梁 喜 刘丹丹

    广东省高州市人民医院，广东高州 525200

    为加强住院病案首页质量管理与控制，国家计生委发布《住院病案首页数据填写质量规范》，要求首页质控人员负责对病案疾病诊断编码、病理诊断、手术操作编码等诊断信息进行核查完善，建立健全网络病例筛查机制[1]。但我院在肿瘤科在实际病理诊断机器筛查中发现部分病理诊断编码错漏填写，致机器病例筛查错漏，影响病例分析效果[2]。故本文以病理诊断编码为研究主题，就其错漏填写情况进行调查并制定相关干预方案，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    本院2016 年1 月～2017 年1 月间以《病案首页质量检测软件》筛查ICD-10 为C00-D48 病例为干预前对象，共15 300 份病例；2017 年1 月～2018年1 月《病案首页质量检测软件》筛查ICD-10 为C00-D48 的病例为干预后对象，共15 300 份病例。后抽取纸质病案就诊断编码、病理报告及病理诊断编码进行核对。

    1.2 方法

    1.2.1 病理诊断编码错漏填写的原因分析 (1)疾病诊断编码错误。例如：病理诊断是子宫腺肌瘤，子宫腺肌瘤编码D26.100M89320/0，医生由于名称混淆疾病诊断为子宫腺肌症，子宫腺肌症编码N80.0，又遗漏填写病理诊断，此时编码员未进行缜密信息核实，错编子宫腺肌症N80.0，造成病理诊断编码遗漏。(2)病理诊断多余编码。如主要诊断非针对肿瘤手术及首次确诊断肿瘤者，此次入院是进行放疗化疗及并发症作为主要诊断，而肿瘤作为次要诊断，医生把首次病理号、病理诊断填写，病理诊断编码只需要肿瘤为主要诊断才需要编码 ......