从乙癸同源论认识膝骨关节炎(1)
【摘 要】 从乙癸同源理论源流出发，结合病理、生理、病因病机、辨证论治，联合现代实验研究对膝骨关节炎与乙癸同源理论的关系进行阐述。膝骨关节炎的发病之本为肝肾不足，强调肝肾相互资生、相互影响的关系，试图建立乙癸同源理论的思维方式，用以指导临床工作，提高诊疗水平。
【关键词】 骨关节炎，膝；乙癸同源；肝肾同源；病因病机
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.014
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)为临床常见的退行性关节软骨疾病，高发人群多为中老年人及长期劳作者、体位不当者，属中医学“痹证”“膝痹”范畴。随着我国人口结构老龄化逐渐加重，KOA的发病率也越来越高。流行病学统计显示，60岁以上老年人中，有临床症状的KOA发病率可达37%[1]，严重影响老年人的身心健康与生活质量，为我国经济、卫生事业带来巨大挑战。笔者从乙癸同源论为出发点，结合近期临床研究现状，对KOA的认识做进一步探讨，以期提高本病的诊疗水平。
1 乙癸同源论
乙癸同源论出自《医宗必读》，明代医家李中梓根据天干与脏腑对应原则，提出“肾应北方壬癸，肝应东方甲乙……”，故所谓乙癸同源，即为肝肾同源。中医五行学说认为，肾水能生肝木，水涵则木荣，诚如吴鞠通所言：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生。”肝肾两脏一荣俱荣，一损俱损。中医脏象理论认为，肾为先天之本，主藏精，肝主藏血，女子又以肝为先天，肝肾同司相火，肝肾精血充盈，藏泄有度是维持机体正常功能的保障，此为肝肾同源论在生理上的具体体
现。《灵枢·本神》中提到：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”肝主藏血，肝脏功能失调或阴血不足，就可能导致肾精失养，出现肾精失养之虞，此为肝肾同源论在病理上的具体表达。肝肾在生理、病理及疾病治疗上有着密切的联系，贯穿了生命活动的全过程，这便是乙癸同源论的核心内容。肝肾同源在膝关节中则表现为筋骨同源，《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之后也，其华在爪，其充在筋。”筋的内涵包括肌肉、韧带、关节囊等结构，包含构成膝关节的软组织部分，是为“膝者，筋之府”，膝关节乃筋之大汇，由此不难看出肝脏与膝关节的重要关系。肝为罢极之本，筋有赖于肝血濡养，才能长时间维持其约束骨节、连结肌肉和主司运动功能。肝血充足，疏泄正常，筋才能坚强，而筋骨坚强是膝关节的正常功能得以发挥与维持的基础。《素问·六节藏象论》提出：“肾者，其充在骨。”骨是构成膝关节骨性结构的具体表现，骨为立身之本，内藏精髓，肾藏精，精生髓，髓养骨，合骨者肾也。骨的生长、发育、修复均有赖于肾脏生理功能的正常发挥。膝关节之筋与骨在生理活动过程中相互合作，相互保护，维持良好的关节功能。在病理状态下，筋病与骨病互为因果，互相影响，构成恶性循环状态[2]。
2 乙癸同源与KOA
2.1 病因病机 痹证一词最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”膝痹的发病有“本虚标实”之特点，内在因素为“诸虚内存，正气不足……”，故《张氏医通》指出：“膝为筋之府，膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”亦有薛己论道：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”肝主筋，生气血，束骨而利关节。肾主骨，藏精气，充髓而壮筋骨。患者通常年老体虚，肝肾亏虚，筋脉凝滞，筋骨失养，复感寒湿之邪，流注关节而发为本病。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阳气自半也，起衰矣，年五十体重耳目不聪明矣，年六十阳萎气大衰，七窍不利。”故临床实践中膝痹常发于老年患者。膝关节骨性结构磨损、增生硬化属于骨病的概念，肾精亏损，精气失去控摄和调节，则骨髓生长乏源；骨失所养，骨代谢之消长失衡则发为骨病。关节软骨、滑膜的老化与磨损属于“筋病”范畴。肝主筋失常，可导致骨关节过早磨损、退行性变。年老体衰，肾阴不足，则不能濡养脏腑筋骨，肝失所养，肝不能主筋，筋骨失养，日久关节不利。抑或肾阳不足，不能温煦，则肝失疏泄，脾失运化，化源不足，水谷精微不能化生血，最终导致骨失所养，日久则累及于筋，导致筋的病变[3]。
2.2 辨证论治 目前，KOA在中医理论体系中尚缺乏被广泛认可的证型分类，国家行业标准的《中医病证诊断疗效标准》将膝痹分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证和瘀血阻滞证；但此3型无法完整概括膝痹在不同阶段的病理实质。刘峻承等[4]对膝痹分型进行了深入统计，然纵观统计数据中的各类分型标准，莫不从肝肾亏虚论证。肝肾亏虚在现代医家的分型中，或为单证，或为相关影响因素，肝肾与膝痹的中医辨证分型有着密切的关系。
在KOA治疗中，中医中药疗法有着独特的优势[5]，乙癸同源论更是有举足轻重的作用。根据KOA的病因病机特点，临床治疗中补益肝肾为治疗之大法，正如陈士铎所言：“……痹证生。法不必去邪，惟在补正。”后世医家遣方用药也多遵循补益肝肾之法，体现肝肾同治，方剂多选用独活寄生汤加减方[6-7]、归芍地黄汤加减方[8]，或以补肝肾之法为基础自拟方[9]，不一而足。在药物加减上，选用频次最多的为牛膝、当归、白芍等。选用频次最多的药对为牛膝和杜仲、黄芪和当归[10]。牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨，是治疗KOA之要药。此间所言，均是KOA从肝肾论治的具体
体现。
3 KOA现代研究
李中梓在《医宗必读》中提出“乙癸同源，肝肾同治”，强调了肝肾同源，肝病治肾，肾病治肝，肝肾同治的学术观点。有学者研究发现，肝肾亏虚可通过“肝肾同源于下神经-内分泌-免疫网络”影响神经内分泌系统，特别是下丘脑-垂体-性腺(甲状腺、肾上腺)三个靶腺轴的功能紊乱，影响骨的代谢与合成[11]，导致KOA的发生。动物实验数据提示，肝肾同治法对KOA有确切抑制作
用[12]，改善实验对象局部血凝状态，改善局部微循环状态，降低股骨远端及胫腓骨近端骨内压力，促进膝关节内炎性因子的吸收以及关节软骨细胞的再生，最终达到缓解KOA临床症状的作用。具体方药有右归饮加减方[13]、龟鹿二仙胶加减方[14]、补肾活血方[15]和益气养血方[16]等。, http://www.100md.com(周凯 袁野等)
【关键词】 骨关节炎，膝；乙癸同源；肝肾同源；病因病机
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.014
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)为临床常见的退行性关节软骨疾病，高发人群多为中老年人及长期劳作者、体位不当者，属中医学“痹证”“膝痹”范畴。随着我国人口结构老龄化逐渐加重，KOA的发病率也越来越高。流行病学统计显示，60岁以上老年人中，有临床症状的KOA发病率可达37%[1]，严重影响老年人的身心健康与生活质量，为我国经济、卫生事业带来巨大挑战。笔者从乙癸同源论为出发点，结合近期临床研究现状，对KOA的认识做进一步探讨，以期提高本病的诊疗水平。
1 乙癸同源论
乙癸同源论出自《医宗必读》，明代医家李中梓根据天干与脏腑对应原则，提出“肾应北方壬癸，肝应东方甲乙……”，故所谓乙癸同源，即为肝肾同源。中医五行学说认为，肾水能生肝木，水涵则木荣，诚如吴鞠通所言：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生。”肝肾两脏一荣俱荣，一损俱损。中医脏象理论认为，肾为先天之本，主藏精，肝主藏血，女子又以肝为先天，肝肾同司相火，肝肾精血充盈，藏泄有度是维持机体正常功能的保障，此为肝肾同源论在生理上的具体体
现。《灵枢·本神》中提到：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”肝主藏血，肝脏功能失调或阴血不足，就可能导致肾精失养，出现肾精失养之虞，此为肝肾同源论在病理上的具体表达。肝肾在生理、病理及疾病治疗上有着密切的联系，贯穿了生命活动的全过程，这便是乙癸同源论的核心内容。肝肾同源在膝关节中则表现为筋骨同源，《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之后也，其华在爪，其充在筋。”筋的内涵包括肌肉、韧带、关节囊等结构，包含构成膝关节的软组织部分，是为“膝者，筋之府”，膝关节乃筋之大汇，由此不难看出肝脏与膝关节的重要关系。肝为罢极之本，筋有赖于肝血濡养，才能长时间维持其约束骨节、连结肌肉和主司运动功能。肝血充足，疏泄正常，筋才能坚强，而筋骨坚强是膝关节的正常功能得以发挥与维持的基础。《素问·六节藏象论》提出：“肾者，其充在骨。”骨是构成膝关节骨性结构的具体表现，骨为立身之本，内藏精髓，肾藏精，精生髓，髓养骨，合骨者肾也。骨的生长、发育、修复均有赖于肾脏生理功能的正常发挥。膝关节之筋与骨在生理活动过程中相互合作，相互保护，维持良好的关节功能。在病理状态下，筋病与骨病互为因果，互相影响，构成恶性循环状态[2]。
2 乙癸同源与KOA
2.1 病因病机 痹证一词最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”膝痹的发病有“本虚标实”之特点，内在因素为“诸虚内存，正气不足……”，故《张氏医通》指出：“膝为筋之府，膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”亦有薛己论道：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”肝主筋，生气血，束骨而利关节。肾主骨，藏精气，充髓而壮筋骨。患者通常年老体虚，肝肾亏虚，筋脉凝滞，筋骨失养，复感寒湿之邪，流注关节而发为本病。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阳气自半也，起衰矣，年五十体重耳目不聪明矣，年六十阳萎气大衰，七窍不利。”故临床实践中膝痹常发于老年患者。膝关节骨性结构磨损、增生硬化属于骨病的概念，肾精亏损，精气失去控摄和调节，则骨髓生长乏源；骨失所养，骨代谢之消长失衡则发为骨病。关节软骨、滑膜的老化与磨损属于“筋病”范畴。肝主筋失常，可导致骨关节过早磨损、退行性变。年老体衰，肾阴不足，则不能濡养脏腑筋骨，肝失所养，肝不能主筋，筋骨失养，日久关节不利。抑或肾阳不足，不能温煦，则肝失疏泄，脾失运化，化源不足，水谷精微不能化生血，最终导致骨失所养，日久则累及于筋，导致筋的病变[3]。
2.2 辨证论治 目前，KOA在中医理论体系中尚缺乏被广泛认可的证型分类，国家行业标准的《中医病证诊断疗效标准》将膝痹分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证和瘀血阻滞证；但此3型无法完整概括膝痹在不同阶段的病理实质。刘峻承等[4]对膝痹分型进行了深入统计，然纵观统计数据中的各类分型标准，莫不从肝肾亏虚论证。肝肾亏虚在现代医家的分型中，或为单证，或为相关影响因素，肝肾与膝痹的中医辨证分型有着密切的关系。
在KOA治疗中，中医中药疗法有着独特的优势[5]，乙癸同源论更是有举足轻重的作用。根据KOA的病因病机特点，临床治疗中补益肝肾为治疗之大法，正如陈士铎所言：“……痹证生。法不必去邪，惟在补正。”后世医家遣方用药也多遵循补益肝肾之法，体现肝肾同治，方剂多选用独活寄生汤加减方[6-7]、归芍地黄汤加减方[8]，或以补肝肾之法为基础自拟方[9]，不一而足。在药物加减上，选用频次最多的为牛膝、当归、白芍等。选用频次最多的药对为牛膝和杜仲、黄芪和当归[10]。牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨，是治疗KOA之要药。此间所言，均是KOA从肝肾论治的具体
体现。
3 KOA现代研究
李中梓在《医宗必读》中提出“乙癸同源，肝肾同治”，强调了肝肾同源，肝病治肾，肾病治肝，肝肾同治的学术观点。有学者研究发现，肝肾亏虚可通过“肝肾同源于下神经-内分泌-免疫网络”影响神经内分泌系统，特别是下丘脑-垂体-性腺(甲状腺、肾上腺)三个靶腺轴的功能紊乱，影响骨的代谢与合成[11]，导致KOA的发生。动物实验数据提示，肝肾同治法对KOA有确切抑制作
用[12]，改善实验对象局部血凝状态，改善局部微循环状态，降低股骨远端及胫腓骨近端骨内压力，促进膝关节内炎性因子的吸收以及关节软骨细胞的再生，最终达到缓解KOA临床症状的作用。具体方药有右归饮加减方[13]、龟鹿二仙胶加减方[14]、补肾活血方[15]和益气养血方[16]等。, http://www.100md.com(周凯 袁野等)