刘雪晶 梁 鹏 卫 超

    航空总医院医保物价处，北京 100012

    2012 年北京市开始实施医保总量控制和总额预付试点管理。总额预付制度有利于医疗保险基金收支平衡和控制医疗费用过快增长，但这种付费方式将医保费用控制压力部分转移给了医院，医院必须在保证诊疗效果和服务质量的同时做好医保费用控制工作[1-6]。目前很多医院医保存在监管指标缺乏实时性、有效性、精准性，医保数据分析不够细化、深入，问题剖析不够精准，医保运行与管理评价体系不够完善等问题[7-10]。在此形势下，医院管理者需要充分认识精细化指标管理对医院经济发展的重要性，主动承担起管理职责，根据各科室发展情况灵活调整指标分配，用精细化的管理方式让医院医疗业务发展和服务满意度达到平衡的状态。航空总医院于2016 年开始实施医保精细化管理，构建了多维度医保总额预付精细化管理模式。本研究重点对其精细化管理的实践和效果进行分析，为提高医疗服务质量，合理使用医保基金提供依据。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    根据PDCA 循环质量管理理论[11]，采取定量与定性研究相结合的方法，定量统计分析我院2015 ～2018 年职工医保患者数据，纵向和横向比较2016 年实施精细化管理后医保质量监控指标的变化，特别是7 个重点监控指标的结构和变化趋势：次均费用、人次人头比、药占比、材料占比、拒付率、自费率、基金申报与业务量综合增速比。在此基础上对科室访谈进行定性分析，总结精细化管理的成效和问题(见图1)。

    图1 技术路线图

    由于门诊和住院在疾病分布、监控指标等方面存在较大差异，本研究将对门诊和住院进行分别分析。门诊费用以科室以及患者年龄段建立多维模型，对总额预付患者以及自费患者的数据进行对比分析。住院费用以病区以及主要疾病为单位对总额预付患者以及自费患者的数据进行对比分析。

    1.2 方法

    精细化管理的实践如下。

    1.2.1 按照科室对医保基金进行预算分解 指导原则：总额预算、定额管理、基金预付、超额分担 ......