文图/《中国医药科学》记者 费 菲

    近期越来越多的研究表明，约10% 的急性心肌梗死(AMI)患者有胸痛表现，但冠状动脉造影时未见明显阻塞，通常被认为不存在临床冠心病，这部分患者称为非阻塞性冠状动脉斑块(NOCAD)患者。大量临床证据表明，NOCAD 与患者不良预后相关。该类患者的心血管风险与冠状动脉总负荷呈连续相关。如何诊断和治疗这部分患者成为临床上的难点之一。在10 月14 日召开的2019 长城心脏病学会议冠心病论坛上，上海交通大学医学院附属第九人民医院副院长、心血管内科主任王长谦教授结合2019 年ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南，从三个方面详尽介绍了非阻塞性冠状动脉疾病(NOCAD)：心血管不良事件风险、NOCAD 预防药物现有研究证据、最新指南里的NOCAD 药物选择。

    MINOCA、INOCA和NOCAD

    临床中常常遇到这样的情形：患者由于胸痛怀疑心肌梗死就诊，被送至导管室后确诊冠脉正常或有轻度冠脉病变，但不足以支持诊断为血管阻塞。通常认为，这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会高于无血管阻塞的患者。医生看到造影结果正常时，可能会认为不是心肌梗死，风险不大。可以这样认为吗？

    王长谦教授首先从非阻塞性冠状动脉斑块(NOCAD)的一个病例切入。女性患者，59 岁，绝经2 年，已婚。个人史：有高血压病史10 年，最高血压180/100mm Hg，平素口服替米沙坦降压，无糖尿病、吸烟等病史。体重58Kg，略肥胖，身高158cm，血压132/86，主诉反复胸闷2 年。发作特点：阵发性发作，位于心前区，与活动关系不大，多于休息时发生，每次持续时间不一，可数分钟到几十分钟，服保心丸可缓解。辅助检查：心肌损伤指标(-)，血清总胆固醇(TC)：4.1mmol/L、低密度脂蛋白(LDL)2.7mmol/L。入院心电图正常。2011 年6 月10 日查冠状动脉造影(左、右冠状动脉)正常，左前降支斑块伴管腔狭窄约20%。这种情况如何处方他汀和阿司匹林，其治疗和预后如何？根据《欧洲心脏病杂志》(Eur Heart J)杂志2017年报道，冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)的临床定义应符合公认的急性心肌梗死诊断标准，但不存在阻塞性冠状动脉病变(狭窄程度≥50% 的冠状动脉病变)，同时冠脉造影时也不存在引起相应临床表现的其他明显原因(如应激性心肌病典型特征)。这一病例并不存在心肌梗死，因此并不符合MINOCA的诊断。

    还有一个比较类似的疾病是缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病(INOCA)。2018 年J Am Heart Assoc杂志报道 ......