温阳通络法治疗类风湿关节炎的理论探析(1)
【摘 要】 类风湿关节炎晚期关节可出现不同程度的强直和畸形。阳虚腠理空疏，风寒湿等外邪乘虚侵袭，痰瘀痹阻，阳气不得周流为类风湿关节炎的病机关键。通过文献复习探讨温阳通络治疗类风湿关节炎的理论依据及可行性。
【关键词】 关节炎，类风湿；温阳通络；阳虚邪凑
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性多关节炎为主要表现的慢性、进行性、侵蚀性疾病，可伴关节外损害，晚期关节可出现不同程度的强直和畸形[1-2]。本病属中医学“痹证”范畴，历代有“历节”“顽痹”“尪痹”等不同称谓。著名中医学家吴佩衡教授学术继承人、云南省名中医吴生元教授认为阳虚邪凑是RA发生的病机关
键[3]。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气亏虚抑或不通，都可导致本病的发生。温阳通络法是吴生元教授基于扶阳理论总结出的RA治疗大法。本文通过文献复习，探讨温阳通络法的理论依据及其治疗RA的可行性。
1 阳虚邪凑是RA发生的病机关键
中医学认为，RA发病机理主要为患者阳气不足，阴寒内生，或感受风寒湿邪，中阳受损，邪气痹阻肢体关节，气血运行不畅，出现以肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节灼热、甚则变形、僵直为特征的一类病症，严重时累及脏腑，引起脏腑功能失调，故治疗主要以温阳通络为法。
1.1 阳虚与RA的关系 《黄帝内经·痹论篇》云：“痹，或痛、或不痛，或不仁，或寒、或热，或燥、或湿，其何故也？岐伯曰：……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”[4]可见阳气具有御邪功能，阳气盛，正邪交争，发为热痹，若阳气充沛，即可驱邪外出而愈。叶天士亦认为“至虚之处，便是容邪之处”[5]，痹证日久，对于禀赋不足或年老体弱者易损伤阳气，治疗遵循“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。《素问·生气通天论》指出：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”《景岳全书·痹》亦指出：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”阴盛则阳伤[6]。因此，阳秘则邪不外淫，精不内亡，阳气在整个人体的生命活动中起着至关重要的作用，“万病皆损于一元阳气”，故阳虚邪凑是RA发生的病机所在。
1.1.1 阳虚体质与RA发病 RA的发病与阳虚体质密不可分，正如医宗金鉴云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因從类化故多端。”章虚谷在《外感温热篇》的注解中亦指出：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阳强弱而为病。”[7]体质决定了邪气的从化，外感风寒湿是RA发病的关键因素。易感风寒湿者，必是阳气素虚，先天禀赋不足体质。因此，阳虚体质是RA发病的内在基础。
1.1.2 阳虚与六淫致病 阳气的变化是六淫致病的重要影响因素之一，《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”“六气”应时而至，为天地间的正气，“六气”太过、不及或非其时而有其气，则成“六淫”。六淫致病与人体阳气不足，不能耐受自然气候变化有关[8]。正所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。阳气无伤，百病自然不作。阳气亏虚，六淫乘虚侵袭，邪气痹阻经络气血，使本已不足之阳气运行进一步受阻，阴液为之停滞，酿生痰浊、瘀血，病理产物互为影响，气血不得流通，进一步加重阳虚，因此“温阳通络”是打破痹证“虚、邪、痰、瘀”互致的关键环节，是治疗RA的重要方法。
1.1.3 阳虚气血运行受阻是RA的重要病理基础 正所谓“气血流通即是补”，气血流通的关键在于阳气的周流循环，气为血帅，阳气流通，则气血水津转运敷布通利无阻。正如《难经·二十二难》指出“气主煦之”“血得温而行得寒而凝”。由此可见，血液流通全赖阳气之温煦推动，阳虚气血运行受阻，变生痰浊、瘀血。阳气运行为病理产物所阻，进一步加重了RA的病理。
1.2 风寒湿邪与RA的关系 “风寒湿三气杂至，合而为痹……不与风寒湿气合，故不为痹”，风寒湿邪是痹证发生的重要外在条件。《医门法律》云：“痹证非不有风，然风入在阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳，不通于阴，固致痹也。”进一步指出外感风寒湿的致病作用。可见，尪痹感邪以风、寒、湿为主。《临证指南医案·痹》认为：“风寒湿邪混入经髓而为痹。”当用辛温，宣通经络为要。其治疗以温阳、祛风、散寒、除湿的药物为主。《医宗金鉴·痹证总论》：“痹者，闭而不通之谓。正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达。”国医大师朱良春[9]认为，RA发生由阳气先虚，腠理不密，风寒湿热诸邪乘虚侵袭，盘踞经髓，深入骨节，气血阻滞不通所致。可见，RA发病，风、寒、湿三邪痹阻为外因，尤以阳气亏虚，感受风寒湿最为关键。故临床治疗当以“温阳通络”为原则，方显宏效。
2 温阳通络法治疗RA的特色及优势
《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”认为尪痹多因素体阳虚，或病久阳虚，阴寒内生，同气相感，风寒湿邪侵袭，从阴化寒，损及阳气，气血不通致瘀；津液不化成痰。《景岳全书·痹》亦云：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”寒湿皆为阴邪，易相合而为病，在尪痹病理过程中尤为常见。
我国扶阳学术流派重要代表人物，著名中医学家吴佩衡学术经验继承人，国家级名老中医吴生元教授在传承创新仲景、钦安扶阳学说的基础上，结合自身长期的临床实践，提出RA“阳虚邪凑”论，认为RA是“虚、邪、痰、瘀”互致[10]，“不通”“不荣”并见，“虚”以阳气亏虚为本，“邪”以感受风寒湿邪为标。本病病因繁复、病机胶戾、证候多端、预后晦昧，吴生元教授针对其阳气亏虚的病机关键，擅用温通之法，重在温阳通络。用药上，选药配伍，注意病位病性药性，“专用、重用、善用”附子，扶阳存津，力专效宏。, http://www.100md.com(吴晶金 彭江云)
【关键词】 关节炎，类风湿；温阳通络；阳虚邪凑
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性多关节炎为主要表现的慢性、进行性、侵蚀性疾病，可伴关节外损害，晚期关节可出现不同程度的强直和畸形[1-2]。本病属中医学“痹证”范畴，历代有“历节”“顽痹”“尪痹”等不同称谓。著名中医学家吴佩衡教授学术继承人、云南省名中医吴生元教授认为阳虚邪凑是RA发生的病机关
键[3]。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气亏虚抑或不通，都可导致本病的发生。温阳通络法是吴生元教授基于扶阳理论总结出的RA治疗大法。本文通过文献复习，探讨温阳通络法的理论依据及其治疗RA的可行性。
1 阳虚邪凑是RA发生的病机关键
中医学认为，RA发病机理主要为患者阳气不足，阴寒内生，或感受风寒湿邪，中阳受损，邪气痹阻肢体关节，气血运行不畅，出现以肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节灼热、甚则变形、僵直为特征的一类病症，严重时累及脏腑，引起脏腑功能失调，故治疗主要以温阳通络为法。
1.1 阳虚与RA的关系 《黄帝内经·痹论篇》云：“痹，或痛、或不痛，或不仁，或寒、或热，或燥、或湿，其何故也？岐伯曰：……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”[4]可见阳气具有御邪功能，阳气盛，正邪交争，发为热痹，若阳气充沛，即可驱邪外出而愈。叶天士亦认为“至虚之处，便是容邪之处”[5]，痹证日久，对于禀赋不足或年老体弱者易损伤阳气，治疗遵循“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。《素问·生气通天论》指出：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”《景岳全书·痹》亦指出：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”阴盛则阳伤[6]。因此，阳秘则邪不外淫，精不内亡，阳气在整个人体的生命活动中起着至关重要的作用，“万病皆损于一元阳气”，故阳虚邪凑是RA发生的病机所在。
1.1.1 阳虚体质与RA发病 RA的发病与阳虚体质密不可分，正如医宗金鉴云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因從类化故多端。”章虚谷在《外感温热篇》的注解中亦指出：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阳强弱而为病。”[7]体质决定了邪气的从化，外感风寒湿是RA发病的关键因素。易感风寒湿者，必是阳气素虚，先天禀赋不足体质。因此，阳虚体质是RA发病的内在基础。
1.1.2 阳虚与六淫致病 阳气的变化是六淫致病的重要影响因素之一，《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”“六气”应时而至，为天地间的正气，“六气”太过、不及或非其时而有其气，则成“六淫”。六淫致病与人体阳气不足，不能耐受自然气候变化有关[8]。正所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。阳气无伤，百病自然不作。阳气亏虚，六淫乘虚侵袭，邪气痹阻经络气血，使本已不足之阳气运行进一步受阻，阴液为之停滞，酿生痰浊、瘀血，病理产物互为影响，气血不得流通，进一步加重阳虚，因此“温阳通络”是打破痹证“虚、邪、痰、瘀”互致的关键环节，是治疗RA的重要方法。
1.1.3 阳虚气血运行受阻是RA的重要病理基础 正所谓“气血流通即是补”，气血流通的关键在于阳气的周流循环，气为血帅，阳气流通，则气血水津转运敷布通利无阻。正如《难经·二十二难》指出“气主煦之”“血得温而行得寒而凝”。由此可见，血液流通全赖阳气之温煦推动，阳虚气血运行受阻，变生痰浊、瘀血。阳气运行为病理产物所阻，进一步加重了RA的病理。
1.2 风寒湿邪与RA的关系 “风寒湿三气杂至，合而为痹……不与风寒湿气合，故不为痹”，风寒湿邪是痹证发生的重要外在条件。《医门法律》云：“痹证非不有风，然风入在阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳，不通于阴，固致痹也。”进一步指出外感风寒湿的致病作用。可见，尪痹感邪以风、寒、湿为主。《临证指南医案·痹》认为：“风寒湿邪混入经髓而为痹。”当用辛温，宣通经络为要。其治疗以温阳、祛风、散寒、除湿的药物为主。《医宗金鉴·痹证总论》：“痹者，闭而不通之谓。正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达。”国医大师朱良春[9]认为，RA发生由阳气先虚，腠理不密，风寒湿热诸邪乘虚侵袭，盘踞经髓，深入骨节，气血阻滞不通所致。可见，RA发病，风、寒、湿三邪痹阻为外因，尤以阳气亏虚，感受风寒湿最为关键。故临床治疗当以“温阳通络”为原则，方显宏效。
2 温阳通络法治疗RA的特色及优势
《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”认为尪痹多因素体阳虚，或病久阳虚，阴寒内生，同气相感，风寒湿邪侵袭，从阴化寒，损及阳气，气血不通致瘀；津液不化成痰。《景岳全书·痹》亦云：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”寒湿皆为阴邪，易相合而为病，在尪痹病理过程中尤为常见。
我国扶阳学术流派重要代表人物，著名中医学家吴佩衡学术经验继承人，国家级名老中医吴生元教授在传承创新仲景、钦安扶阳学说的基础上，结合自身长期的临床实践，提出RA“阳虚邪凑”论，认为RA是“虚、邪、痰、瘀”互致[10]，“不通”“不荣”并见，“虚”以阳气亏虚为本，“邪”以感受风寒湿邪为标。本病病因繁复、病机胶戾、证候多端、预后晦昧，吴生元教授针对其阳气亏虚的病机关键，擅用温通之法，重在温阳通络。用药上，选药配伍，注意病位病性药性，“专用、重用、善用”附子，扶阳存津，力专效宏。, http://www.100md.com(吴晶金 彭江云)