朱洁好 叶伙梅 孙沁杰

    广东省云浮市人民医院输血科，广东云浮 527300

    《医疗机构临床用血管理办法》[1]第二十八条规定：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。输血病历是确定输血医疗纠纷中治疗过失的重要依据，所以医师在做好输血工作的同时，也要做好病程记录，保证病历资料的真实性、准确性、完整性及规范性[2]。为了进一步加强输血病历质量管理，保障临床输血安全，更好地防范因输血病历记录缺陷而引发的医疗纠纷，现对云浮市人民医院(我院)124份输血电子病历进行调查分析，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取我院2019年10月至2020年10月共124份出院输血电子病历，纳入标准为所有临床用血科室的病历，以临床用血主要科室为重点抽查对象，其中手术科室83份，非手术科室41份；排除标准为特急抢救患者的病历。

    1.2 方法

    以《医疗机构临床用血管理办法》《病历书写基本规范》《临床输血技术规范》和等级医院评审输血管理细则为依据[3]，建立输血病历评价标准，对病历书写的规范性进行分析。

    1.3 观察指标及评价标准

    ①输血前评估：包括临床表现、检查结果、所需血液制品和理由；②输血指征：申请输注的血液制品是否与患者临床表现/相关实验室数据相符；③输血数量：病程记录中输注的血液制品数量是否与输血科配发血报告的数量一致；④输血时间：病程记录中输血日期是否与输血科配发血报告的日期相符；⑤输血不良反应：是否有输血后不良反应的观察记录；⑥输血效果评价：包括临床表现的改善、复查相关实验室检查结果；⑦输血病程记录：是否漏记或记录不全 ......