闻 丽 肖定洪 钱 芳 姚芳琴

    1.上海市嘉定区中医医院儿科，上海 201899；2.上海市嘉定区中医医院脾胃病科，上海 201899；3.上海市嘉定区中医医院药剂科，上海 201899；4.上海市嘉定区中医医院医教科，上海 201899

    不良事件(adverse event，ADE)监测是医疗质量管理的重要环节。医务人员主动上报医疗ADE受到多方面因素影响而积极性不高[1]，导致医院ADE发生率被低估，严重影响医院医疗质量安全。美国医疗改进中心不良事件全过程触发器(institute for healthcare improvement-global trigger tool，IHIGTT)发布于2003年，主要用于确定及降低医疗差错对患者的伤害[2]。此工具是一种主动监测ADE工具，无需医务人员主动上报，不对差错事件进行追责，只用于改进医疗治疗，减少后续差错发生概率，因而有利于在医院形成一种减少患者伤害的文化。为提高医院医疗ADE监测能力，本研究探索运用IHI-GTT监测住院患者ADE，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象

    利用上海市嘉定区中医医院(我院)信息管理系统(hospital information system，HIS)随机抽取2021年1—5月住院病历。纳入标准：①完整的归档病历；②住院超过24 h；③住院患者年龄>18岁。排除标准：①精神疾患患者病历；②康复患者病历；③肿瘤患者病历。

    1.2 研究方法

    研究方法参考IHI-GTT操作手册制订[3]，其研究流程见图1。

    图1 IHI-GTT研究流程

    1.2.1 组建团队 组建4人团队 ......