急性冠脉综合征概念更新带来诊疗新变化——傅国胜教授解读急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）
文图/《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心血管内科主任傅国胜教授是亚太地区经桡动脉治疗复杂心血管疾病的领导者之一，也是浙江省经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的主要推动者。不久前，结合在心血管内科的基础研究和临床工作20 余年的经验和认识，傅国胜教授对《急性冠状动脉综合征(ACS)急诊快速诊治指南2019》(简称ACS 急诊指南2019)进行了重点解读。
新版指南对急性冠脉综合征的更新
傅国胜教授表示，这一指南是由中国医师协会急诊医师分会与《中华急诊医学杂志》发起组织的。从指南的标题上可以看出，一方面是急诊的内容，另一方面是快速诊治指南方面的内容。急性冠状动脉综合征(ACS)的故事可能主要是在急诊室里发生，关键在于当时的决策选择。
新的指南中重点针对以下几点提出了建议：一是对急性冠脉综合征(ACS)的定义重新赋予了一些新的理解。在引言部分增加了推荐等级与证据等级的定义；二是在ACS 的诊断部分增加了床旁快速检测(POCT)推荐；三是对于非ST 段抬高型心肌梗死患者增加了出血跟缺血风险评估的推荐，在ACS 的风险评估部分增加了缺血风险评估(GRACE 评分或TIMI评分)及出血风险评估(CRUSADE)的推荐意见；在特殊情况处理部分，新增了ACS 合并心力衰竭或心源性休克的处理。四是在ACS 的治疗部分，针对抗血小板治疗更新了新型P2Y12 受体拮抗剂替格瑞洛使用推荐，包括ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)溶栓人群。而对于STEMI 患者的溶栓治疗，更新了溶栓治疗推荐，尤其是溶栓后介入治疗部分。
, http://www.100md.com
傅国胜教授指出，现在急性冠脉综合征的概念和特征可能要出现一些新的变化,这是因为《2019 年ESC 慢性冠状动脉综合征指南》提出了慢性冠脉综合征(CCS)的概念，过去称为慢性稳定性心绞痛,现改称为慢性冠脉综合征(CCS)，但其实基本的理念相差不大，是便于区分对急性冠脉综合征患者的处理。
他 表 示，Falk E. 等 刊 于1995 年 的《循 环》(Circulation)的文献指出，从病理学特征来讲，稳定型心绞痛(SAP)[即更名后的慢性冠脉综合征(CCS)]与急性冠脉综合征相比，前者是厚的纤维帽(Thick Cap)、稳定的钙化斑块，相当于休眠火山；后者是薄的纤维帽(Thin Cap)、不稳定的易损斑块，相当于活火山。但其实任何事物都是在静止和动态、稳定与非稳定之间不断的变化中。稳定斑块的患者处理得不恰当，可能会转变为不稳定斑块的患者；而不稳定斑块的患者通过积极有效的治疗，可能逐渐变成稳定斑块的患者。急性冠脉综合征的发生机制较为清楚，是在动脉粥样斑块的基础上发生了斑块破裂，启动了血小板激活和凝血系统，导致了急性血栓性事件，因此有时把这一改变称为动脉粥硬化性血栓事件。同样基于这一改变，如果这一血栓事件是急性闭塞性血栓，将导致ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)；如果是非闭塞性血栓，将导致非ST 抬高心肌梗死或不稳定心绞痛，但现在又要重新改回来了。
, 百拇医药
ACS 急诊指南2019 对ACS 的标准诊治流程也进行了三个方面的重点阐述，第一是优化急性冠脉综合征的诊断流程。在急诊与症状发作的ACS 患者首次医疗接触(FMC)时，应关注以下四个方面：(1)由于目前临床上经常面对老年患者或临床情况不太详细的患者，在体格检查的同时，强调病史询问十分重要。(2)强调在10 分钟内完成首份心电图。(3)强调床旁监测肌钙蛋白(尤其是高敏肌钙蛋白)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)。(4)对生命体征的评估、保持气道通畅、维持呼吸与循环稳定，对整个疾病的评估过程中要强调动态管理和随访的过程。很多患者失去早期诊断的机会，都归咎于缺乏动态跟进，未在规定时间内给患者进行复查，导致患者诊断延误。
第二是对ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者要强调再灌注治疗策略的选择。除急诊PCI 外也应选择静脉溶栓，现在有逐渐忽略静脉溶栓治疗的趋势，而实际上静脉溶栓治疗对患者非常重要。对于非ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的患者强调根据危险分层选择介入治疗的时机。
, 百拇医药
第三是在急性冠脉综合征的诊断方面，在症状学上对于典型的胸痛，临床可能不会忽略急性冠脉综合征的可能，但胸痛的严重程度与病变严重程度不完全一致，需警惕不典型胸痛的发生。尤其是老年患者突然发生不明原因的休克、严重心率失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐时，应对患者进行心电图检查和肌钙蛋白监测。如患者新近出现或近期加重的胸闷、气短、疲乏，或突然出现原因不明的颈部、咽、下颌或牙痛，应考虑急性冠脉综合征。
新版指南强调的四大要点
傅国胜教授指出，ACS 急诊指南2019 强调的几个要点有：第一，强调心电图检查的重要性。指南要求患者到院就诊或首次医学接触后，必须在10 分钟内完成标准12 导联甚或18 导联的心电图(ECG)检查，不建议再行9 导联的ECG 检查。
STEMI 患者的心电图对ACS 具有特殊的诊断价值：(1)至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q 波、R 波减低；(2)新出现的完全性左束支传导阻滞(CLBBB)；(3)超急性期T波改变。临床上对超急性期的T 波改变较易忽略或认识不足。如果没有ST 段抬高型心肌梗死超急性期(早期)T 波改变的概念，即使见到也不会诊断，也无法判断是否因急性心肌缺血导致。他指出，“NO ECG，NO STEMI”，即没有心电图，就无法诊断ST 段抬高型心肌梗死。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死，或心肌梗死出现左束支阻滞时，此时心电图诊断困难，应该结合临床具体情况评估判断。临床评估上不能轻易放过任何一个新诊断的左束阻滞患者或既往诊断为左束支传导阻滞的患者，应评估患者是否有心肌缺血或心功能改变的证据。另外，对非ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者，单次心电图检查的诊断价值有限，强调应连续、动态记录。
, 百拇医药
与心肌梗死(MI) 关联的异常Q 波，特别要注意两点：一是不能忽略与V2、V3 导联的任何Q 波改变，二是等位性Q波。V1、V2导联的R波增高，代表后壁梗死形成Q波；局部R 波增长不良或反常衰减也是异常Q 波。
另外，ECG 还存在局限性的问题。但这一概念并不太清晰。30%的急性心肌梗死的患者(尤其是非Q波心肌梗死)的患者最初缺乏特异改变，ECG 表现正常，而这些患者中约5%～40%的患者存在心肌梗死，应动态观察和记录ECG，发现有意义的变化。
傅国胜教授说，现在对非Q 波心肌梗死的概念用得很少，因为它只是个结局，很多ST 段抬高型心肌梗死患者经过治疗后，可以不出现Q 波。有人提出一过性病理性Q 波的概念，其实是强调对这些患者必须进行连续监测。比如，一个非常小的R 波是个不完全右束支传导阻滞，出现V3、V4 导联、V2、V3 导联的Q 波，过段时间完全形成Q 波，再过段时间Q 波又会消失，这在临床上相当常见，以临床观察为主。
, http://www.100md.com
第二，指南强调了有关生物学标记物的检测必须是动态的、联合的。尤其是一些基层的医院需重视监测肌钙蛋白(cTn)，最好选择高敏肌钙蛋白(hs-cTn)作为诊断急性心肌梗死的生物标记物。傅国胜建议，由于研究证明高敏肌钙蛋白(hs-cTn)具有更高的敏感性和特异性，可用高敏肌钙蛋白取代一般的肌酐蛋白监测。研究证明，在ACS 诊断中，高敏肌钙蛋白(hs-cTn)在早期诊断中具有重要意义。2009 年刊于《新英格兰医学杂志》(NEJM)报道的前瞻性、多中心的APACE 临床研究中，入组因胸痛入急诊疑似AMI的786 例患者，在急诊，1、2、3、6h 采集血样用高敏肌钙蛋白和标准普通肌钙蛋白诊断。结果显示，高敏肌钙蛋白较普通肌钙蛋白有较高的敏感性和特异性，可使AMI 诊断得到改善。如无法检测肌酐蛋白，替代检测可用肌酸激酶同工酶(CK-MB)质量检测。
另外，强调可使用床旁快速检测(point-of-case testing，POCT)方法。联合血浆脑钠肽(BNP)或血浆中N末端B型脑钠肽(NT-pro BNP)、D-二聚体(D-D)等有助于ACS 的诊断和病情评价。傅国胜表示，“应好的设备不要只放在化验室里，应该直接放到床旁使用。”新的指南中特别强调了POCT 的定义为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”，POCT 的特点主要是小型仪器、操作简单、不受时间与地点限制、结果报告即时化，因此POCT 在急性心肌梗死治疗时效性方面具有特殊意义应该得到充分认识，在救护车院前阶段、院内急诊抢救阶段进行推广使用并加强管理。POCT 检验包括心力衰竭的一些指标，胸痛中心建设过程当中特别强调床旁高敏肌钙蛋白检测。在发病早期，肌钙蛋白(cTn)水平增高阶段，CK-MB 是检验有无再梗死的标记物。
, http://www.100md.com
对于心肌损伤标志物的意义，不仅能诊断、评估ACS 的疾病严重程度，也是评估早期静脉溶栓疗效的重要指标之一。溶栓治疗时，如果肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰迁移，标志再灌注。连续监测肌钙蛋白判定其相对变化量、分泌曲线和峰值时间，对观察分析患者病情有一定的参考价值。不同的生物标记物的意义各有不同，有时需要联合监测。生物标记物的联合应用时，AMI 的不同时相，其损伤标志物会有不同的变化。主要是观察开始升高的时间、达到峰值的时间与持续时间。肌红蛋白：开始升高时间1 ～3h，峰值时间6 ～8h，持续时间0.5 ～1.0d；心肌肌钙蛋白I(cTn I)/心肌肌钙蛋白T(cTn T)：开始升高时间2 ～4h，峰值时间10 ～24h，持续时间7 ～14d；肌酸激酶同工酶(CK-MB)：开始升高时间4 ～6h，峰值时间18 ～24h，持续时间2 ～3d。若首次cTn 结果未见增高(阴性)，应间隔1 ～3h 再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS 可能，则在3 ～6h 后重复检查。
, 百拇医药
第三，指南强调抗血小板治疗。急性冠脉综合征的基本治疗主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗和抗缺血治疗。在急性冠脉综合征的抗血小板治疗方面，新的指南着重强调了两点：一是强调抗血小板药物的治疗。对于所有无阿司匹林禁忌症的患者,都应立即服用阿司匹林负荷量300mg 并维持每天75 ～100mg 剂量治疗；至少12 个月当中，在阿司匹林基础上要联合P2Y12 受体拮抗剂治疗，且强调首选替格瑞洛，之后在不能获得替格瑞洛的情况下可选择氯比格雷，这是基于欧洲ESC 指南作出的一项推荐。
二是强调溶栓治疗的患者应尽早在阿司匹林基础上联合替格瑞洛或氯吡格雷治疗。目前强调替格瑞洛的重要性，主要是考虑到其有很多优势。优势之一是能快速起效。替格瑞洛已经具备了其能快速起效的较多循证医学证据；优势之二是循证医学证据充分证明其能降低围手术期血栓风险。比如，我国ACS患者循证医学证据——后羿研究结果证实，替格瑞洛可快速、强效抑制血小板的聚集。24h P2Y12 反应单位<240 的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%。替格瑞洛达到稳态后的血小板聚集抑制率(IPA)>75%，氯吡格雷治疗组达到稳态后的血小板聚集抑制率(IPA)<30%，氯吡格雷治疗组6 周血小板聚集抑制率)仍不足30%。2014 年ESC 大会发表的ATLANTIC 研究，是一项纳入1862 名6 小时之内发生STEMI 的患者的跨国性多中心随机双盲研究。结果显示，STEMI 患者院前使用替格瑞洛术后30 天支架血栓相对风险可以降低81%。
, 百拇医药
另外，对于ACS 患者肠道外抗凝治疗，强调如果患者确诊ACS 时应尽快启动肠道外抗凝治疗，并与抗血小板治疗联合进行，警惕并观察出血风险。如果患者在早期(4h ～48h 内)接受介入性治疗，建议选用普通肝素或比伐卢定。静脉溶栓治疗的患者也应进行普通肝素或低分子肝素抗凝治疗至少48h(最多8d或至血运重建)。非介入治疗的患者无出血风险可使用磺达肝癸钠或低分子肝素；有出血风险首选磺达肝癸钠。在临床用药上也要强调在发病后尽快使用(24h内)β 受体阻滞剂并长期使用。硝酸脂类药物只用于缓解心绞痛的症状，仅对于有心力衰竭、反复胸痛的患者，建议静脉使用。另外，强调血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的应用。患者收缩压<90mm Hg 或较基础血压降低>30%、拟诊右心室梗死的STEMI 患者不使用硝酸酯类药物。心力衰竭、左室收缩障碍、糖尿病或前壁梗死的STEMI 患者，在无禁忌证的前提下，发病24h 内应开始使用ACEI。
同时，对于诺欣妥这类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，可能改善心肌梗死患者早期心脏重构；强调尽早使用他汀类药物并长期治疗。傅国胜指出，指南中此处有个概念没讲清楚，他汀使用“尽早”到什么时候？他认为，应该遵循一项原则是，只要能获得药物应立刻给患者用上。目前指南开展的研究都有一定时间限制，不宜处方qd(每天一次)，推荐处方st(立即)，而开处方qd，可能次日才能给患者改药。
, 百拇医药
同时，需注意再灌注治疗并不等于PCI。对于再灌注治疗，静脉溶栓与PCI 治疗均为重要手段。静脉溶栓较PCI 更简单快捷，易于在急诊开展。2009 年英国STEMI 总再灌注率为79%，静脉溶栓达到55%。两者应作为序贯治疗的组成部分，而非对立关系。研究发现，溶栓后早期PCI 可显著降低死亡率和再梗死率。
第四，指南强调溶栓治疗。目前很多不具备PCI条件的医院都在开展PCI，但不少患者是可以从静脉溶栓治疗中获益的。新指南提出，当不具备PCI 条件的医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI 治疗延迟时，对于有静脉溶栓适应证的STEMI 患者仍应选择静脉溶栓。假设100 个患者开展静脉溶栓治疗，其中60 ～70 名患者的血管可以再通，且越早实施，血管再通的时间可能更早，获益更早。如果100 个患者行急诊PCI 可能有95、96 个患者的血管都能实现再通，但可能总是需要等待一段时间。
如何把握静脉溶栓需强调，如果不符合PCI 条件、医生建议PCI 治疗但患者或家属犹豫不决的、导管室需要等待的情况下，建议先给患者开展溶栓治疗。在避免溶栓治疗禁忌证的前提下，如果是发病3 小时以内的患者，如果患者对PCI 犹豫，推荐其行溶栓治疗，溶栓后再考虑是否需要其他治疗；如果是发病3 小时以上的患者，有条件行PCI 治疗更优。
此外，注意加强溶栓术后患者的管理，避免出现血栓融解再通后患者再灌注损伤急性心力衰竭发作死亡。强调溶栓治疗后应尽早行PCI。非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者强调尽早危险分层，极高危和高危的心肌缺血患者应早期行PCI 治疗，建议极高危缺血患者行紧急PCI 治疗(<2h)，高危缺血患者<24h 行PCI,中危以下的患者应注意观察随访。, 百拇医药(文图 中国医药科学)
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心血管内科主任傅国胜教授是亚太地区经桡动脉治疗复杂心血管疾病的领导者之一，也是浙江省经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的主要推动者。不久前，结合在心血管内科的基础研究和临床工作20 余年的经验和认识，傅国胜教授对《急性冠状动脉综合征(ACS)急诊快速诊治指南2019》(简称ACS 急诊指南2019)进行了重点解读。
新版指南对急性冠脉综合征的更新
傅国胜教授表示，这一指南是由中国医师协会急诊医师分会与《中华急诊医学杂志》发起组织的。从指南的标题上可以看出，一方面是急诊的内容，另一方面是快速诊治指南方面的内容。急性冠状动脉综合征(ACS)的故事可能主要是在急诊室里发生，关键在于当时的决策选择。
新的指南中重点针对以下几点提出了建议：一是对急性冠脉综合征(ACS)的定义重新赋予了一些新的理解。在引言部分增加了推荐等级与证据等级的定义；二是在ACS 的诊断部分增加了床旁快速检测(POCT)推荐；三是对于非ST 段抬高型心肌梗死患者增加了出血跟缺血风险评估的推荐，在ACS 的风险评估部分增加了缺血风险评估(GRACE 评分或TIMI评分)及出血风险评估(CRUSADE)的推荐意见；在特殊情况处理部分，新增了ACS 合并心力衰竭或心源性休克的处理。四是在ACS 的治疗部分，针对抗血小板治疗更新了新型P2Y12 受体拮抗剂替格瑞洛使用推荐，包括ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)溶栓人群。而对于STEMI 患者的溶栓治疗，更新了溶栓治疗推荐，尤其是溶栓后介入治疗部分。
, http://www.100md.com
傅国胜教授指出，现在急性冠脉综合征的概念和特征可能要出现一些新的变化,这是因为《2019 年ESC 慢性冠状动脉综合征指南》提出了慢性冠脉综合征(CCS)的概念，过去称为慢性稳定性心绞痛,现改称为慢性冠脉综合征(CCS)，但其实基本的理念相差不大，是便于区分对急性冠脉综合征患者的处理。
他 表 示，Falk E. 等 刊 于1995 年 的《循 环》(Circulation)的文献指出，从病理学特征来讲，稳定型心绞痛(SAP)[即更名后的慢性冠脉综合征(CCS)]与急性冠脉综合征相比，前者是厚的纤维帽(Thick Cap)、稳定的钙化斑块，相当于休眠火山；后者是薄的纤维帽(Thin Cap)、不稳定的易损斑块，相当于活火山。但其实任何事物都是在静止和动态、稳定与非稳定之间不断的变化中。稳定斑块的患者处理得不恰当，可能会转变为不稳定斑块的患者；而不稳定斑块的患者通过积极有效的治疗，可能逐渐变成稳定斑块的患者。急性冠脉综合征的发生机制较为清楚，是在动脉粥样斑块的基础上发生了斑块破裂，启动了血小板激活和凝血系统，导致了急性血栓性事件，因此有时把这一改变称为动脉粥硬化性血栓事件。同样基于这一改变，如果这一血栓事件是急性闭塞性血栓，将导致ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)；如果是非闭塞性血栓，将导致非ST 抬高心肌梗死或不稳定心绞痛，但现在又要重新改回来了。
, 百拇医药
ACS 急诊指南2019 对ACS 的标准诊治流程也进行了三个方面的重点阐述，第一是优化急性冠脉综合征的诊断流程。在急诊与症状发作的ACS 患者首次医疗接触(FMC)时，应关注以下四个方面：(1)由于目前临床上经常面对老年患者或临床情况不太详细的患者，在体格检查的同时，强调病史询问十分重要。(2)强调在10 分钟内完成首份心电图。(3)强调床旁监测肌钙蛋白(尤其是高敏肌钙蛋白)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)。(4)对生命体征的评估、保持气道通畅、维持呼吸与循环稳定，对整个疾病的评估过程中要强调动态管理和随访的过程。很多患者失去早期诊断的机会，都归咎于缺乏动态跟进，未在规定时间内给患者进行复查，导致患者诊断延误。
第二是对ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者要强调再灌注治疗策略的选择。除急诊PCI 外也应选择静脉溶栓，现在有逐渐忽略静脉溶栓治疗的趋势，而实际上静脉溶栓治疗对患者非常重要。对于非ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的患者强调根据危险分层选择介入治疗的时机。
, 百拇医药
第三是在急性冠脉综合征的诊断方面，在症状学上对于典型的胸痛，临床可能不会忽略急性冠脉综合征的可能，但胸痛的严重程度与病变严重程度不完全一致，需警惕不典型胸痛的发生。尤其是老年患者突然发生不明原因的休克、严重心率失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐时，应对患者进行心电图检查和肌钙蛋白监测。如患者新近出现或近期加重的胸闷、气短、疲乏，或突然出现原因不明的颈部、咽、下颌或牙痛，应考虑急性冠脉综合征。
新版指南强调的四大要点
傅国胜教授指出，ACS 急诊指南2019 强调的几个要点有：第一，强调心电图检查的重要性。指南要求患者到院就诊或首次医学接触后，必须在10 分钟内完成标准12 导联甚或18 导联的心电图(ECG)检查，不建议再行9 导联的ECG 检查。
STEMI 患者的心电图对ACS 具有特殊的诊断价值：(1)至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q 波、R 波减低；(2)新出现的完全性左束支传导阻滞(CLBBB)；(3)超急性期T波改变。临床上对超急性期的T 波改变较易忽略或认识不足。如果没有ST 段抬高型心肌梗死超急性期(早期)T 波改变的概念，即使见到也不会诊断，也无法判断是否因急性心肌缺血导致。他指出，“NO ECG，NO STEMI”，即没有心电图，就无法诊断ST 段抬高型心肌梗死。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死，或心肌梗死出现左束支阻滞时，此时心电图诊断困难，应该结合临床具体情况评估判断。临床评估上不能轻易放过任何一个新诊断的左束阻滞患者或既往诊断为左束支传导阻滞的患者，应评估患者是否有心肌缺血或心功能改变的证据。另外，对非ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者，单次心电图检查的诊断价值有限，强调应连续、动态记录。
, 百拇医药
与心肌梗死(MI) 关联的异常Q 波，特别要注意两点：一是不能忽略与V2、V3 导联的任何Q 波改变，二是等位性Q波。V1、V2导联的R波增高，代表后壁梗死形成Q波；局部R 波增长不良或反常衰减也是异常Q 波。
另外，ECG 还存在局限性的问题。但这一概念并不太清晰。30%的急性心肌梗死的患者(尤其是非Q波心肌梗死)的患者最初缺乏特异改变，ECG 表现正常，而这些患者中约5%～40%的患者存在心肌梗死，应动态观察和记录ECG，发现有意义的变化。
傅国胜教授说，现在对非Q 波心肌梗死的概念用得很少，因为它只是个结局，很多ST 段抬高型心肌梗死患者经过治疗后，可以不出现Q 波。有人提出一过性病理性Q 波的概念，其实是强调对这些患者必须进行连续监测。比如，一个非常小的R 波是个不完全右束支传导阻滞，出现V3、V4 导联、V2、V3 导联的Q 波，过段时间完全形成Q 波，再过段时间Q 波又会消失，这在临床上相当常见，以临床观察为主。
, http://www.100md.com
第二，指南强调了有关生物学标记物的检测必须是动态的、联合的。尤其是一些基层的医院需重视监测肌钙蛋白(cTn)，最好选择高敏肌钙蛋白(hs-cTn)作为诊断急性心肌梗死的生物标记物。傅国胜建议，由于研究证明高敏肌钙蛋白(hs-cTn)具有更高的敏感性和特异性，可用高敏肌钙蛋白取代一般的肌酐蛋白监测。研究证明，在ACS 诊断中，高敏肌钙蛋白(hs-cTn)在早期诊断中具有重要意义。2009 年刊于《新英格兰医学杂志》(NEJM)报道的前瞻性、多中心的APACE 临床研究中，入组因胸痛入急诊疑似AMI的786 例患者，在急诊，1、2、3、6h 采集血样用高敏肌钙蛋白和标准普通肌钙蛋白诊断。结果显示，高敏肌钙蛋白较普通肌钙蛋白有较高的敏感性和特异性，可使AMI 诊断得到改善。如无法检测肌酐蛋白，替代检测可用肌酸激酶同工酶(CK-MB)质量检测。
另外，强调可使用床旁快速检测(point-of-case testing，POCT)方法。联合血浆脑钠肽(BNP)或血浆中N末端B型脑钠肽(NT-pro BNP)、D-二聚体(D-D)等有助于ACS 的诊断和病情评价。傅国胜表示，“应好的设备不要只放在化验室里，应该直接放到床旁使用。”新的指南中特别强调了POCT 的定义为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”，POCT 的特点主要是小型仪器、操作简单、不受时间与地点限制、结果报告即时化，因此POCT 在急性心肌梗死治疗时效性方面具有特殊意义应该得到充分认识，在救护车院前阶段、院内急诊抢救阶段进行推广使用并加强管理。POCT 检验包括心力衰竭的一些指标，胸痛中心建设过程当中特别强调床旁高敏肌钙蛋白检测。在发病早期，肌钙蛋白(cTn)水平增高阶段，CK-MB 是检验有无再梗死的标记物。
, http://www.100md.com
对于心肌损伤标志物的意义，不仅能诊断、评估ACS 的疾病严重程度，也是评估早期静脉溶栓疗效的重要指标之一。溶栓治疗时，如果肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰迁移，标志再灌注。连续监测肌钙蛋白判定其相对变化量、分泌曲线和峰值时间，对观察分析患者病情有一定的参考价值。不同的生物标记物的意义各有不同，有时需要联合监测。生物标记物的联合应用时，AMI 的不同时相，其损伤标志物会有不同的变化。主要是观察开始升高的时间、达到峰值的时间与持续时间。肌红蛋白：开始升高时间1 ～3h，峰值时间6 ～8h，持续时间0.5 ～1.0d；心肌肌钙蛋白I(cTn I)/心肌肌钙蛋白T(cTn T)：开始升高时间2 ～4h，峰值时间10 ～24h，持续时间7 ～14d；肌酸激酶同工酶(CK-MB)：开始升高时间4 ～6h，峰值时间18 ～24h，持续时间2 ～3d。若首次cTn 结果未见增高(阴性)，应间隔1 ～3h 再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS 可能，则在3 ～6h 后重复检查。
, 百拇医药
第三，指南强调抗血小板治疗。急性冠脉综合征的基本治疗主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗和抗缺血治疗。在急性冠脉综合征的抗血小板治疗方面，新的指南着重强调了两点：一是强调抗血小板药物的治疗。对于所有无阿司匹林禁忌症的患者,都应立即服用阿司匹林负荷量300mg 并维持每天75 ～100mg 剂量治疗；至少12 个月当中，在阿司匹林基础上要联合P2Y12 受体拮抗剂治疗，且强调首选替格瑞洛，之后在不能获得替格瑞洛的情况下可选择氯比格雷，这是基于欧洲ESC 指南作出的一项推荐。
二是强调溶栓治疗的患者应尽早在阿司匹林基础上联合替格瑞洛或氯吡格雷治疗。目前强调替格瑞洛的重要性，主要是考虑到其有很多优势。优势之一是能快速起效。替格瑞洛已经具备了其能快速起效的较多循证医学证据；优势之二是循证医学证据充分证明其能降低围手术期血栓风险。比如，我国ACS患者循证医学证据——后羿研究结果证实，替格瑞洛可快速、强效抑制血小板的聚集。24h P2Y12 反应单位<240 的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%。替格瑞洛达到稳态后的血小板聚集抑制率(IPA)>75%，氯吡格雷治疗组达到稳态后的血小板聚集抑制率(IPA)<30%，氯吡格雷治疗组6 周血小板聚集抑制率)仍不足30%。2014 年ESC 大会发表的ATLANTIC 研究，是一项纳入1862 名6 小时之内发生STEMI 的患者的跨国性多中心随机双盲研究。结果显示，STEMI 患者院前使用替格瑞洛术后30 天支架血栓相对风险可以降低81%。
, 百拇医药
另外，对于ACS 患者肠道外抗凝治疗，强调如果患者确诊ACS 时应尽快启动肠道外抗凝治疗，并与抗血小板治疗联合进行，警惕并观察出血风险。如果患者在早期(4h ～48h 内)接受介入性治疗，建议选用普通肝素或比伐卢定。静脉溶栓治疗的患者也应进行普通肝素或低分子肝素抗凝治疗至少48h(最多8d或至血运重建)。非介入治疗的患者无出血风险可使用磺达肝癸钠或低分子肝素；有出血风险首选磺达肝癸钠。在临床用药上也要强调在发病后尽快使用(24h内)β 受体阻滞剂并长期使用。硝酸脂类药物只用于缓解心绞痛的症状，仅对于有心力衰竭、反复胸痛的患者，建议静脉使用。另外，强调血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的应用。患者收缩压<90mm Hg 或较基础血压降低>30%、拟诊右心室梗死的STEMI 患者不使用硝酸酯类药物。心力衰竭、左室收缩障碍、糖尿病或前壁梗死的STEMI 患者，在无禁忌证的前提下，发病24h 内应开始使用ACEI。
同时，对于诺欣妥这类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，可能改善心肌梗死患者早期心脏重构；强调尽早使用他汀类药物并长期治疗。傅国胜指出，指南中此处有个概念没讲清楚，他汀使用“尽早”到什么时候？他认为，应该遵循一项原则是，只要能获得药物应立刻给患者用上。目前指南开展的研究都有一定时间限制，不宜处方qd(每天一次)，推荐处方st(立即)，而开处方qd，可能次日才能给患者改药。
, 百拇医药
同时，需注意再灌注治疗并不等于PCI。对于再灌注治疗，静脉溶栓与PCI 治疗均为重要手段。静脉溶栓较PCI 更简单快捷，易于在急诊开展。2009 年英国STEMI 总再灌注率为79%，静脉溶栓达到55%。两者应作为序贯治疗的组成部分，而非对立关系。研究发现，溶栓后早期PCI 可显著降低死亡率和再梗死率。
第四，指南强调溶栓治疗。目前很多不具备PCI条件的医院都在开展PCI，但不少患者是可以从静脉溶栓治疗中获益的。新指南提出，当不具备PCI 条件的医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI 治疗延迟时，对于有静脉溶栓适应证的STEMI 患者仍应选择静脉溶栓。假设100 个患者开展静脉溶栓治疗，其中60 ～70 名患者的血管可以再通，且越早实施，血管再通的时间可能更早，获益更早。如果100 个患者行急诊PCI 可能有95、96 个患者的血管都能实现再通，但可能总是需要等待一段时间。
如何把握静脉溶栓需强调，如果不符合PCI 条件、医生建议PCI 治疗但患者或家属犹豫不决的、导管室需要等待的情况下，建议先给患者开展溶栓治疗。在避免溶栓治疗禁忌证的前提下，如果是发病3 小时以内的患者，如果患者对PCI 犹豫，推荐其行溶栓治疗，溶栓后再考虑是否需要其他治疗；如果是发病3 小时以上的患者，有条件行PCI 治疗更优。
此外，注意加强溶栓术后患者的管理，避免出现血栓融解再通后患者再灌注损伤急性心力衰竭发作死亡。强调溶栓治疗后应尽早行PCI。非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者强调尽早危险分层，极高危和高危的心肌缺血患者应早期行PCI 治疗，建议极高危缺血患者行紧急PCI 治疗(<2h)，高危缺血患者<24h 行PCI,中危以下的患者应注意观察随访。, 百拇医药(文图 中国医药科学)