张森琳 杨燕绥

    1.华中科技大学协和深圳医院，广东深圳 518000; 2.清华大学医院管理研究院，广东深圳 518055；3.清华大学公共管理学院，北京100084

    深化医疗保险支付方式改革是新医改重要一环，各地实践表明，支付方式改革在调节医生行为、引导医疗资源配置等方面取得积极成效[1-2]。2017年国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，进一步明确了医疗保险(以下简称医保)在医改中的基础性作用，强调通过支付方式改革激发医疗机构规范行为、控制成本、优化资源配置以及完善激励机制，医疗机构要重视医保导向作用，提高管理水平。

    2017年国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出医院13项管理制度，为医院管理提供框架，本文在总结我国医保支付方式改革的基础上，结合部分地区实施DRG付费的经验，从医院组织架构、管理流程改造、医院质量管理、信息管理等方面分析支付方式改革对医院管理的影响，并提出对策建议。

    1 医保支付方式概述

    1.1 医保支付的价值导向

    1978年世界卫生组织(WHO)对医疗保险定义为：让人人享有合理的基本医疗服务，WHO对医疗保障提出了合理的医疗管理运行“铁三角”定理，即可及性(access)、安全性(quality)及可支付性(cost)[3]。可及性内涵包括普惠性，强调人人可及，需要藉由医疗保险调整医疗资源配置；安全性强调医疗质量及安全，医学目的、医生价值观是时刻考虑患者疾苦，一切为人民健康，医院提供医疗服务是促进疾病转归向好，而非造成损害，医保对于医生行为、医院医疗技术发展具有导向作用；可支付性是实现可及性的必要条件，医保要保障人民的基本医疗需求，引申到医院管理中要做好医疗成本的合理控制。2007年美国医疗保健改善研究所(IHI)提出了优化卫生系统绩效的框架，包括改善人群健康、改善患者就医体验、减少人均医疗费用[4]。

    1.2 医保支付方式发展阶段

    医保支付方式从国际上看分三个阶段：数量付费(FFS)阶段、质量付费(DRG)阶段、价值付费(VBP)阶段[3]。数量付费(FFS)是以医院为核心，主要以人头、人次、项目、检查项目等收费。质量付费是按病种难易程度及疾病相关分组(DRG)收付费。按疾病诊断付费的目的是减少过度医疗服务，控制医疗费用不合理增长。价值付费出现于美国奥巴马医改时期 ......