张玉霞 庞金萍

    1.山东省泰安市中心医院生殖中心，山东泰安 271000；2.山东省泰安市肿瘤防治院质检科，山东泰安 271000

    中断事件是影响临床护理工作重要因素之一，护理中断事件是指在规定的时间、角色和环境中，护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接受者注意力的外来行为[1]。临床上班护理人员比较少的时间段，如午班，此时间工作繁杂，包括群测体温、更换输液续加、发午间口服药物、观察患者病情及饮食情况、协助患者大小便、迎接新入院患者、班次交接班、给请假患者交待注意事项等，因此在午班时，临床发生护理中断事件是不可避免的和较常见的。国内学者[2]针对335 起护理不良事件分析发现，大部分临床护理不良事件的发生是由护理中断事件所致。研究显示，典型的中断事件主要发生在白班和下一班的交接班时段[3]，且80%以上的中断事件为消极性[4]。其主要原因是护士在白天执行护理操作时，在整个流程中易受到环境、其他事物的影响而中断，成为导致不良事件发生的主要因素。有关护理中断事件的研究还处于探索阶段。利用中断与前瞻性记忆的研究背景[5]，为临床实证研究中断事件提供指导，为临床安全干预提供新思路。因而，可利用瑞士奶酪模型和功能共振事故模型展开中断研究[6]，这将有利于护理管理者抓住安全漏洞，优化服务流程，从发起者、接收者、流程等多方面，从个人到系统等多角度防范不良事件的发生。

    正确干预护理中断事件能有效改善护士的安全态度、提高安全管理质量、降低护理不良事件的发生。笔者医院为减少护理中断事件，结合临床实际分析发生中断事件的原因，制定了一系列护理干预措施，达到较好的护理效果，现报道如下。

    1 护理中断事件发生的原因

    1.1 引发护理中断事件的因素

    1.1.1 护理人员配备不合理 护理人员配备不足、工作量超负荷、工作压力大常使他们无暇顾及患者或家属提出的问题和要求，患者在需求不被满足的情况下极易产生不满情绪。如护士本来就不多，除去休婚假、产假和外出进修的就更少了，经常有患者家属埋怨护士输液换药不及时、输液结束撤除输液装置不及时，护理人员结构配置不合理，遇到护理问题解决有困难，护理质量不能得到保障，引发护理纠纷。

    1.1.2 护理器具落后，影响工作效率 临床现行使用的护理器具不能满足工作发展的需求，如群测体温操作是临床频繁的操作之一 ......