许海珊 郭俊延

    广东省湛江市第二人民医院病案室，广东湛江 524003

    病案主要是指医务人员对患者进行医疗服务时的过程记录[1]，它能够对患者就医中病情发展与诊疗效果进行反映，以确保治疗工作的有序展开；因此病案质量与医疗安全及其整体医疗水平有着直接关系，尤其是当前社会医患关系紧张的情形下，加强对病案质量管理的重视，提高管理质量水平尤为重要。在本次研究分析中，将主要针对内科病案质量与外科病案质量存在的问题进行深入探讨，并提出有效改进措施。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    随 机 选 取2017 年8 月～2018 年8 月 我 院内外科病案共4120 份，其中内科病案2005 份，男1125 份、女880 份，年 龄12 ～80 岁，平 均(46.0±34.0)岁；外科病案2115 份，男1178 份、女937 份，年龄10 ～80 岁，平均(45.0±35.0)岁；内外科病案基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

    1.2 方法

    根据医院对病案书写的规范与标准，于我院病案系统中随机抽取病案，将所有患者资料纳入电脑中，将各病案相似地方分群，确保各群之间具有明显相同特征，并经EXACL 软件对不同群内外科病案编号，在1、2 个群中随机抽样；并对所抽取病案质量进行评定，采用Epidate3.1 建库并将病案信息录入其中[2]。

    1.3 评分标准

    对内外科病案质量等级进行评价(甲级：病案书写清晰 ......