张立娜 聂 妍 孟 杰 段坤峰

    河北医科大学第三医院药剂科，河北石家庄 050051

    肝脏是人体主要的代谢场所[1]，人体肝功能不全时，会影响多种药物的代谢和排泄，不但影响药物的疗效，甚至部分药物因血药浓度过高而长期蓄积在体内产生毒副作用。肝功能不全的患者还会对一些药物敏感性增加或降低，进而增加不良反应的发生率[2]。同时，肝病患者尤其是合并基础病的患者通常用药种类较多，用药时间较长[3]，易产生依从性差和用药不合理情况。因此，对肝病尤其同时并发多种疾病的患者进行药学监护和用药指导极其重要。在本病例中，药师通过了解患者既往病史，结合现有病情，根据自己的专业知识及相关资料，对医生用药方案进行点评，分析药物的相互作用，关注药物的不良反应，为临床医师提供了科学有效的信息和建议，优化了该患者的用药方案，对患者进行了个体化的药学监护，提升了医师的用药质量，减缓了患者病情进展的脚步。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    患者男，62岁，体重52kg，身高170cm，主因“腹胀、双下肢水肿、尿黄1个月，伴发热7d”入院，询问既往史得知患者于2000年左右发现HBsAg阳性，未进行正规治疗。半年前出现乏力、纳差、腹胀，1个月前腹胀加重，双下肢水肿，尿黄，一周前出现发热，在县医院输注抗生素3d，治疗效果不明显，为求进一步诊治于2019年4月28日收住我院感染科。该患者既往有高血压病史10余年，血压最高为180/95mm Hg，曾间断服用缬沙坦，具体剂量不详，未规律服药。入院后查体：T 38.6℃，P 82次/min，R 20 次 /min，BP 165/95mm Hg，肝病面容 ......