类风湿关节炎继发双侧髋臼内陷1例(1)
【关键词】 关节炎，类风湿；髋臼内陷；医案
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.012
类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，涉及髋关节时，可引起滑膜增生、关节软骨及骨质破坏，最终导致髋关节畸形及功能障碍，病变晚期可合并出现髋臼内陷。本文报告采用双侧人工全髋关节置换术治疗类风湿关节炎继发髋臼内陷 1 例并文献复习，供临床医师参考。
1 病例资料
患者，女，49岁，2013年8月19日以反复全身多关节疼痛10年为主诉入院。患者10年前开始出现双髋、双膝、双手等多处关节疼痛，于外院诊断为类风湿关节炎，长期不规则药物治疗，入院时以双髋关节疼痛为主。入院查体双髋轻度内翻畸形，左下肢较右下肢短缩约1 cm。双侧腹股沟韧带中点下方压痛(+)，双侧“4”字试验无法配合检查，双侧Thomas征(+)，双髋关节活动度屈曲50°，内旋15°，外旋5°，内收5°，外展20°。双下肢肌力、肌张力、皮肤感觉均正常；膝腱、跟腱等生理反射正常，病理征未引出。入院查X线提示双侧髋关节病变，股骨头变扁，向盆腔内移位。三维CT提示双髋关节病变，双侧股骨头变扁伴密度不均匀，并向盆腔内移位，见图1。
入院后完善相关检查并排除手术禁忌症后，一期行双侧人工全髋关节置换术。术中见股骨头明显变扁，向髋臼内偏移，并与髋臼纤维粘连。脱位后切断股骨颈，取出股骨头，切除髋关节周围滑膜，充分显露髋臼，见双侧髋臼底部及后外侧骨质缺损，髋臼周围骨质疏松。先处理髋臼环，使用髋臼锉清理髋臼达软骨下骨质，刮除髋臼底残留的结缔组织，用自体股骨头松质骨填入左侧臼底缺损处，安装Zweymuller螺旋臼假体，再从螺旋臼底窗填塞部分骨颗粒，而后关窗；右侧因髋臼后外侧骨缺损较大，将原有股骨头去除软骨面后成形后，放置于髋臼后外侧[1]，再打磨髋臼拧入假体，以恢复髋臼旋转中心。最后选择安装合适的生物型股骨侧假体。术后第2天起行下肢静脉泵治疗，并予皮下注射低分子肝素钙，以预防下肢深静脉血栓形成，第4天拔除引流管，复查髋关节X线片，见图2。术后1周扶习步架下地，术后2周拆线出院。出院后继续予口服甲氨蝶呤、来氟米特抗风湿治疗。随诊16个月，患者未诉双髋疼痛。
2 讨 论
股骨头向盆腔内突入，超过髂坐线(Kohler's线)并引起疼痛或功能障碍者称为髋臼内陷症。原发性髋臼内陷(Otto骨盆)常累及双髋，患者多为女性，常伴有股骨颈内翻畸形和髋关节退行性关节炎[2]。原发性髋臼内陷症少见，临床上多为其他疾病导致的继发性内陷，如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、创伤、感染和代谢遗传性疾病等。髋臼内陷在类风湿关节炎中的发生率可达15%，且每年内陷进展约2 mm，直到股骨颈或股骨近端大转子等与髋臼缘发生接触阻挡时才会停止，有报道称髋臼内陷的危险因素之一为炎性关节病患者使用糖皮质激素[3]。由于存在髋臼内壁缺损，骨强度低及髋关节中心内移，髋臼内陷症的处理始终是关节外科医生面临的难题[4]。
Sotelo-Garza等[5]提出，以骨盆前后位X线片上髋臼底与Kohler's线的相对位置判断是否存在髋臼内陷。超过Kohler's线者又分为3度：1～5 mm
为轻度髋臼内陷；6～15 mm为中度髋臼内陷；超过15 mm为重度髋臼内陷。Dunlop等[6]和Matsuda[7]认为，CE角(即中心边缘角)> 46°提示髋臼内陷。
本病非手术治疗效果欠佳，手术是主要治疗手
段[8]。手术方法有人工全髋关节置换术、股骨外翻截骨术、关节融合术以及切除性关节成形术[3]。手术
方式的选择主要根据患者年龄、骨骼发育情况以及关节退行性改变的范围及程度确定[8]。人工全髋关节置换术治疗的目的是恢复髋关节特别是髋臼的正常解剖位置，并防止术后髋臼假体再次松动移位[9-10]，同时恢复关节功能。因此，对髋臼内陷的类风湿关节炎患者行关节置换时，必须尽量将髋臼假体外移至关节正常结构位置，恢复髋关节正常运动中心，这样可以明显降低髋臼假体松动发生率，是手术成功的关键[3，11]；另一方面，应使用完整的髋臼缘支撑髋臼假体，髋臼内壁残留的腔隙性和节段性缺损必须重建，最好采用骨移植[10]。陈志伟等[8]认为，采取自体股骨头进行骨移植修复重建，不仅修复了髋臼内壁骨缺损，还能对髋臼假体提供足够的支持，维持中远期假体骨性稳定，疗效满意。
本例患者所使用的Zweymuller双锥面螺旋臼假体，在设计上摒弃了之前螺旋臼单锥面易发生松动的问题，增加了稳定性。同时，钛合金的材料以及表面的自攻型螺纹可以很好地满足骨长入的需
要[12]；另一方面，这种螺旋臼底部设计成可闭合的窗口，安装过程中能通过窗口观察进程，窗口关闭后整个臼罩成为一个完整的整体，可阻断聚乙烯臼与髋臼骨质的接触，减少骨溶解的发生；同时，螺旋臼还配有可自锁防脱位内衬，主要适合于一些全髋置换后关节周围软组织张力比较差的患者[13]。总之，对于类风湿关节炎导致的髋关节中心性脱位、髋臼内陷的患者，使用双锥面螺旋臼固定，长期临床效果较为满意。
3 参考文献
[1]魏威，林剑浩，寇伯龙.Zweymuller螺旋臼假体治疗类风湿关节炎股骨头中心性脱位的临床研究[J].中华关节外科杂志：电子版，2011，5(1)：10-14.
[2]俞阳，范海泉，陈铭，等.生物型假体治疗髋臼内陷症的近期疗效观察[J].华西医学，2012，27(8)：
1150-1152.
[3]柴伟，任鹏，陈继营.髋臼骨折术后继发髋关节骨关节炎的人工全髋关节置换术[J].中国临床医生，2014，42(6)：91-93.
[4]毛远青，孙月华，王友，等.髋臼内陷症的全髋关节置换术[J].中华骨科杂志，2011，31(2)：143-148., http://www.100md.com(周毅强 张建新 邱明山 郑晓韵)
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.012
类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，涉及髋关节时，可引起滑膜增生、关节软骨及骨质破坏，最终导致髋关节畸形及功能障碍，病变晚期可合并出现髋臼内陷。本文报告采用双侧人工全髋关节置换术治疗类风湿关节炎继发髋臼内陷 1 例并文献复习，供临床医师参考。
1 病例资料
患者，女，49岁，2013年8月19日以反复全身多关节疼痛10年为主诉入院。患者10年前开始出现双髋、双膝、双手等多处关节疼痛，于外院诊断为类风湿关节炎，长期不规则药物治疗，入院时以双髋关节疼痛为主。入院查体双髋轻度内翻畸形，左下肢较右下肢短缩约1 cm。双侧腹股沟韧带中点下方压痛(+)，双侧“4”字试验无法配合检查，双侧Thomas征(+)，双髋关节活动度屈曲50°，内旋15°，外旋5°，内收5°，外展20°。双下肢肌力、肌张力、皮肤感觉均正常；膝腱、跟腱等生理反射正常，病理征未引出。入院查X线提示双侧髋关节病变，股骨头变扁，向盆腔内移位。三维CT提示双髋关节病变，双侧股骨头变扁伴密度不均匀，并向盆腔内移位，见图1。
入院后完善相关检查并排除手术禁忌症后，一期行双侧人工全髋关节置换术。术中见股骨头明显变扁，向髋臼内偏移，并与髋臼纤维粘连。脱位后切断股骨颈，取出股骨头，切除髋关节周围滑膜，充分显露髋臼，见双侧髋臼底部及后外侧骨质缺损，髋臼周围骨质疏松。先处理髋臼环，使用髋臼锉清理髋臼达软骨下骨质，刮除髋臼底残留的结缔组织，用自体股骨头松质骨填入左侧臼底缺损处，安装Zweymuller螺旋臼假体，再从螺旋臼底窗填塞部分骨颗粒，而后关窗；右侧因髋臼后外侧骨缺损较大，将原有股骨头去除软骨面后成形后，放置于髋臼后外侧[1]，再打磨髋臼拧入假体，以恢复髋臼旋转中心。最后选择安装合适的生物型股骨侧假体。术后第2天起行下肢静脉泵治疗，并予皮下注射低分子肝素钙，以预防下肢深静脉血栓形成，第4天拔除引流管，复查髋关节X线片，见图2。术后1周扶习步架下地，术后2周拆线出院。出院后继续予口服甲氨蝶呤、来氟米特抗风湿治疗。随诊16个月，患者未诉双髋疼痛。
2 讨 论
股骨头向盆腔内突入，超过髂坐线(Kohler's线)并引起疼痛或功能障碍者称为髋臼内陷症。原发性髋臼内陷(Otto骨盆)常累及双髋，患者多为女性，常伴有股骨颈内翻畸形和髋关节退行性关节炎[2]。原发性髋臼内陷症少见，临床上多为其他疾病导致的继发性内陷，如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、创伤、感染和代谢遗传性疾病等。髋臼内陷在类风湿关节炎中的发生率可达15%，且每年内陷进展约2 mm，直到股骨颈或股骨近端大转子等与髋臼缘发生接触阻挡时才会停止，有报道称髋臼内陷的危险因素之一为炎性关节病患者使用糖皮质激素[3]。由于存在髋臼内壁缺损，骨强度低及髋关节中心内移，髋臼内陷症的处理始终是关节外科医生面临的难题[4]。
Sotelo-Garza等[5]提出，以骨盆前后位X线片上髋臼底与Kohler's线的相对位置判断是否存在髋臼内陷。超过Kohler's线者又分为3度：1～5 mm
为轻度髋臼内陷；6～15 mm为中度髋臼内陷；超过15 mm为重度髋臼内陷。Dunlop等[6]和Matsuda[7]认为，CE角(即中心边缘角)> 46°提示髋臼内陷。
本病非手术治疗效果欠佳，手术是主要治疗手
段[8]。手术方法有人工全髋关节置换术、股骨外翻截骨术、关节融合术以及切除性关节成形术[3]。手术
方式的选择主要根据患者年龄、骨骼发育情况以及关节退行性改变的范围及程度确定[8]。人工全髋关节置换术治疗的目的是恢复髋关节特别是髋臼的正常解剖位置，并防止术后髋臼假体再次松动移位[9-10]，同时恢复关节功能。因此，对髋臼内陷的类风湿关节炎患者行关节置换时，必须尽量将髋臼假体外移至关节正常结构位置，恢复髋关节正常运动中心，这样可以明显降低髋臼假体松动发生率，是手术成功的关键[3，11]；另一方面，应使用完整的髋臼缘支撑髋臼假体，髋臼内壁残留的腔隙性和节段性缺损必须重建，最好采用骨移植[10]。陈志伟等[8]认为，采取自体股骨头进行骨移植修复重建，不仅修复了髋臼内壁骨缺损，还能对髋臼假体提供足够的支持，维持中远期假体骨性稳定，疗效满意。
本例患者所使用的Zweymuller双锥面螺旋臼假体，在设计上摒弃了之前螺旋臼单锥面易发生松动的问题，增加了稳定性。同时，钛合金的材料以及表面的自攻型螺纹可以很好地满足骨长入的需
要[12]；另一方面，这种螺旋臼底部设计成可闭合的窗口，安装过程中能通过窗口观察进程，窗口关闭后整个臼罩成为一个完整的整体，可阻断聚乙烯臼与髋臼骨质的接触，减少骨溶解的发生；同时，螺旋臼还配有可自锁防脱位内衬，主要适合于一些全髋置换后关节周围软组织张力比较差的患者[13]。总之，对于类风湿关节炎导致的髋关节中心性脱位、髋臼内陷的患者，使用双锥面螺旋臼固定，长期临床效果较为满意。
3 参考文献
[1]魏威，林剑浩，寇伯龙.Zweymuller螺旋臼假体治疗类风湿关节炎股骨头中心性脱位的临床研究[J].中华关节外科杂志：电子版，2011，5(1)：10-14.
[2]俞阳，范海泉，陈铭，等.生物型假体治疗髋臼内陷症的近期疗效观察[J].华西医学，2012，27(8)：
1150-1152.
[3]柴伟，任鹏，陈继营.髋臼骨折术后继发髋关节骨关节炎的人工全髋关节置换术[J].中国临床医生，2014，42(6)：91-93.
[4]毛远青，孙月华，王友，等.髋臼内陷症的全髋关节置换术[J].中华骨科杂志，2011，31(2)：143-148., http://www.100md.com(周毅强 张建新 邱明山 郑晓韵)