风湿痹痛的中医治法探讨(1)
【摘 要】 风湿病是一种常见的伴随多症状的疑难性疾病。人体肌表经络遭到风、寒、湿、邪侵袭后，引起筋骨肌肉关节酸痛、麻木、重着、伸屈不利或关节肿大等证，中医称之为痹。疼痛是风湿病患者的主要痛苦，如何有效的缓解疼痛是治疗风湿病的一项难题。文章结合风湿痹痛的病因病机，从中医发汗法、温阳法、补益法、清热法、和解法等对风湿痹痛的中医内治法进行了初步探讨。
【关键词】 风湿病；痛证；病因病机；中医治法
风湿病(中医也称“痹证”“痹病”)是一类常见的难治性疾病，常伴有疼痛症状。如何有效的缓解疼痛是治疗风湿病的一项难题。西医对于风湿病引起的疼痛较早的系统性认识源自苏德科，他认为这种疼痛属于复杂性区域疼痛综合征(CRPS)的一种，部分原因是由血管舒张、肿胀和水肿形成慢性的长期局部炎症引起相关细胞因子的释放引起的局部反应[1]。中医药缓解疼痛是其特色优势所在，本文从风湿痹痛的中医治法方面进行了探讨。
1 风湿痹痛的病因病机
《素问·痹论》记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。最早论述了风湿痹痛的病因病机。《金匮要略·中风历节病脉证并治》记载：“诸肢节疼痛，肢形尪羸……”。其中的“尪羸”就是指关节、肢体变形，即中医所说的痹证，由于关节不能自由活动而逐渐形成的废疾。人体肌表经络遭受到风、寒、湿、邪侵袭后，引起筋骨肌肉关节酸痛、麻木、重着、伸屈不利或关节肿大等证，其中最明显的症状表现即为关节的疼痛。焦树德[2]教授认为风寒湿三气与人体内阴阳相合而表现为不同的痹病，如体内阳热旺，则邪气从阳化热而表现为热痹，如体内阴寒偏胜，则邪气从阴化寒而表现为寒痹、湿痹。
风湿痹证日久，容易出现下述三种病机的演变：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，瘀血痰浊阻滞经络导致关节肿大畸形，关节晨僵伴阵发性的酸楚疼痛。娄多峰[3]教授根据虚、邪、瘀理论，指出风湿病的病因主要是禀赋不足、病后产后、七情、六淫、外伤、饮食失宜、劳逸失度、痰浊瘀血，引起风湿病的病机在于正气与邪气的相互作用的结果，正不胜邪而出现脉络痹阻、气血不通，即中医所说“不通则痛”；二是病久正气伤，呈现不同的气血亏损最终关节不荣，引起关节的疼痛和肌肉组织的萎缩，朱良春[4]教授认为痹病的发病，不外乎本虚和标实两方面。本虚之因有肝肾亏虚、脾胃虚弱、气血不足等，这也就是中医所说“不荣则痛”；三是痹证日久不愈，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候。陈湘君[5]教授反复强调正气在痹病发生、发展过程中的作用，认为正气虚是内因，是痹病发生的先决条件。正气不足，风寒湿热之邪得以乘虚入侵而致病，倘正气亏虚，内犯脏腑，则脏腑痹证莫不由生。由此可见，痹证缠绵难愈，且关节的疼痛是痹证的主要症状表现，有效的缓解疼痛也是风湿痹证治验所在。本文从中医内治法的角度入手，针对风湿痹痛做了如下探讨。
2 风湿痹痛内治法辨证论治
孟庆云[6]认为痛证理论发展经历了以寒热病因及作用于经脉、五脏类分为标志的《内经》时代；从外感、内伤分证，确立痛证辨证论治体系的仲景时代；以李东垣、朱丹溪为代表深化痛证病机学说的金元时代；倡导温补治痛诸法的温补学派时代；以叶天士、王清任为代表的清代医家，提出“治有先后”“治分内外”及活血化瘀的重要治则治法。风湿痹痛从发汗、温阳、补益、清热、和解之痛等治法入手亦是历代医家治验所在。
2.1 发汗止痛法 正确的汗法是“微微似欲出汗”。即通过开泄朦理，使因感受外邪所致的疼痛症随汗而解的治法。张仲景在湿病篇多采用汗法以发散湿邪，表里之湿即除，疼痛便得以缓解。《金匮要略》一书中运用汗法治疗的病、证就达20种以上，徐彬《金匮要略论注》云：“盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出，则骤风去而湿不去，故不愈。若发之微，则出之缓，缓则风湿俱去矣”[7]。林昌松等[8]认为治痹之法，当以汗法为捷。尚需根据患者体质和疾病特点，从药物选择、方剂配伍、剂量大小等诸方面加以斟酌。采用微汗法使阳气冲斥于肌膜表里之间风湿之邪才能尽去，方用防己黄芪汤加减。金实教授用发汗以清利湿热的方法治疗类风湿关节炎常取得一定的疗效[9]。类风湿关节炎属湿邪偏盛，气血痹阻，若疼痛明显，晨僵大于 1 h，甚者不能起床穿衣，方用五苓散合防己黄芪汤加减治疗。常用白术、茯苓、猪苓、泽泻、附子、黄芪、桂枝、防己、木瓜、薏苡仁等。乐军等[10]认为在益肾、活血、行气、通络之剂中参以辛凉或辛温解表法，具有开发腠理、和畅营卫、散寒除湿、疏风透邪的作用，在临床治疗颈腰背痛、关节热痛、陈伤久痛、闪挫外伤等伤科痛证时屡有佳效。
2.2 温里散寒止痛法 此法就是通过扶助人体阳气，以温里散寒通阳，从而消除由里寒引起的诸种疼痛症的治法。由于寒邪凝滞经络，血脉不畅，症见肤色紫暗、四肢冷痛、面青舌腻，法当温经散寒止痛，方可选用当归四逆汤。如寒湿侵袭，四肢拘急者为痛痹，宜温散止痛，常用乌头汤。董建华[11]教授认为，治痹既不可偏执一端，亦不可主次不明。凡见疼痛较剧，遇寒更甚，舌黯不红者宜用辛温散寒法，药用乌头、麻黄配伍加减以温里散寒。周仲瑛[12]教授用当归四逆汤加减治疗雷诺氏症有一定的疗效。现代医学认为，本病是血管神经功能紊乱所引起的一种肢端小动脉阵发性痉挛性疾病，主要侵犯上肢。成无己注解云：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。”(《注解伤寒论》)。娄多峰[13]教授善用仲景药对来治疗风湿痹痛，常用芍药配甘草、桂枝配芍药、桂枝配甘草、石膏配知母等药对，以辨证施治为基础，治疗强直性脊柱炎并发眼结膜炎和虹膜炎病患屡获良效。
2.3 补虚缓急止痛法 指通过补益人体的阴阳气血，以消除各种因虚而致痛的治法。张介宾《景岳全书》中说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。邓铁涛[14]教授以补益脾气的治法治疗皮肌炎引起的肌肉酸痛常获良效，方选四君子汤健脾祛湿，化生气血。方中以太子参易党参，因邪热深伏伤阴，故选青蒿鳖甲汤养阴搜络透热，鳖甲直入阴分，取青蒿芳香性散易透邪，滋阴入络搜邪，牡丹皮、地骨皮、知母凉血滋阴，清退虚热。诸药合用，共奏滋阴透邪之功。张琪[15]教授在治疗重症类风湿关节炎时，除了注重补益肝肾之外，尤善用虫类药以达缓解疼痛的目的，张教授认为重证类风湿性关节炎虚实寒热错综复杂，肾主骨而肝主筋，实则风寒湿邪外袭而生瘀生痰，故疼痛难忍，仅用一般草木祛风除湿之品效果不大，须用虫类药搜风透骨。已故京都名医谢海洲[16]教授认为痹证的治疗应遵从寒热错杂宜通，气血亏虚从补的原则。他认为，寒热痹当寒温并调，寓通于中，选方多用桂枝芍药知母汤加减。且妇女产后气血多亏，易遭风寒湿邪侵袭，治疗当扶正祛邪，攻补兼施，常用玉屏风散加养血药或八珍汤加祛风胜湿之品。连建伟[ 17]教授临床善用独活寄生汤加减以补益肝肾而达到缓解疼痛的目的。独活寄生汤加减可扩大用于骨关节病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎伴有肿瘤等现代疾病，与麻黄附子细辛汤合用以增强温阳疗效；与四妙散合用以利下肢关节湿热，并酌情配伍情血肉之品如鹿角片、鹿角霜以壮督脉，兼慢性鼻炎者，可酌加杏仁、桔梗，取“上病下治”之意。, http://www.100md.com(杨辉 温成平)
【关键词】 风湿病；痛证；病因病机；中医治法
风湿病(中医也称“痹证”“痹病”)是一类常见的难治性疾病，常伴有疼痛症状。如何有效的缓解疼痛是治疗风湿病的一项难题。西医对于风湿病引起的疼痛较早的系统性认识源自苏德科，他认为这种疼痛属于复杂性区域疼痛综合征(CRPS)的一种，部分原因是由血管舒张、肿胀和水肿形成慢性的长期局部炎症引起相关细胞因子的释放引起的局部反应[1]。中医药缓解疼痛是其特色优势所在，本文从风湿痹痛的中医治法方面进行了探讨。
1 风湿痹痛的病因病机
《素问·痹论》记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。最早论述了风湿痹痛的病因病机。《金匮要略·中风历节病脉证并治》记载：“诸肢节疼痛，肢形尪羸……”。其中的“尪羸”就是指关节、肢体变形，即中医所说的痹证，由于关节不能自由活动而逐渐形成的废疾。人体肌表经络遭受到风、寒、湿、邪侵袭后，引起筋骨肌肉关节酸痛、麻木、重着、伸屈不利或关节肿大等证，其中最明显的症状表现即为关节的疼痛。焦树德[2]教授认为风寒湿三气与人体内阴阳相合而表现为不同的痹病，如体内阳热旺，则邪气从阳化热而表现为热痹，如体内阴寒偏胜，则邪气从阴化寒而表现为寒痹、湿痹。
风湿痹证日久，容易出现下述三种病机的演变：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，瘀血痰浊阻滞经络导致关节肿大畸形，关节晨僵伴阵发性的酸楚疼痛。娄多峰[3]教授根据虚、邪、瘀理论，指出风湿病的病因主要是禀赋不足、病后产后、七情、六淫、外伤、饮食失宜、劳逸失度、痰浊瘀血，引起风湿病的病机在于正气与邪气的相互作用的结果，正不胜邪而出现脉络痹阻、气血不通，即中医所说“不通则痛”；二是病久正气伤，呈现不同的气血亏损最终关节不荣，引起关节的疼痛和肌肉组织的萎缩，朱良春[4]教授认为痹病的发病，不外乎本虚和标实两方面。本虚之因有肝肾亏虚、脾胃虚弱、气血不足等，这也就是中医所说“不荣则痛”；三是痹证日久不愈，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候。陈湘君[5]教授反复强调正气在痹病发生、发展过程中的作用，认为正气虚是内因，是痹病发生的先决条件。正气不足，风寒湿热之邪得以乘虚入侵而致病，倘正气亏虚，内犯脏腑，则脏腑痹证莫不由生。由此可见，痹证缠绵难愈，且关节的疼痛是痹证的主要症状表现，有效的缓解疼痛也是风湿痹证治验所在。本文从中医内治法的角度入手，针对风湿痹痛做了如下探讨。
2 风湿痹痛内治法辨证论治
孟庆云[6]认为痛证理论发展经历了以寒热病因及作用于经脉、五脏类分为标志的《内经》时代；从外感、内伤分证，确立痛证辨证论治体系的仲景时代；以李东垣、朱丹溪为代表深化痛证病机学说的金元时代；倡导温补治痛诸法的温补学派时代；以叶天士、王清任为代表的清代医家，提出“治有先后”“治分内外”及活血化瘀的重要治则治法。风湿痹痛从发汗、温阳、补益、清热、和解之痛等治法入手亦是历代医家治验所在。
2.1 发汗止痛法 正确的汗法是“微微似欲出汗”。即通过开泄朦理，使因感受外邪所致的疼痛症随汗而解的治法。张仲景在湿病篇多采用汗法以发散湿邪，表里之湿即除，疼痛便得以缓解。《金匮要略》一书中运用汗法治疗的病、证就达20种以上，徐彬《金匮要略论注》云：“盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出，则骤风去而湿不去，故不愈。若发之微，则出之缓，缓则风湿俱去矣”[7]。林昌松等[8]认为治痹之法，当以汗法为捷。尚需根据患者体质和疾病特点，从药物选择、方剂配伍、剂量大小等诸方面加以斟酌。采用微汗法使阳气冲斥于肌膜表里之间风湿之邪才能尽去，方用防己黄芪汤加减。金实教授用发汗以清利湿热的方法治疗类风湿关节炎常取得一定的疗效[9]。类风湿关节炎属湿邪偏盛，气血痹阻，若疼痛明显，晨僵大于 1 h，甚者不能起床穿衣，方用五苓散合防己黄芪汤加减治疗。常用白术、茯苓、猪苓、泽泻、附子、黄芪、桂枝、防己、木瓜、薏苡仁等。乐军等[10]认为在益肾、活血、行气、通络之剂中参以辛凉或辛温解表法，具有开发腠理、和畅营卫、散寒除湿、疏风透邪的作用，在临床治疗颈腰背痛、关节热痛、陈伤久痛、闪挫外伤等伤科痛证时屡有佳效。
2.2 温里散寒止痛法 此法就是通过扶助人体阳气，以温里散寒通阳，从而消除由里寒引起的诸种疼痛症的治法。由于寒邪凝滞经络，血脉不畅，症见肤色紫暗、四肢冷痛、面青舌腻，法当温经散寒止痛，方可选用当归四逆汤。如寒湿侵袭，四肢拘急者为痛痹，宜温散止痛，常用乌头汤。董建华[11]教授认为，治痹既不可偏执一端，亦不可主次不明。凡见疼痛较剧，遇寒更甚，舌黯不红者宜用辛温散寒法，药用乌头、麻黄配伍加减以温里散寒。周仲瑛[12]教授用当归四逆汤加减治疗雷诺氏症有一定的疗效。现代医学认为，本病是血管神经功能紊乱所引起的一种肢端小动脉阵发性痉挛性疾病，主要侵犯上肢。成无己注解云：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。”(《注解伤寒论》)。娄多峰[13]教授善用仲景药对来治疗风湿痹痛，常用芍药配甘草、桂枝配芍药、桂枝配甘草、石膏配知母等药对，以辨证施治为基础，治疗强直性脊柱炎并发眼结膜炎和虹膜炎病患屡获良效。
2.3 补虚缓急止痛法 指通过补益人体的阴阳气血，以消除各种因虚而致痛的治法。张介宾《景岳全书》中说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。邓铁涛[14]教授以补益脾气的治法治疗皮肌炎引起的肌肉酸痛常获良效，方选四君子汤健脾祛湿，化生气血。方中以太子参易党参，因邪热深伏伤阴，故选青蒿鳖甲汤养阴搜络透热，鳖甲直入阴分，取青蒿芳香性散易透邪，滋阴入络搜邪，牡丹皮、地骨皮、知母凉血滋阴，清退虚热。诸药合用，共奏滋阴透邪之功。张琪[15]教授在治疗重症类风湿关节炎时，除了注重补益肝肾之外，尤善用虫类药以达缓解疼痛的目的，张教授认为重证类风湿性关节炎虚实寒热错综复杂，肾主骨而肝主筋，实则风寒湿邪外袭而生瘀生痰，故疼痛难忍，仅用一般草木祛风除湿之品效果不大，须用虫类药搜风透骨。已故京都名医谢海洲[16]教授认为痹证的治疗应遵从寒热错杂宜通，气血亏虚从补的原则。他认为，寒热痹当寒温并调，寓通于中，选方多用桂枝芍药知母汤加减。且妇女产后气血多亏，易遭风寒湿邪侵袭，治疗当扶正祛邪，攻补兼施，常用玉屏风散加养血药或八珍汤加祛风胜湿之品。连建伟[ 17]教授临床善用独活寄生汤加减以补益肝肾而达到缓解疼痛的目的。独活寄生汤加减可扩大用于骨关节病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎伴有肿瘤等现代疾病，与麻黄附子细辛汤合用以增强温阳疗效；与四妙散合用以利下肢关节湿热，并酌情配伍情血肉之品如鹿角片、鹿角霜以壮督脉，兼慢性鼻炎者，可酌加杏仁、桔梗，取“上病下治”之意。, http://www.100md.com(杨辉 温成平)