微创针刀镜在痛风性关节炎中的应用价值(1)
【摘 要】 痛风性关节炎是一种因尿酸盐结晶体沉积在关节或软组织内导致的以关节红肿热痛为主要临床表现的代谢性疾病。其发病率逐年上升，反复发作可导致关节功能活动障碍，降低患者生活质量。当临床上使用常规药物治疗效果不佳且反复发作难愈或与其他关节炎很难鉴别时，可以采用微创针刀镜明确诊断并行关节腔的冲洗、刨削、药物注射等治疗。微创针刀镜在诊断和治疗痛风性关节炎中具有重要的应用价值。
【关键词】 痛风；微创针刀镜；诊断；治疗；价值
痛风(gout)是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等[1]。其患病率在美国为3.9%，法国为0.9%，英国为1.4%～2.5%，德国为5%，新西兰为1.4%(加入歐洲)、6.1%(加入毛利族血统)[2]，近年来我国痛风的患病率呈逐年上升趋势[3]。目前，国内治疗本病的常用药物主要有秋水仙碱、依托考昔、苯溴马隆、别嘌呤醇、激素等，长期服用这些药物可能会出现胃肠道及肝肾功能的损害[4-5]。典型的痛风较易诊断，对于发作部位不典型，就诊时血尿酸不高的痛风患者，例如单纯性以膝关节起病的痛风性关节炎临床表现为关节红肿、疼痛、关节腔积液，症状与化脓性关节炎、类风湿关节炎等疾病相似，易误诊。常规药物治疗效果不佳且反复发作难愈或与其他关节炎难鉴别的患者可采用微创针刀镜治疗。
微创针刀镜是融诊断、治疗于一体的技术，以西医解剖学、手术操作为基础，应用中医理论为指导的微创诊疗技术。该技术融合了西医学的内窥镜和中医学的小针刀及微创外科技术，不破坏整体结构，仅对微细组织结构进行改善，疏通经脉、开痹消瘀[6]，能有效减轻痛风石负荷及部分清除关节腔内的炎症因子，从而减轻关节肿痛及痛风发作的频率。因此，微创针刀镜在痛风性关节炎的诊断、治疗中有重要价值。
1 微创针刀镜的诊断价值
目前，诊断痛风大多数依据临床发病特点、高频超声[7]、双源CT[8]，以及血尿酸水平，存在一定的漏诊、误诊。依据痛风诊断的金标准即用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶[9]，微创针刀镜可直接观察到关节腔是否存在痛风石，因此对于发作部位不典型，就诊时血尿酸不高的痛风患者具有重要的诊断价值。有报道称临床上由细菌引起的炎症性关节炎与痛风病的单关节炎发作很难鉴别[10]。微创针刀镜具有可视性，进入膝关节后，可观察到膝关节腔、软骨面、滑膜、韧带是否有痛风石沉积，并且可留取关节液行病理检查，从而明确诊断。程业等[11]采用微创针刀镜技术将术前考虑为化脓性滑膜炎、急性滑膜炎等疾病和血尿酸水平处于正常范围的患者明确诊断为痛风性关节炎。明确诊断在临床中十分重要，它决定了治疗药物的选择及治疗效果。因此，在临床上对于发作部位不典型，就诊时血尿酸不高的痛风患者，可采用微创针刀镜明确诊断。
2 微创针刀镜的治疗价值
2.1 微创针刀镜可明显缓解疼痛，改善膝关节功能 当微创针刀镜观察到关节腔、软骨骨面、韧带及其他组织有痛风石沉积时，可利用刮匙进行刨削，然后给予生理盐水冲洗，将关节腔冲洗清亮。口服药物很难达到此治疗效果。因此该方法可明显缩短病程，减少口服药物的用量、用药时间及药物不良反应；并且可以评估患者是否可采用亚甲蓝注射液或丹参川芎嗪等松解液治疗。大量研究表明，采用微创针刀镜治疗术可明显缓解患者急性期的疼痛。目前，普遍采用Lysholm膝关节功能评分体系及疼痛视觉模拟评分法(VAS)评定疗效。研究发现，采用微创针刀镜治疗，术前术后的Lysholm评分、VAS评分差异有统计学意义，表明微创针刀镜治疗可缓解疼痛，改善关节活动度，提高生活质量[12]。这与之前的研究结果一致[13]。但VAS评分受患者主观影响较大，对疼痛的感知及描述存在个体差异，因此寻求更加客观的评价微创针刀镜治疗效果的指标尤为迫切。痛风活动评分(GAS)是目前开发出的一种新的评分标准[14]，它采用因子分析、线性判别分析和线性回归方法综合分析患者疾病活动度，纳入的因素包括尿酸水平、痛风石、检查报告及关节查体5项内容，但其普遍性、反应性和实用性有待进一步证实。
2.2 微创针刀镜可减轻痛风石负荷 在正常人体内，尿酸的生成和排泄保持着平衡。在痛风患者中，尚无痛风石形成时，尿酸以速溶性有害尿酸盐的形式存在。而在已形成痛风石的患者中，其大部分以痛风石的形式存在，仅仅依靠药物帮助自身代谢很难排出，而微创针刀镜可以直接清除部分沉积在关节软骨面的痛风石。微创针刀镜治疗减轻痛风石负荷，联合药物治疗，可延缓病情的发展。陈峰等[15]研究发现，确诊为痛风性膝关节炎患者接受膝关节镜手术治疗，并且术后进行正规的饮食及药物治疗，可以降低血尿酸水平，延缓骨质破坏。PAN等[16]研究结果与之一致。此外有学者对沉积在不同部位痛风结石手术取出后对痛风患者血尿酸水平的影响进行了探讨，发现与其他部位行针刀镜手术相比，膝关节行针刀镜治疗前后的血尿酸水平降低更为显著[17]。所以膝关节痛风结石应当进行早期的清理并联合药物治疗，有利于降低血尿酸水平和保护膝关节。有学者认为，痛风性关节炎经过关节镜手术可以取出部分痛风石，减轻关节结构破坏，改善关节功能，降低血尿酸水平[15-17]。痛风性关节炎是一种代谢性疾病，关节镜手术是一种局部治疗方法，短期疗效较好，可以辅助治疗；但不能彻底改善嘌呤代谢和阻止痛风的再次发作，需要饮食和药物综合治疗[18]。
2.3 微创针刀镜可减轻炎症反应 相关研究表明，沉积在关节内的尿酸盐结晶可引发特异性炎症反应，刺激巨噬细胞产生溶酶体酶、胶原酶等化学物质，破坏关节软骨及其他软组织结构[11]。微创针刀镜治疗可利用大量灌洗液冲洗关节腔，进行关节液的置换，减少炎症因子对滑膜、软骨及其他软组织的损伤。接力刚等[12]在评价微创针刀镜治疗难治性膝关节急性痛风性关节炎的临床疗效中发现，术后血清红细胞沉降率、C-反应蛋白水平较术前下降，表明微创针刀镜治疗可减轻炎症反应。此结果与李学勇等[13]的检测结果一致。, 百拇医药(彭泽燕 何东初 张勇)
【关键词】 痛风；微创针刀镜；诊断；治疗；价值
痛风(gout)是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等[1]。其患病率在美国为3.9%，法国为0.9%，英国为1.4%～2.5%，德国为5%，新西兰为1.4%(加入歐洲)、6.1%(加入毛利族血统)[2]，近年来我国痛风的患病率呈逐年上升趋势[3]。目前，国内治疗本病的常用药物主要有秋水仙碱、依托考昔、苯溴马隆、别嘌呤醇、激素等，长期服用这些药物可能会出现胃肠道及肝肾功能的损害[4-5]。典型的痛风较易诊断，对于发作部位不典型，就诊时血尿酸不高的痛风患者，例如单纯性以膝关节起病的痛风性关节炎临床表现为关节红肿、疼痛、关节腔积液，症状与化脓性关节炎、类风湿关节炎等疾病相似，易误诊。常规药物治疗效果不佳且反复发作难愈或与其他关节炎难鉴别的患者可采用微创针刀镜治疗。
微创针刀镜是融诊断、治疗于一体的技术，以西医解剖学、手术操作为基础，应用中医理论为指导的微创诊疗技术。该技术融合了西医学的内窥镜和中医学的小针刀及微创外科技术，不破坏整体结构，仅对微细组织结构进行改善，疏通经脉、开痹消瘀[6]，能有效减轻痛风石负荷及部分清除关节腔内的炎症因子，从而减轻关节肿痛及痛风发作的频率。因此，微创针刀镜在痛风性关节炎的诊断、治疗中有重要价值。
1 微创针刀镜的诊断价值
目前，诊断痛风大多数依据临床发病特点、高频超声[7]、双源CT[8]，以及血尿酸水平，存在一定的漏诊、误诊。依据痛风诊断的金标准即用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶[9]，微创针刀镜可直接观察到关节腔是否存在痛风石，因此对于发作部位不典型，就诊时血尿酸不高的痛风患者具有重要的诊断价值。有报道称临床上由细菌引起的炎症性关节炎与痛风病的单关节炎发作很难鉴别[10]。微创针刀镜具有可视性，进入膝关节后，可观察到膝关节腔、软骨面、滑膜、韧带是否有痛风石沉积，并且可留取关节液行病理检查，从而明确诊断。程业等[11]采用微创针刀镜技术将术前考虑为化脓性滑膜炎、急性滑膜炎等疾病和血尿酸水平处于正常范围的患者明确诊断为痛风性关节炎。明确诊断在临床中十分重要，它决定了治疗药物的选择及治疗效果。因此，在临床上对于发作部位不典型，就诊时血尿酸不高的痛风患者，可采用微创针刀镜明确诊断。
2 微创针刀镜的治疗价值
2.1 微创针刀镜可明显缓解疼痛，改善膝关节功能 当微创针刀镜观察到关节腔、软骨骨面、韧带及其他组织有痛风石沉积时，可利用刮匙进行刨削，然后给予生理盐水冲洗，将关节腔冲洗清亮。口服药物很难达到此治疗效果。因此该方法可明显缩短病程，减少口服药物的用量、用药时间及药物不良反应；并且可以评估患者是否可采用亚甲蓝注射液或丹参川芎嗪等松解液治疗。大量研究表明，采用微创针刀镜治疗术可明显缓解患者急性期的疼痛。目前，普遍采用Lysholm膝关节功能评分体系及疼痛视觉模拟评分法(VAS)评定疗效。研究发现，采用微创针刀镜治疗，术前术后的Lysholm评分、VAS评分差异有统计学意义，表明微创针刀镜治疗可缓解疼痛，改善关节活动度，提高生活质量[12]。这与之前的研究结果一致[13]。但VAS评分受患者主观影响较大，对疼痛的感知及描述存在个体差异，因此寻求更加客观的评价微创针刀镜治疗效果的指标尤为迫切。痛风活动评分(GAS)是目前开发出的一种新的评分标准[14]，它采用因子分析、线性判别分析和线性回归方法综合分析患者疾病活动度，纳入的因素包括尿酸水平、痛风石、检查报告及关节查体5项内容，但其普遍性、反应性和实用性有待进一步证实。
2.2 微创针刀镜可减轻痛风石负荷 在正常人体内，尿酸的生成和排泄保持着平衡。在痛风患者中，尚无痛风石形成时，尿酸以速溶性有害尿酸盐的形式存在。而在已形成痛风石的患者中，其大部分以痛风石的形式存在，仅仅依靠药物帮助自身代谢很难排出，而微创针刀镜可以直接清除部分沉积在关节软骨面的痛风石。微创针刀镜治疗减轻痛风石负荷，联合药物治疗，可延缓病情的发展。陈峰等[15]研究发现，确诊为痛风性膝关节炎患者接受膝关节镜手术治疗，并且术后进行正规的饮食及药物治疗，可以降低血尿酸水平，延缓骨质破坏。PAN等[16]研究结果与之一致。此外有学者对沉积在不同部位痛风结石手术取出后对痛风患者血尿酸水平的影响进行了探讨，发现与其他部位行针刀镜手术相比，膝关节行针刀镜治疗前后的血尿酸水平降低更为显著[17]。所以膝关节痛风结石应当进行早期的清理并联合药物治疗，有利于降低血尿酸水平和保护膝关节。有学者认为，痛风性关节炎经过关节镜手术可以取出部分痛风石，减轻关节结构破坏，改善关节功能，降低血尿酸水平[15-17]。痛风性关节炎是一种代谢性疾病，关节镜手术是一种局部治疗方法，短期疗效较好，可以辅助治疗；但不能彻底改善嘌呤代谢和阻止痛风的再次发作，需要饮食和药物综合治疗[18]。
2.3 微创针刀镜可减轻炎症反应 相关研究表明，沉积在关节内的尿酸盐结晶可引发特异性炎症反应，刺激巨噬细胞产生溶酶体酶、胶原酶等化学物质，破坏关节软骨及其他软组织结构[11]。微创针刀镜治疗可利用大量灌洗液冲洗关节腔，进行关节液的置换，减少炎症因子对滑膜、软骨及其他软组织的损伤。接力刚等[12]在评价微创针刀镜治疗难治性膝关节急性痛风性关节炎的临床疗效中发现，术后血清红细胞沉降率、C-反应蛋白水平较术前下降，表明微创针刀镜治疗可减轻炎症反应。此结果与李学勇等[13]的检测结果一致。, 百拇医药(彭泽燕 何东初 张勇)