文图/《中国医药科学》记者 费 菲 张清涵

    随着国家基本医疗保险保障功能的提升，意味着基金支出压力增大，而医疗支出压力过大将使医保基金难以发挥正常效益。在难以进一步增加筹资额的大形势下，当务之急是提高医保基金使用效率，从结算“控费”的“会计思维”转向追求更高性价比的“战略购买者思维”，从被动支付转向对医疗费用、医疗行为进行“双控”的主动支付，为医疗服务付费逐步转向为健康效果付费成为趋势。日前，五位专家从医保、财政、企业和第三方平台等层面对我国深化医保制度改革的多种试点的成效进行了深入探讨。

    医保制度改革中的“1+4+2”如何解读？

    2018年3月24日，《国务院关于机构设置的通知》(国发〔2018〕6号)发布，国家医疗保障局(下简称国家医保局)作为国务院直属机构进入公众视野。同年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。作为首个独立的国家医疗保障机构，承担起强化政府医疗保障职能，涵盖了医保支付、结算，医疗服务价格制定以及药品和耗材招标等，与重新组建的国家卫生健康委员会一起，统筹推进医疗保障制度(“医保”)、医疗服务体系(“医疗”)、医药生产和流通体制(“医药”)“三医联动”改革，更好地服务我国经济社会发展大局。

    中国价值医疗研究中心执行主任、上海交通大学医学院客座导师梁嘉琳首先概述了近两年我国在建立健全中国特色医疗保障体系的整体情况。

    他指出，2018年国家医保局成立以来，首次实现了“五保合一”——新型农村合作医疗、城镇居民保险、城镇职工保险、工伤保险以及生育保险合一。商业保险以前归部委管理，国家医保局的成立对商业保险也有很大的推动作用。2019年11月26日，习近平总书记亲自主持中央全面深化改革委员会第十一次会议并发表重要讲话，会议审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》(2019年11月27日，人民网-人民日报)。梁嘉琳认为，这奠定了“1+4+2”的总体框架。“1”是规范政策制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医疗保障治理“两大支撑”。在这样的医保顶层设计下，我国的医保制度既不同于德国基于社会救助体系的全民医疗保险模式，也不同于美国商业化医疗保险模式。他认为，为提升医疗保障服务体系整体效率，中国特色医疗保障体系正在向优化结构、高质量发展。

    中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡从他对医疗保险制度20年发展历程的理解对“1+4+2”的逻辑关系进行了探讨。

    2019年《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》(下简称“深化医保改革意见”)是我国医疗保险改革20年之后又一个重磅文件 ......