蔡明琴 胡 琼

    1.遵义医科大学附属医院妇产科，贵州遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院产科，贵州遵义563000

    自20世纪90年代至今，社会因素下的剖宫产率呈畸形增高，随着二胎政策开放，瘢痕子宫妇女再次妊娠比例增加，致妊娠相关并发症如子宫破裂、前置胎盘、胎盘异常增生等发病率升高，其中凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)因发病凶险、预后差，近年来成为了产科医师重点关注的并发症之一。妊娠合并PPP易致早产、DIC、失血性休克、胎盘早剥等，其中最常见的是产时或产后大出血，发病率约53.9%[1]，其中约>50%[2]患者因难治性大出血切除子宫，约7%[3]的患者死亡。如何筛查高危人群、有效控制出血、选择怎样的介入措施、什么样的治疗对患者最有利等是目前最需要迫切回答和解决的问题。本文结合国内外相关领域最新循证医学证据，针对PPP的发生及治疗进行探讨。

    1 定义

    前置胎盘指妊娠28周后，胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口，根据2020年妇产科学会最新指南，分为前置胎盘和低置胎盘两组。PPP隶属前置胎盘特殊类型，最初由Chattopadhyay等[4]提出，指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处，其中约53.3%[5]的患者合并有胎盘植入；另外，完全性前置胎盘合并大面积胎盘穿透并植入子宫肌层者，妊娠结局差、预后不良，亦归属PPP。

    2 病因及临床表现

    目前普遍认为，妊娠期子宫胎盘-胎儿灌注不足诱导胎盘形态学改变是PPP发生的主要机制[6]，这与剖宫产、宫腔操作及多次妊娠等[7]损伤及破坏子宫内膜完整性有关。其中，随着剖宫产次数的增加，妊娠合并胎盘植入的发病率越高，这可能与手术改变、破坏子宫正常肌层组织[8]有关。再次妊娠时，子宫瘢痕组织阻碍和诱导胎盘增生、延伸，从而刺激胎盘绒毛异常黏附或侵袭[9]。所以，多次剖宫产史、高龄妊娠(>35岁)、多次人工流产史、反复宫腔操作、辅助生殖技术等是PPP发生的危险因素 ......