强直性脊柱炎的研究进展(1)
【摘 要】 从现代医学关于强直性脊柱炎的病因病机、诊断及治疗等方面进行综述，以期为强直性脊柱炎的临床诊断与治疗提供参考依据。
【关键词】 脊柱炎，强直性；病因病机；诊断；治疗；综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.021
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以中轴骨骼、脊柱及骶髂关节慢性炎症为主的全身性、进行性、独立性疾病，其病因不明，主要侵犯中轴关节，病变特点为椎间盘纤维化及其附近结缔组织钙化和骨性强直，骶髂关节炎为其病理标志及早期病变，发病年龄多在15～30岁，30岁以上及8岁以下发病者少见，曾被认为男性多见，现有报道指出本病在两性分布上基本相等[1]。
AS患病率可因种族的不同而有差异，多为0.2%～0.4%，我国约为0.3%[2]。本病多呈上行性发展，一般先侵犯骶髂关节，逐渐累及腰、胸、颈椎，最终形成AS后期特征性姿势。临床表现多为炎性腰背痛、僵硬、活动受限，亦可有外周关节炎、肌腱端病、眼炎及其他关节外表现[3]。其病理演变过程主要是韧带附着部炎性病变，通过反应性硬化、吸收，导致骨化形成，发展至椎体方形变，形成骨桥，终至椎体呈竹节样改变及其他局部骨化。AS发病多呈隐匿性，病程长，后期可致脊柱或受累关节发生骨性强直，行走困难，甚至终生残疾，严重影响生活质量。现将近年来现代医学对AS的认识及研究进展概述如下。
1 病因病机
近年来，现代医学对AS发病原因及机制的研究取得了很大进展，但尚未完全明确，一般多认为与遗传、环境、内分泌失调及自身免疫功能有关[4]。①遗传因素：AS具有高度的遗传倾向。20世纪70年代，Schlosstein等[5]研究发现AS与HLA-B27密切相关。刘鸿春等[4]采用磁珠酶免疫分析法检测259例AS患者的HLA-B27，证实HLA-B27阳性的AS患者较阴性者发病症状重、急性前色素膜炎多、中轴关节受累重，并有明显的家族聚集性。一项对双胞胎的研究显示，同卵双胞胎HLA-B27阳性患病一致率是63%，而异卵双胞胎患病一致率是23%[6]。另有报道发现，在7例HLA-B27阳性的AS患者的一级亲属中，HLA-B27阳性者占48.5%，AS发病率达24.2%，明显高于普通人群[3]。②环境因素：一般认为与感染有关[3]。据国内外大量与细菌感染相关的报道显示，AS的发生与多种细菌及衣、支原体的感染相关[7]。国外学者在对墨西哥的AS患者进行流行病学调查后得出，50%的AS患者有微生物感染史[8]。③内分泌因素：研究发现，不同性别患者之间HLA-B27的差异提示，AS可能与体内激素水平有一定的关系[5]。Kebapcilar等[9]研究发现，AS患者中存在下丘脑-垂体-肾上腺轴受损的情况，原因在于对这类患者注射促肾上腺皮质激素后患者体内的激素分泌无显著增加，这提示内分泌因素很可能是AS的一个致病因素。④自身免疫因素：在AS患者体内，各种免疫细胞会出现异常。李旅萍等[10]研究显示，在AS患者中都存在Th1及Th2比例失调，Th1/Th2比例升高的现象。李天旺等[11]研究显示，活动期AS患者的外周血单个核细胞的白细胞介素-8表达明显高于正常对照者。
2 诊断标准
AS的诊断主要依据临床表现及放射线证据。现代医学对AS诊断有不同的标准，现多沿用1984年修订的纽约标准[12]。具体内容：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。肯定AS：患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条。可能AS：患者符合3项临床标准或者符合放射学标准而不具备任何临床标准。
AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级：0级，正常；I级，可疑变化；II级，轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；III级，明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直；IV级，严重异常，完全性关节强直。
1984年修订的纽约标准对正确诊断AS提供了一个较可靠的依据，但在临床实际工作中，AS的诊断极易造成误诊、漏诊[13]。其中AS诊断的误诊、漏诊主要原因包括：①炎性腰背痛症状出现的滞后；②骶髂关节炎的影像学表现一般出现较晚，但仍被列为诊断AS的必要条件；③缺少特异性的实验室指标或者临床表现。
3 治 疗
3.1 治疗原则及目的 AS至今尚无根治方法，但是可以通过早期诊断、早期治疗控制症状并改善预后。治疗原则：抓好早期治疗，控制中期发展，改善晚期症状，矫治障碍关节[14]。治疗目的：①控制炎症，缓解症状；②防止脊柱、髋关节僵直畸形及脊柱并发症；③最大限度恢复患者身体功能，提高生活质量；④避免治疗所致副作用。2010年，国际评估AS工作组(ASAS)提出，最佳的AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式。
3.2 非药物治疗 ASAS提出的关于AS患者的非药物治疗建议包括患者教育与定期锻炼，进行个人和集体的物理治疗。对患者及家属进行关于AS的知识教育，同时劝导患者进行适当的功能锻炼，在站立、坐卧等情况下保持良好的生理姿势，必要情况时采取一定的物理治疗，对预防AS疾病的发展、复发有很大意义。一般来说，非药物疗法贯穿整个治疗过程。杨维晓等[15]通过对50例AS患者的健康教育，使患者对AS有一定的认识，并保持良好心态，减轻了患者的心理及经济负担，提高生活质量，在控制病情发展及复发方面取得了令人满意的效果。徐金芝等[16]研究证实，AS患者在专业医护人员指导下进行运动及接受教育的患者可以获得更多的益处。
3.3 药物治疗 欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和ASAS提出的推荐治疗建议的药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、生物制剂、单纯镇痛药、糖皮质激素等。, 百拇医药(冯方 孙永强)
【关键词】 脊柱炎，强直性；病因病机；诊断；治疗；综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.021
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以中轴骨骼、脊柱及骶髂关节慢性炎症为主的全身性、进行性、独立性疾病，其病因不明，主要侵犯中轴关节，病变特点为椎间盘纤维化及其附近结缔组织钙化和骨性强直，骶髂关节炎为其病理标志及早期病变，发病年龄多在15～30岁，30岁以上及8岁以下发病者少见，曾被认为男性多见，现有报道指出本病在两性分布上基本相等[1]。
AS患病率可因种族的不同而有差异，多为0.2%～0.4%，我国约为0.3%[2]。本病多呈上行性发展，一般先侵犯骶髂关节，逐渐累及腰、胸、颈椎，最终形成AS后期特征性姿势。临床表现多为炎性腰背痛、僵硬、活动受限，亦可有外周关节炎、肌腱端病、眼炎及其他关节外表现[3]。其病理演变过程主要是韧带附着部炎性病变，通过反应性硬化、吸收，导致骨化形成，发展至椎体方形变，形成骨桥，终至椎体呈竹节样改变及其他局部骨化。AS发病多呈隐匿性，病程长，后期可致脊柱或受累关节发生骨性强直，行走困难，甚至终生残疾，严重影响生活质量。现将近年来现代医学对AS的认识及研究进展概述如下。
1 病因病机
近年来，现代医学对AS发病原因及机制的研究取得了很大进展，但尚未完全明确，一般多认为与遗传、环境、内分泌失调及自身免疫功能有关[4]。①遗传因素：AS具有高度的遗传倾向。20世纪70年代，Schlosstein等[5]研究发现AS与HLA-B27密切相关。刘鸿春等[4]采用磁珠酶免疫分析法检测259例AS患者的HLA-B27，证实HLA-B27阳性的AS患者较阴性者发病症状重、急性前色素膜炎多、中轴关节受累重，并有明显的家族聚集性。一项对双胞胎的研究显示，同卵双胞胎HLA-B27阳性患病一致率是63%，而异卵双胞胎患病一致率是23%[6]。另有报道发现，在7例HLA-B27阳性的AS患者的一级亲属中，HLA-B27阳性者占48.5%，AS发病率达24.2%，明显高于普通人群[3]。②环境因素：一般认为与感染有关[3]。据国内外大量与细菌感染相关的报道显示，AS的发生与多种细菌及衣、支原体的感染相关[7]。国外学者在对墨西哥的AS患者进行流行病学调查后得出，50%的AS患者有微生物感染史[8]。③内分泌因素：研究发现，不同性别患者之间HLA-B27的差异提示，AS可能与体内激素水平有一定的关系[5]。Kebapcilar等[9]研究发现，AS患者中存在下丘脑-垂体-肾上腺轴受损的情况，原因在于对这类患者注射促肾上腺皮质激素后患者体内的激素分泌无显著增加，这提示内分泌因素很可能是AS的一个致病因素。④自身免疫因素：在AS患者体内，各种免疫细胞会出现异常。李旅萍等[10]研究显示，在AS患者中都存在Th1及Th2比例失调，Th1/Th2比例升高的现象。李天旺等[11]研究显示，活动期AS患者的外周血单个核细胞的白细胞介素-8表达明显高于正常对照者。
2 诊断标准
AS的诊断主要依据临床表现及放射线证据。现代医学对AS诊断有不同的标准，现多沿用1984年修订的纽约标准[12]。具体内容：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。肯定AS：患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条。可能AS：患者符合3项临床标准或者符合放射学标准而不具备任何临床标准。
AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级：0级，正常；I级，可疑变化；II级，轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；III级，明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直；IV级，严重异常，完全性关节强直。
1984年修订的纽约标准对正确诊断AS提供了一个较可靠的依据，但在临床实际工作中，AS的诊断极易造成误诊、漏诊[13]。其中AS诊断的误诊、漏诊主要原因包括：①炎性腰背痛症状出现的滞后；②骶髂关节炎的影像学表现一般出现较晚，但仍被列为诊断AS的必要条件；③缺少特异性的实验室指标或者临床表现。
3 治 疗
3.1 治疗原则及目的 AS至今尚无根治方法，但是可以通过早期诊断、早期治疗控制症状并改善预后。治疗原则：抓好早期治疗，控制中期发展，改善晚期症状，矫治障碍关节[14]。治疗目的：①控制炎症，缓解症状；②防止脊柱、髋关节僵直畸形及脊柱并发症；③最大限度恢复患者身体功能，提高生活质量；④避免治疗所致副作用。2010年，国际评估AS工作组(ASAS)提出，最佳的AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式。
3.2 非药物治疗 ASAS提出的关于AS患者的非药物治疗建议包括患者教育与定期锻炼，进行个人和集体的物理治疗。对患者及家属进行关于AS的知识教育，同时劝导患者进行适当的功能锻炼，在站立、坐卧等情况下保持良好的生理姿势，必要情况时采取一定的物理治疗，对预防AS疾病的发展、复发有很大意义。一般来说，非药物疗法贯穿整个治疗过程。杨维晓等[15]通过对50例AS患者的健康教育，使患者对AS有一定的认识，并保持良好心态，减轻了患者的心理及经济负担，提高生活质量，在控制病情发展及复发方面取得了令人满意的效果。徐金芝等[16]研究证实，AS患者在专业医护人员指导下进行运动及接受教育的患者可以获得更多的益处。
3.3 药物治疗 欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和ASAS提出的推荐治疗建议的药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)、生物制剂、单纯镇痛药、糖皮质激素等。, 百拇医药(冯方 孙永强)