准，朝阳医院内部的绩效考核体系中将帮扶基层的工作作为月度考核指标，每月对这部分人员进行5 ～10 分(500 ～ 1000 元)奖励；对不服从安排的给予10 ～20 分处罚。在改革推动时必须要形成明确的考核导向，专家在社区完成的任务作为工作的一部分计入考核，当形成的医联体工作机制逐渐被大家接受后，就会积极主动地去开展工作。
同时，要调动医生的积极性，就不能因患者转诊而发生直接经济关系。为提高基层医生的积极性，朝阳医院还每年免费接收基层医务人员进修和固定培训。公立医院的医生要承担一定的社会责任，朝阳医院的医生护士都具备较好的社会责任意识和担当，我们的专家对下社区开展帮扶都很积极主动，这也是朝阳医院医联体改革近年来一直走在全国前列的重要保证之一。
我们也要求党员干部要起到带头作用，发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，同时团结党外人士，带领专家跟党走，形成良好的氛围。当前公立医院的公益性要求和医联体的导向就是“强基层，打基础”。《健康中国2030 规划纲要》明确了新形势下党的卫生与健康工作方针(38 字工作方针)：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”，将其贯彻到卫生健康事业改革发展的全过程、各方面，指引卫生事业前行。
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另外，“教会了徒弟，饿死了师傅”的情况并不存在，反而做到了“腾笼换鸟”。我们把一些慢病、一般疾病下转到社区后，就能腾出空间收治更多危急重症患者。以前这些重症患者只能和一般疾病和慢病患者争夺有限的医疗资源，而现在专家们能腾出手来照顾他们了。从某种程度上讲，医生们都有挑战自我的意识，他们愿意接受更困难的医学挑战，从而救治更多危重患者的生命。
从朝阳医院医联体内部来看，下转患者并不困难，还是非常顺畅的，因为朝阳医院的医生具备了这种格局。如果感受到医联体的机制好，医生们就会充分利用。有的医生把患者下转至社区后，门诊量可能短期内下降一点，但他们并不担心，因为对这些改革举措带来的长期效益和社会效益有信心。而且，通过这些改革，医院和每个医务人员是能够发展的，越改越有活力、越改越有发展前景的时候，大家就会更有信心。
《中国医药科学》：我们都有这样的感受，到朝阳医院看病，医生开出核磁、CT 检查单后，患者当天是做不上的，总要往后约，远程放射阅片会不会加重放射医生的负担？
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张金保书记：其实这是两个概念，一个是医生，一个是设备，并不是没有医生阅片，而是设备的原因。比如，奔着朝阳医院的医疗水平、口碑，大家都愿意来看病，但是核磁、CT 的承载量是有限的，也不可能无限地去购买，一方面是对三甲医院设备数量有要求，另一方面关键是买了设备没有空间可放置。
朝阳医院地处中央商务区(CBD)，寸土寸金，医院新大楼2008 年建成的，现在也不可能往外扩。我们的医疗用房和设备有限，而老百姓健康意识和对健康的预期上升后，患者在不断增加，所以存在刚性矛盾。
远程阅片是患者在社区检查，传给朝阳医院的医生看，之后再把结果传回社区。这一举措能引导群众看病就医往基层去，在基层能解决的，就不要到三甲医院来，在社区检查后，片子可远程发给三甲医院放射医生，且检查结果是互认的，这样就能实现医疗资源的有效供给和配置，提高医疗的服务效率和质量。
比如，有的医生可能刚开始不愿意去社区，但我们给他讲清楚，分级诊疗是什么样的设计，怎样在医疗资源合理配置的情况下进行医疗逐级筛选，实现医疗资源最大化，让预防治疗康复一体化，形成有序的医疗服务模式。当医生了解之后，就会自觉自愿地去社区。
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我们医院的放射科医生只需要阅片，而阅片速度比做检查快。远程医疗没有距离限制，对这些具备专业知识的医生来讲也是实现价值的方式，也都是有积极性的。另外，从绩效考核也会有一些倾斜，多劳多得，优绩优酬。 同时还有利于积累经验，提高专业知识水平，促进放射学科的发展。
未来5～10年医院发展将结合科技北京的定位
《中国医药科学》：朝阳医院医联体几年来是成功样板，这条路走得十分稳健，请您谈谈朝阳医院医联体建设和医院中在未来5～10 年努力的方向。
张金保书记：我们已经探索和实践了人财物独立的紧密型医联体，资源共享、建立区域影像学诊断中心，未来我们希望能继续深入探索更多人财物独立的紧密型医联体，促进医疗资源共享，希望能深入探索，形成一些经验。
同时我们要尝试建立区域型的医学检验中心，还会进行一些其他探索。发展永远在路上，我国改革开放40 多年，国家迎来了突飞猛进的发展，朝阳医院是改革开放的一个缩影。未来的发展可能会有挑战，但我们希望能通过领导班子和全体职工，通过党员干部和群众共同的努力去探索和实践，进一步优化医疗资源，让医联体更加紧密地合作。科技创新是我们下一步的重头戏，通过科技创新让朝阳医院继续得到更好、更大的发展。
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朝阳医院的未来发展要与“四个北京”特别是“科技北京”的定位结合起来，医院的科教研学方方面面的要求都很高。我们是在北京市政府的统一规划下，国家卫生健康委、北京市卫生健康委，特别是在北京医管中心的领导下来开展工作，目前主要是在东部布局。
朝阳医院东院区选址于朝阳区常营定福庄，将新建门急诊、住院、医技、科研、教学、后勤保障、行政管理、院内生活等用房及地下车库，总建筑面积约19.8万平方米。今年3 月28 日已经破土动工，下一步就会真正实现“腾笼换鸟”，疏解1000 张床，缓解东部朝阳常营、定福庄、三间房、管庄附近居民就医难问题。疏解整治促提升,为宜居首都“提质增效，留白增绿”，提高我们的医疗服务品质，解决空间制约的问题。同时从布局、学科发展和疾病的预防、治疗、控制上实现提升。
西院区是朝阳医院接管的中铁建二级医院，这些年融合得越来越好，它迅猛的发展就证明了这一点，已经成长为三级甲等医院。我们派了副院长和院长专门负责西院区，院区周边老百姓的反映都非常好。由于京西地区缺乏三甲医院，朝阳医院西院区建立后，为老百姓的健康做了很多贡献，提供了非常好的医疗保障。朝阳医院也没有因为设立西院区而影响自己的业务，所以要有一种开放包容的心态和责任使命担当。
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目前，朝阳医院是一院三址，是一家医院一个法人，包括东院、西院和中院区，只有这样才能实现大的战略布局。实现医联体同质化，首先要让朝阳医院自身实现同质化，所以我们下一步要做的是逐步统筹，在管理上做一些设计，比如让人力成本有所下降，让工作机制更加顺畅。
在某种程度上，医院的美誉度、社会责任和担当、在群众中的口碑，决定了医院的发展后劲。我们也在不断努力，包括科技创新、学科人才的培养，增强医院的核心竞争力，同时我们不断深化改革，给国家提供可以借鉴的经验、参考和依据。
《中国医药科学》：请问朝阳医院在医联体建设中对国家层面如何更好促进医疗改革有哪些思考？
张金保书记：从下一步发展的角度来讲，改革要在核心医院三级甲等医院的统一指导下，在保证基层医院用药和各项检查、检验安全合理的前提下，调整医联体内的用药、检验、检查的项目。实际上这就是授权、用药安全和指导的问题。一定要在用药安全的前提下，在三级甲等医院的指导下开展这项工作，对这项工作可以进行设计和授权。
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另一个思考是，要探索医联体内各个医疗机构实行一体化医保付费的政策，核心就是对三级、二级医院、社区医院实行从严到宽的医保总额控制，引导患者到基层社区就诊。医保总额控制可以在医联体内进行整体评价、协调和平衡。目前来讲，不同层级医院医保付费是不一样的，当然这个设计本身从政府层面是合理的，因为也是阶段性的问题。
但未来如果我们医保总额控制可以在医联体内整体评价、协调平衡的话，其实可能更有利于医疗资源下沉到社区。这两点的核心目的就是怎么来做一些相应的设计，让更多的患者能顺畅地转到社区去，尤其是慢病和常见病多发病患者。这就回到了您提的怎么破解“上转容易下转难”的问题，因为上转难下转容易的问题，就是因为下边吃不饱，上边人过多，所以我的思考是要围绕这一问题做文章，在制度设计上给予一些支持和帮助。, 百拇医药(中国医药科学 通讯员 杨舒玲)
“2019 年是新中国成立70 周年，是全面深化医疗改革的关键之年，大事多、喜事多。医院领导班子成员和全体中层干部在新的历史起点上要以上率下，统筹发展，进一步加强医院宏观管理，全力推进建立健全现代医院管理制度试点工作，推进医耗联动综合改革和非首都功能疏解项目建设，全力开创医院改革发展新局面。”2018 年院级大会上，在深刻把握习总书记重要讲话精神的基础上，首都医科大学附属北京朝阳医院党委书记兼理事长张金保明确提出了医院发展的任务和要求。
2018 年1 月15 日《人民日报》报道，习总书记在1 月5 日在学习贯彻党的十九大精神研讨班开班式上的重要讲话中指出，当前我国正处于一个大有可为的历史机遇期。长期以来，中国共产党带领人民在苦干实干中创造机遇，在把握机遇中续写历史，一步步靠近无限风光的顶峰，迎来了一个大有可为的历史机遇期。
中共首都医科大学附属北京朝阳医院委员会以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，按照新时代党的建设总要求，落实中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》精神，发挥公立医院党委的领导作用。实行党委领导下的院长负责制，明确公立医院党委职责，发挥“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的领导作用，确保党的路线方针政策在医院各项工作中得到有效落实。应该说，党委的领导在推动医院发展和坚持公益性方向中发挥了重要作用。
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2015 年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70 号)(下简称《意见》)中提出的目标任务是，到2020 年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。《意见》明确提出了分级诊疗模式16 字方针——基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
双向转诊是“小病在社区，大病到医院，康复回社区”分级诊疗模式的体现和手段，可起到减轻大医院医疗压力、盘活基层医疗资源的作用，然而时至今日，双向转诊的制度痛点——“上转容易下转难”仍普遍存在。究其原因，除了大医院担心病源流失、后续治疗跟不上，各级医院之间医保报销标准不一、药品目录不能对接、转移接续手续复杂等因素外，患者对基层医生不信任、病床和医疗设备不足等问题，也是双向转诊制度运行不畅的主要障碍。
北京朝阳医院自2012 年成立北京市首家以“分级诊疗”为目标的医联体以来，实现下转住院患者14086 人次，上转住院患者1693 人次，成功破解了大医院“上转容易下转难”的双向转诊制度痛点。朝阳医院在建设医联体方面的难点是什么、有哪些收获？对“上转容易下转难”的双向转诊制度提出了什么解决方案？在“强基层”过程中是如何达到多方共赢，从而实现可持续帮扶基层的？朝阳医院医联体建设是如何搞好利益分配、建立激励机制、调动各方积极性的？为此，本刊记者专访了北京朝阳医院党委书记、理事长张金保。
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□张金保书记：全力开创朝阳医院改革发展新局面
明确定位分工，五项措施促协同
《中国医药科学》：张书记，您好!最新数据显示，朝阳医院医联体成立后成功破解了大医院“上转容易下转难”的制度痛点，请您谈谈朝阳医院对这一痛点的解决方案。
张金保书记：“上转容易下转难”、基层医院床位不足，是很多三甲医院在下转患者时都会遇到的困难。就朝阳医院来讲，我们成立医联体是比较早的。2012 年11 月7 日，朝阳医院作为牵头单位，联合周边10 家一、二、三级医院，成立了北京市第一家以“分级诊疗”为目标的医联体——首都医科大学附属北京朝阳医院医疗联盟。截至目前，朝阳医院一院三址(含本部、西院及在建的东院区)已经建立了由19 家成员单位组成的医联体。
我们在医院整体分级诊疗上进行了一些探索，总体上是瞄准三大目标，一是进行医疗服务分级设计，二是合理配置医疗资源，三是实现医疗效率最大化。在每个医院床位和医疗资源都有限的情况下，如何将预防、治疗、康复等问题进行一体化考虑，我们重点做了一些探索。从分级诊疗意义上来讲，明确三级医院、二级医院和社区卫生服务中心各级医疗机构的功能定位；在这个基础上进行分工协同和资源合理配置，规范就医流程，使之更加有序，同时也让医联体医疗服务体系更加科学合理。在畅通双向转诊渠道方面，我们首先明确了各级医院的定位。
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最初，我们对各级医院的定位是，作为三甲医院的朝阳医院提供急危重症的抢救、疑难病例的诊治、学术学科的引领和各级医务人员的培养；三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理等服务。
基于上述定位，我们对医联体内各单位的职责进行了分工。比如，三甲医院的定位是承担疑难复杂危重疾病的诊疗，对所有下级医疗机构开展业务指导；三级医院承担部分危重疾病的诊疗和一般疑难复杂疾病的诊疗工作；二级医院的重点工作是承担一般疑难复杂疾病和常见病的诊疗；社区医院则是承担一般疾病的诊疗，进行慢病管理。
明确定位和职责分工以后，让各级医疗机构按照定位和分工开展业务。也许你注意到了，朝阳医院医联体各成员单位隶属关系不一样，但也正是由于隶属关系不一样，在整体协作的基础上，能够保持各医疗机构发展的相对独立性和积极性。比如，朝阳医院是北京市政府出资的医院，上级单位是市医管中心和市卫生健康委员会，二级医院或社区医院是由朝阳区委、区政府出资管理。因此，我们在进行双向转诊的制度安排时，设计成医联体内各成员单位不因患者的转诊而发生直接的经济关系，明确医联体内三甲医院与一、二、三级医院的制度设计和治疗模式上的定位，也正是由于各级医疗机构隶属关系不一致，才形成了一种有序的、层级管理的就医模式。
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2017 年4 月8 日，北京市实施医药分开综合改革后，对慢病患者实行与社区医疗机构长处方，同时实施各医疗机构之间药品“同品同规同目录”，也就是说，医联体内各医疗机构药品同品种、同规格、同目录，转诊时可保证患者用药的连续性，这样就破解了患者转到社区后无药可用的难题。比如，患者下转，那社区医院一定是有药；虽然不可能实现三级甲等医院药品目录上所有的药社区都有，但只有社区配备了患者所需的药品，我们才会把患者下转到社区，这是下转患者的基本前提条件之一。
实际上，医联体经历了7 年发展过程，在我们不断呼吁和调整下，通过北京市委市政府、朝阳区委区政府的大力支持和医联体内部的沟通协调，确保了医联体追求的同品规、同目录的目标和方向，以保证患者用药的连续性和安全性。
在医联体内部协调管理方面，我们也做了一些摸索性的尝试，主要分为以下五个方面的工作。
第一，建立专门的社区医疗办公室，其职责是全面负责组织、协调、落实医院在医联体建设方面的工作。比如，床位协同、上转下转等方面的组织、协调和指导。
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第二，在朝阳区卫生健康委的大力支持下，我们选派了高年资的专家担任医联体成员单位的责任主任，全面推进医联体的相关工作，负责基层医疗机构的医疗质量并参与到社区医院的行政管理中去。通过这一工作机制，形成上下联动、双向转诊、业务指导、人员培训的良好局面，同时也保证了信息的及时反馈。
第三，组织多个专科在医联体内部的基层医疗机构建立了一些病区，常年派驻高年资的医生和护士来担任病区主管和护士长，逐步促进了管理的同质化。
第四，加强信息化建设，使医联体成员单位间信息传递更加畅通，实现了在远程医学平台上的诊疗指导。
第五，建立医联体成员单位的绩效考核评价机制。总体上来讲，目前在医联体内部基本上形成了患者上转和下转都很顺畅的这样一种模式。任何改革都有个过程，在探索的过程中需要不断的去努力、去协调、去完善。只有大家心往一处想，劲往一处使，才能将我们的医联体做成一块有代表性的金字招牌，在医改的道路上始终走在全国前列。我们正在朝这个方向去努力，这是有利于老百姓的健康和福祉，也是朝阳医院作为三级甲等医院的职责和使命。
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“强基层”七大机制实现多方共赢
《中国医药科学》：2015 年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，要以“做强基层”为重点完善分级诊疗服务体系。在实际推进过程中至关重要的是需要三甲医院不断往外输出自己的“主力队员”帮扶基层医疗机构，而优质医务人员是医院的核心竞争力，且需要长期培养。请问朝阳医院在“强基层”的过程中如何达到共赢，从而实现可持续帮扶基层？
张金保书记：推进分级诊疗是国家医疗改革的方向。我个人觉得，在医联体建设中，推进分级诊疗对各方来讲，确实都是一个挑战，也是一个机会，它能达到共赢的目的。通过几年来医联体建设和改革试点的探索，我们形成了多方共赢的机制，找到了一些实现目标的有效途径。
为什么朝阳医院始终如一地持续推进分级诊疗和以分级诊疗为目的的医联体建设？这与朝阳医院近年来承担的公立医院改革任务密不可分。从2011 年开始，朝阳医院作为北京市公立医院改革的综合试点单位，我们承担了北京市公立医院的所有改革试点任务，包括持续优化服务(2011 年6 月)、医保总额预付制改革(2011年9月)、医保按病种分组预付费(DRGs)改革(2011 年11 月)、法人治理结构改革探索现代医院管理模式(2012 年7 月)、医药分开试点改革(2012年9 月)医药分开综合改革(2017 年4 月)，还有今年上半年的国家药品带量采购改革(2019 年3 月)以及医耗联动综合改革(2019 年6 月)。
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在这一系列改革中，很多是对公立医院补偿机制的改革(医保总额预付制改革、医保按病种分组预付费改革、医药分开试点改革、医药分开综合改革、医耗联动综合改革)，改革的核心目的是通过在医疗供给侧的改革，破除医疗机构不合理的补偿渠道和机制，促进医疗机构从规模扩张型向质量效益型转变。
在这种改革的大背景下，我们领会到国家引导医疗机构向质量效益型转型的要求，更加清醒地认识到医院未来的发展方向，审视自己作为三级甲等医院的功能定位，必须在医疗结构上进行调整，以适应改革的需要。因此，我们也就有了将疾病恢复期、常见病患者下转的动力。所以，从成立之初，朝阳医院医联体各成员单位就达成“推进分级诊疗”这一共识。
落实好功能定位也是在实现共赢。什么是共赢？共赢是三甲医院、基层医院相得益彰，共同为百姓提供医疗资源。朝阳医院充分发挥三甲医院的优势，负责危急重症抢救、疑难病例诊治；慢病、多发病、常见病诊治则由基层医院完成。应该让三级甲等医院的医生去看他们应该看的病(急危重症、疑难疾病)，提高床位的有效使用率，把有限的资源用在更需要的患者身上，让社区医生管理慢病、常见病，不同层级的医生各司其职，逐步形成有序就医的层级就诊模式。
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近几年医联体内患者转诊呈现“下转多，上转少”的趋势，下转的患者达到上转患者的8.2 倍(毕竟危急重症是少数，慢病、常见病、多发病是多数)，从而充分实现了分级诊疗的目标。
实现多方共赢和分级诊疗医联体的发展是组合拳之一。在推进过程中确实看到一些老百姓有不信任基层医疗机构的现象，首诊不愿意去社区和二级医院。我们为了“强基层”，为保障医联体内部各医疗机构的医疗均质性，实现可持续的帮扶基层，推进分级诊疗有效落地，朝阳医院医联体探索建立了七大机制。
一是重点专科对口扶持的机制
由于医联体内医院级别不一样，所以水平也不一样。通过建立机制形成一对一的对口帮扶关系。比如，每个医联体成员单位选择朝阳医院2 ～ 3 个科室形成对口帮扶，成为该专业在成员单位的发展优势。
再比如，朝阳医院与社区医疗机构某个专科形成一对一的帮扶后，由于有上级医生的帮扶，基层医生看起病来心里更有底，同时患者对基层医生也有了信心，社区医疗机构的水平就会逐渐提高。老百姓越来越信任社区医生，社区医生的水平也会越来越高，逐渐形成一种良性的双向循环。
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二是在医联体内部建立绿色通道机制
受设备或技术所限，医联体成员单位不能进行的检查、化验(如MR、CT、病理和一些特殊化验等)，可以到成员单位开单，采集标本后直接送朝阳医院化验室检查；CT、MR 等检查预约也可以优先安排时间，成员单位安排专人和救护车接送患者到朝阳医院进行检查，通过网络将检查和化验结果传回成员单位。化验检查直通车接受化验1169 人次，核磁、CT 等检查499人次。
三是远程会诊机制
如前所述，医联体从2012 年到现在，经历了逐渐完善、发展的过程。最初，我们在医联体内部建立区域医学影像系统(PACS)远程会诊系统，在医联体内部的远程影像诊断，仅限于疑难病例，在一二级医疗机构医生诊断困难时，连线我院医生，进行远程会诊。后来发现，很多一二级医院有放射诊疗设备，却缺乏放射诊断的医生，就在2017 年8 月，成立了远程医学诊断中心，成员单位可以将影像检查图像直接上传至区域PACS 平台，由朝阳医院放射医生做诊断、出报告，半小时之内将诊断报告传回一二级医院，实现“拍片在社区医院、诊断在大医院”的格局。远程放射阅片诊断27127 次、远程动态心电图诊断459 次，患者也不用多跑路，医生直接通过远程平台就可以给他们阅片了。
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将联盟成员单位放射科统筹管理。社区医院直接将所有影像检查图像上传至区域PACS 平台，由朝阳医院进行诊断，同时，将远程医学影像诊断拓展到托管的怀柔医院。我们组织专家去采集标本，拿回朝阳医院化验，通过这种手段解决了基层医疗机构的很多问题。通过远程医学诊断中心，通过信息化的技术手段实现互联互通，来支撑我们技术型紧密医联体，实际上成为了一个典范。通过这些措施将医联体成员单位放射科进行统筹管理，实现了优质医疗资源下沉，让居民足不出户就能享受到大医院的优质医疗服务，也加强了大医院专科医生和社区医院全科医生的交流，方便了患者，保证了医疗同质化效果。
四是责任主任工作机制
2013 年11 月，我们派出了7 位具有副主任医师以上职称、责任心强、业务水平高、管理经验丰富的人员，由我院和前朝阳区卫生局共同任命，到社区医疗中心担任“责任主任”，他们具体负责医联体内上下联动、双向转诊、业务指导、人员培训及信息反馈等协调工作，参与社区医院的行政管理，实现了信息对称和及时反馈。
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五是“专全结合”的社区慢病管理机制
这一管理机制是在2015 年12 月建立的，主要针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等5 种慢病，我院的10 位专科专家担任慢病管理团队的团队长，组建了10 个慢病管理团队。我们简称为“5 种慢病、10 个团队”。在联盟内建立由专科医师、全科医师、健康管理师组成的专、全结合服务模式的“慢病管理团队”。以慢病为切入点，开展分级诊疗，引导慢病患者回归社区，保证就诊医疗安全。在基层首诊以后再进行双向转诊，具备上转条件的危急重症患者能及时转上去，而到朝阳医院的一些慢病患者该下转的都转下去。
“急慢分治”，急病和慢病也是有分别的，不是说一揽子都给解决了，那就又回到以前部分感冒发烧患者也到三甲医院看病的老路了。“上下联动”也非常关键，通过统筹的形式在医联体内部解决上下转诊难的问题，同时保证慢病患者回归社区。
六是绩效考核评估反馈机制
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2014 年受前朝阳区卫生局的委托，朝阳医院首创了“社区绩效考核评估反馈机制”，组成7 个专业14名专家的考核小组，由他们制定针对社区医院适用的考核标准，从医疗质量、护理、院感、检验、康复、放射、超声等方面，对医联体8 家社区卫生服务中心进行基本医疗服务能力考核。
目前，这些经验已经推广至朝阳区四个片区核心医院，已经成为一种常态。这一机制的优势就在于，上级医院各方面的考核，能够成为一种导向和指挥棒，让他们知道工作着力点，该往哪儿努力，促进了社区卫生服务中心基本医疗服务能力的提高，为实现基层首诊、分级诊疗奠定了良好的基础。
七是共建病房机制
7 年来，我们不断推出“强基层”的新举措。2018年，我们探索了共建病房机制。2018 年7 月29 日，朝阳医院与六里屯社区卫生服务中心合作“综合病区”正式挂牌成立。通过派驻病区主任和护士长，提高基层卫生医疗机构的管理能力和服务质量。该病区成功抢救呼吸心跳骤停的患者2 人；接收朝阳医院下转患者139 人。2019 年7 月，我们又在六里屯社区卫生服务中心举行了“呼吸机依赖患者康复中心”挂牌仪式。推出这一举措使朝阳医院将一些经过抢救后病情稳定，但仍然需要一定医疗照护的呼吸机依赖患者下转到社区。患者在社区可以获得专人护理，医疗质量也有保障，我们的专家派驻到社区卫生服务中心查房指导。康复中心一期设立了21 张床位，帮助患者撤机康复。
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目前，急诊、呼吸、口腔等专科都在逐步深化医联体成员单位间的合作，有效降低了朝阳医院平均住院日，为收治更多疑难、危重症患者腾挪了空间，同时使社区的闲置医疗资源得以合理应用，实现了从三甲医院、社区医疗中心到患者的多赢。
通过建立七个机制，逐渐形成了共建共享、多方共赢的局面，因各方参与共同努力，给老百姓提供更好更优质的医疗资源和服务。目前，七个机制的效果已经显现，但仍处在探索阶段，今后我们还将对这些机制进行不断的调整、完善和提升。
“重落实”三个经验保障“七年如一日”
《中国医药科学》：2012 年底至今，作为本市医联体分级诊疗最早的践行者，朝阳医院一直走在全国前列。坚持半年一年容易，但坚持近7 年不易，您认为朝阳医院在这方面的主要经验是什么？
张金保书记：在公立医院深化改革的大背景下，我们通过建立七大机制来保障医联体的有序推进。而能够坚持7 年的主要经验则可以概括为“三化”：定位准确化、技术同质化和保障完善化。
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首先，层层有序，定位准确化。在医联体建设中，朝阳医院尤其重视各级医疗机构的层层有序，不同机构间有所为、有所不为，相互补充，定位准确。比如，在帮扶时，我们通过专科的对接和业务的互补，将朝阳医院的优势技术和重点学科与联盟成员医院的专科直接合作，在业务上实现互补，开展与各自定位相符的业务。再比如，建立化验检查直通车合作模式，实现层级有序重点推进。医联体成员医院由于设备或技术所限不能进行的大型检查、化验，可以送到朝阳医院优先安排检查。各级医院的化验检查也是互为补充的。
其次，紧密合作，技术同质化。在医联体内部主要通过人才共享、慢病共管和资源共建三个方面，借助远程技术，促进技术同质化。如前所述，通过派驻专家和技术骨干、任命责任主任等实现人才共享，通过成立慢病管理团队实现慢病共管，通过构建慢病管理信息化平台，通过医联体内成员单位间病历、化验检查互联互通，实现慢病患者医疗资源共建。构建患者临床数据云，以患者为中心，提供全生命周期健康记录，为上下级转诊和慢病管理提供资料和依据。
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第三，成效初显，保障完善化。朝阳医院医联体成立以来，在整体推进分级诊疗方面取得了很好的成效。医疗联盟能够有效推进分级诊疗，主要有四个保障。一是有组织保障。市、区、院三级领导对这项工作都很重视。二是有机构保障。医联体成员单位的层级设计比较清晰，构成合理，特点突出，形成了优势互补。三是有经费保障。医联体内各级医疗机构的经费保障有所不同，朝阳医院由北京市财政出资，医联体其他医疗机构由区财政出资，而区政府的支持力度很大，区财政专项经费保障到位。四是有制度保障。包括刚才提到的绩效考核制度和我们的管理制度，都明确了管理导向，这些特别重要。区政府能委托我们去对医联体内区级医疗机构进行考核，这本身就是一个很好的导向。
正如习近平总书记2016 年在全国卫生与健康大会上指出的，没有全民健康，就没有全面小康。加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础(编者注：引自新华社2016 年8 月20 日报道)。如果说“健康中国2030”规划是一盘棋，那么这盘大棋要下好，医疗卫生行业一定得担当起这份责任和使命。在担当使命的过程中，医联体就是很好的一招棋，务必要走好。这盘大棋是要一步一步走出来的，需要一、二、三级医院和三甲医院的层层配合，加强医联体的建设，为助力全民健康、全面小康打下一个良好的基础。我们应立足当下，着眼长远，一步一个脚印，做好医联体的分级诊疗工作，做好医疗卫生保障。
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《中国医药科学》：您曾经去检查指导朝阳医院托管的怀柔医院，该院在短期内也获得了明显的改革红利，请问朝阳医院在建设医联体方面有哪些收获和难点？
张金保书记：对于怀柔医院来讲，是一种全面托管的关系。怀柔医院的院长，医疗副院长、部分科室主任、处长都是我们派出的，实际上也是一种医联体，或者说是联合体的关系，跟朝阳区的医联体还不完全一样，属于完全托管，关系更为紧密。怀柔区政府、北京市医院管理中心、朝阳医院三方采取“区办市管”的模式共同管理怀柔医院的工作，我们医院对怀柔医院进行日常行政业务管理。怀柔医院是由怀柔区政府出资的二级医院，但我们派出人事处长、财务处长管理医院的人事和财务工作。
怀柔区政府负责人对我们的工作很信任、非常支持。一方面，我们对怀柔医院进行全面托管。另一方面，我们要求“区办市管”和同质化管理，也就是说，让怀柔医院逐渐向朝阳医院水平看齐，保持一致性。因此虽然我们托管的时间不太长，但这一两年来怀柔医院的医疗水平、门急诊、三四级手术的增长量和社会经济效益都非常好，甚至顺利完成了很多重要国事活动、重要会议的医疗保障任务。
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2018 年怀柔医院完成门急诊量125.14 万人次，比去年同期增长5.52%；出院患者2.52 万人次，比去年同期增长5.09%；手术10531 台，比去年同期增长17.90%；药占比(不含中药饮片)29.80%，比去年同期下降8.56 个百分点。
我们上次去怀柔医院调研、听取汇报，感受到该院发展可以说是突飞猛进，有了很大的起色。最关键的是惠及了当地民生，以前北京以北地区的老百姓都要到北京来看病，现在到怀柔医院，一看专家都是朝阳医院的专家，都留在那儿治疗了。这一两年门急诊量、三四级手术增长迅猛，说明怀柔医院起到了北京北部地区“桥头堡”的作用，很多患者被成功地留在郊区了，有效地疏解了北京核心区在客流量和接诊方面的压力，大大提升了怀柔医院的医护技术水平。
我们每天都派一辆班车安排不同科室的专家去怀柔医院出诊，一辆车可能是20 个以上的专家，但在那留住的是几百甚至上千的患者，取得了很好的社会效益，实现了“医生多跑路，患者就少跑腿”。人员的管理由朝阳医院和怀柔医院共同管理，书记由怀柔区卫生健康委任命，院长由我们提名，他们也会按程序任命，形成理事会的架构。
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从工作形式上来讲，朝阳医院跟怀柔医院的托管形式，与朝阳区不同层级的医联体形式，构建的其实都很紧密。尽管有些人财物不一定都是托管，但我们在双向转诊的联合和分级上，层级是清楚的，相对来讲比较顺畅。
我们托管怀柔医院以后，可以帮助怀柔医院在学科、人才等各方面得到提升。不光是治疗患者，同时对疏解北京“非首都功能”起到了很好的作用。我们没有把朝阳医院搬过去，但是把专家派过去了，北边的群众走到怀柔就能在当地看病了。我们派往医联体和怀柔医院的这些医生专家，可就近诊疗患者，从而使朝阳医院的年门急诊量升高趋势得到有效遏制。
河北燕达医院也是这种情况。燕达医院地处北京东部燕郊，2014 年5 月9 日，燕达医院与朝阳医院签订合作协议。截至2018 年，我们总计向燕达医院派出医疗管理、临床及护理型人才130 名，会诊查房共计1860 次，服务患者总量124575 人次，覆盖17个科室。2018 年，朝阳医院专家服务门诊量达28940人次，1260 台手术。同时，我们还接收该院70 名中青年医生进修。
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我们也在做一些人才、学科的设计和规划，下一步重点开展科技创新，对医院资源进行布局和统筹，使医院未来在改革、发展和稳定的过程中，能更好地实现公立医院的功效。
总体来说，怀柔医院对我们的全面托管是最为紧密的医联体形式，也取得了很好的效果；另外，六里屯社区病房的共建、呼吸机依赖患者康复中心的建立和共同挂牌，都意味着两家人变成一家人。今后我们还会针对问题进行一些新的探索。我们的探索都是针对问题出发的，远程医学诊断中心的建立就是发现社区缺乏放射诊断医生。针对这些问题调研后进行试点。2017 年至今，远程放射阅片诊断达到27127 次，老百姓、社区医生都受益，在家门口就享受到了三级甲等医院优质医疗资源、大专家的服务，专家也并未因此而失去自己的优势。
腾笼换鸟，多举措做实考核激励机制
《中国医药科学》：朝阳医院专家与社区医师之间建立了查房、讲课等沟通模式，占据了专家大量的时间和精力，是否可能出现“教会徒弟饿死师傅”的情况，医联体建设是如何做好利益分配、建立激励机制和调动各方积极性的？
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□张金保书记(左二)视察怀柔医院(朝阳医院供图)
张金保书记：首先，医联体成员单位行政隶属关系不变，各医疗机构保持相对独立性，但积极性是可以调动的，且不因患者转诊而发生直接经济关系。我们朝阳医院还每年免费接收基层医务人员进修，并对他们进行免费固定培训。这些年，医院免费接收社区进修医务人员72 名、举办培训班69 次，我们还带领基层开展科研课题6 项、结题1 项。
我们设计建立的七大机制中，上下转诊其实是一个相互促进的过程，平均住院率降低、效率提高后，三甲医院诊治的都是危急重症患者，给医生带来更大的挑战，医疗水平也能得到提高。分级诊疗还没有推行时，医生每天也要看很多一般疾病和慢病，所以我们的医生是有积极性去做帮扶指导的。而当社区医院回归自己功能定位以后，首诊在社区，把慢病和常见病管起来，社区医生们的积极性也被调动起来。
医联体把疑难重症患者留在三甲医院治疗，把慢病、常见病患者转下去，同时让三甲医院的专家帮助和指导社区医生，双方的积极性都能调动起来。常见病、多发病、慢病和康复患者基本都是老年人，腿脚也不方便，在社区就近看病拿药，各级政府对医联体的这种设计是非常周到和人性化的，是为百姓办实事的，我们工作就是要抓实、抓细、抓落地。
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最初动员专家下到社区，我们不是简单的下行政命令，而是会做一些思想政治工作，但是行政命令也一定要有，两者是相辅相成的。同时为提高专家的积极性，确保把社区患者的慢病管好，我们也建立了相应的考核标准，朝阳医院内部的绩效考核体系中将帮扶基层的工作作为月度考核指标，每月对这部分人员进行5 ～10 分(500 ～ 1000 元)奖励；对不服从安排的给予10 ～20 分处罚。在改革推动时必须要形成明确的考核导向，专家在社区完成的任务作为工作的一部分计入考核，当形成的医联体工作机制逐渐被大家接受后，就会积极主动地去开展工作。
同时，要调动医生的积极性，就不能因患者转诊而发生直接经济关系。为提高基层医生的积极性，朝阳医院还每年免费接收基层医务人员进修和固定培训。公立医院的医生要承担一定的社会责任，朝阳医院的医生护士都具备较好的社会责任意识和担当，我们的专家对下社区开展帮扶都很积极主动，这也是朝阳医院医联体改革近年来一直走在全国前列的重要保证之一。
我们也要求党员干部要起到带头作用，发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，同时团结党外人士，带领专家跟党走，形成良好的氛围。当前公立医院的公益性要求和医联体的导向就是“强基层，打基础”。《健康中国2030 规划纲要》明确了新形势下党的卫生与健康工作方针(38 字工作方针)：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”，将其贯彻到卫生健康事业改革发展的全过程、各方面，指引卫生事业前行。
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另外，“教会了徒弟，饿死了师傅”的情况并不存在，反而做到了“腾笼换鸟”。我们把一些慢病、一般疾病下转到社区后，就能腾出空间收治更多危急重症患者。以前这些重症患者只能和一般疾病和慢病患者争夺有限的医疗资源，而现在专家们能腾出手来照顾他们了。从某种程度上讲，医生们都有挑战自我的意识，他们愿意接受更困难的医学挑战，从而救治更多危重患者的生命。
从朝阳医院医联体内部来看，下转患者并不困难，还是非常顺畅的，因为朝阳医院的医生具备了这种格局。如果感受到医联体的机制好，医生们就会充分利用。有的医生把患者下转至社区后，门诊量可能短期内下降一点，但他们并不担心，因为对这些改革举措带来的长期效益和社会效益有信心。而且，通过这些改革，医院和每个医务人员是能够发展的，越改越有活力、越改越有发展前景的时候，大家就会更有信心。
《中国医药科学》：我们都有这样的感受，到朝阳医院看病，医生开出核磁、CT 检查单后，患者当天是做不上的，总要往后约，远程放射阅片会不会加重放射医生的负担？
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张金保书记：其实这是两个概念，一个是医生，一个是设备，并不是没有医生阅片，而是设备的原因。比如，奔着朝阳医院的医疗水平、口碑，大家都愿意来看病，但是核磁、CT 的承载量是有限的，也不可能无限地去购买，一方面是对三甲医院设备数量有要求，另一方面关键是买了设备没有空间可放置。
朝阳医院地处中央商务区(CBD)，寸土寸金，医院新大楼2008 年建成的，现在也不可能往外扩。我们的医疗用房和设备有限，而老百姓健康意识和对健康的预期上升后，患者在不断增加，所以存在刚性矛盾。
远程阅片是患者在社区检查，传给朝阳医院的医生看，之后再把结果传回社区。这一举措能引导群众看病就医往基层去，在基层能解决的，就不要到三甲医院来，在社区检查后，片子可远程发给三甲医院放射医生，且检查结果是互认的，这样就能实现医疗资源的有效供给和配置，提高医疗的服务效率和质量。
比如，有的医生可能刚开始不愿意去社区，但我们给他讲清楚，分级诊疗是什么样的设计，怎样在医疗资源合理配置的情况下进行医疗逐级筛选，实现医疗资源最大化，让预防治疗康复一体化，形成有序的医疗服务模式。当医生了解之后，就会自觉自愿地去社区。
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我们医院的放射科医生只需要阅片，而阅片速度比做检查快。远程医疗没有距离限制，对这些具备专业知识的医生来讲也是实现价值的方式，也都是有积极性的。另外，从绩效考核也会有一些倾斜，多劳多得，优绩优酬。 同时还有利于积累经验，提高专业知识水平，促进放射学科的发展。
未来5～10年医院发展将结合科技北京的定位
《中国医药科学》：朝阳医院医联体几年来是成功样板，这条路走得十分稳健，请您谈谈朝阳医院医联体建设和医院中在未来5～10 年努力的方向。
张金保书记：我们已经探索和实践了人财物独立的紧密型医联体，资源共享、建立区域影像学诊断中心，未来我们希望能继续深入探索更多人财物独立的紧密型医联体，促进医疗资源共享，希望能深入探索，形成一些经验。
同时我们要尝试建立区域型的医学检验中心，还会进行一些其他探索。发展永远在路上，我国改革开放40 多年，国家迎来了突飞猛进的发展，朝阳医院是改革开放的一个缩影。未来的发展可能会有挑战，但我们希望能通过领导班子和全体职工，通过党员干部和群众共同的努力去探索和实践，进一步优化医疗资源，让医联体更加紧密地合作。科技创新是我们下一步的重头戏，通过科技创新让朝阳医院继续得到更好、更大的发展。
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朝阳医院的未来发展要与“四个北京”特别是“科技北京”的定位结合起来，医院的科教研学方方面面的要求都很高。我们是在北京市政府的统一规划下，国家卫生健康委、北京市卫生健康委，特别是在北京医管中心的领导下来开展工作，目前主要是在东部布局。
朝阳医院东院区选址于朝阳区常营定福庄，将新建门急诊、住院、医技、科研、教学、后勤保障、行政管理、院内生活等用房及地下车库，总建筑面积约19.8万平方米。今年3 月28 日已经破土动工，下一步就会真正实现“腾笼换鸟”，疏解1000 张床，缓解东部朝阳常营、定福庄、三间房、管庄附近居民就医难问题。疏解整治促提升,为宜居首都“提质增效，留白增绿”，提高我们的医疗服务品质，解决空间制约的问题。同时从布局、学科发展和疾病的预防、治疗、控制上实现提升。
西院区是朝阳医院接管的中铁建二级医院，这些年融合得越来越好，它迅猛的发展就证明了这一点，已经成长为三级甲等医院。我们派了副院长和院长专门负责西院区，院区周边老百姓的反映都非常好。由于京西地区缺乏三甲医院，朝阳医院西院区建立后，为老百姓的健康做了很多贡献，提供了非常好的医疗保障。朝阳医院也没有因为设立西院区而影响自己的业务，所以要有一种开放包容的心态和责任使命担当。
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目前，朝阳医院是一院三址，是一家医院一个法人，包括东院、西院和中院区，只有这样才能实现大的战略布局。实现医联体同质化，首先要让朝阳医院自身实现同质化，所以我们下一步要做的是逐步统筹，在管理上做一些设计，比如让人力成本有所下降，让工作机制更加顺畅。
在某种程度上，医院的美誉度、社会责任和担当、在群众中的口碑，决定了医院的发展后劲。我们也在不断努力，包括科技创新、学科人才的培养，增强医院的核心竞争力，同时我们不断深化改革，给国家提供可以借鉴的经验、参考和依据。
《中国医药科学》：请问朝阳医院在医联体建设中对国家层面如何更好促进医疗改革有哪些思考？
张金保书记：从下一步发展的角度来讲，改革要在核心医院三级甲等医院的统一指导下，在保证基层医院用药和各项检查、检验安全合理的前提下，调整医联体内的用药、检验、检查的项目。实际上这就是授权、用药安全和指导的问题。一定要在用药安全的前提下，在三级甲等医院的指导下开展这项工作，对这项工作可以进行设计和授权。
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另一个思考是，要探索医联体内各个医疗机构实行一体化医保付费的政策，核心就是对三级、二级医院、社区医院实行从严到宽的医保总额控制，引导患者到基层社区就诊。医保总额控制可以在医联体内进行整体评价、协调和平衡。目前来讲，不同层级医院医保付费是不一样的，当然这个设计本身从政府层面是合理的，因为也是阶段性的问题。
但未来如果我们医保总额控制可以在医联体内整体评价、协调平衡的话，其实可能更有利于医疗资源下沉到社区。这两点的核心目的就是怎么来做一些相应的设计，让更多的患者能顺畅地转到社区去，尤其是慢病和常见病多发病患者。这就回到了您提的怎么破解“上转容易下转难”的问题，因为上转难下转容易的问题，就是因为下边吃不饱，上边人过多，所以我的思考是要围绕这一问题做文章，在制度设计上给予一些支持和帮助。, 百拇医药(中国医药科学 通讯员 杨舒玲)