李向华

    (北京市房山区阎村镇社区卫生服务中心全科 北京 102412)

    高血压在全球范围内患病人数持续高涨，逐渐发展成为当前最严重的一种慢性非传染性疾病。高血压以血压持续增高为特征，容易导致心、脑、肾等重要器官发生严重的并发症，发病率、致残率和病死率都很高。因高血压是持续性疾病，有必要对患者进行长时间管理和治疗[1]。临床报道展现，通过提供家庭医生签约服务管理，对社区高血压患者进行科学规范的干预治疗，可有效提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，以达到提高生活质量的目标。因此，本社区卫生服务中心通过开展家庭医生签约服务管理，对比签约和非签约人群的血压控制效果，现报道如下。

    1.资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2016 年12 月—2018 年12 月北京市房山区阎村镇社区卫生服务中心高血压患者160 例，根据干预方式不同分成两组各80 例，对照组：男女各40 例，年龄54 ～66 岁，平均年龄(61.6±1.3)岁；观察组：男女各40 例，年龄53 ～67 岁，平均年龄(61.2±1.1)岁；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

    1.2 方法

    对照组：常规社区慢性病管理。每月随访1 ～2 次，进行健康指导；建立自我管理小组，定期开展健康咨询、用药指导、血压测量等活动。

    观察组：家医签约服务管理。具体方式为：

    (1)签署服务协议。社区家医签约服务团队按照1:600 户(1 800 人)的签约工作要求，由全科医师(家庭医生)与辖区居民签订家医签约服务协议书。家庭医生通过门诊、巡诊和上门服务等方式与患者联系，讲解宣传家庭医生签约服务对高血压的防治作用，邀请患者到社区签约，在社区内举办与家庭医生签约服务相对应的健康教育，指导患者正确认识服务模式与服务内容，做到积极主动参与，配合社区高血压防治。高血压患者了解内容后，与家庭医生签署服务协议，家庭医生对患者的个人信息档案资料进一步修订完善，并创建家庭随访卡。(2)家庭随访指导。家庭医生每月为患者实施一次家庭随访，按照患者需求适当对随访次数进行增加。实际随访时，对患者的血压进行检查，咨询患者最近身体与体质量变化，记录对应信息。了解患者用药状况，必要时指导患者来中心门诊对治疗方案进行调整。另外，针对患者高血压发病原因和诱发因素，通过微信和手机APP 定期推送高血压防治信息和视频资料，纠正患者对高血压的错误认知 ......