刘永民

    湖南医药学院，湖南怀化 418000

    健康是人民全面发展的基本要求，也是经济发展的基本条件，更是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，健康优先，把健康摆在优先发展的战略地位。目前，影响人民健康的主要问题是慢性疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、口腔疾病，以及骨骼和神经系统疾病等。

    慢性疾病具有起病隐匿、病因复杂、反复发作、难痊愈等特点，如果管理不规范，不但患者的生活质量会明显降低，而且会因严重的并发症而致残或死亡。因此，慢性疾病预防和科学规范管理尤为重要。由于慢性疾病防治与管理不足，我国慢性疾病呈现高患病率、高死亡率、高致残率和低知晓率、低治疗率、低控制率的特点。2015年中国疾病预防控制数据显示，慢性疾病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，导致疾病负担占总疾病负担的70%左右[1]；昆山市调查了18～69岁的8529名常住居民显示，糖尿病知晓率、服药率、控制率及服药控制率数据加权后分别为41.84%(350/722)、32.17%(266/722)、16.01%(270/722) 和 32.63%(73/266)[2]；高血压和糖尿病规范管理率为50.0%，总体癌症5年生存率为30.9%，国家慢性疾病综合防控示范区覆盖率仅有9.3%[3]。近年来，有多项关于慢性疾病管理和家庭与社区照护的研究，如高血压[4-5]、癌症[6]、慢性阻塞性肺疾病(COPD)[7]、糖尿病[8-9]、眼科慢性疾病[10]、高脂血症、慢性支气管炎[11]等的管理，都取得了良好的效果，但这些慢性疾病管理模式都仅限于个别医院或社区的实施，未能全面推广与实施。

    1 慢性疾病管理全面实施面临的困境

    1.1 管理方面

    慢性疾病管理系统不完善，医院管理与社区和家庭管理出现脱节，只重视住院期间的管理和出院时的健康教育，基层慢性疾病管理不规范[12]，社区与家庭的管理水平偏低[13]，使患者出院后在社区与家庭中的管理不到位或缺失 ......