类风湿关节炎中医病因病机研究进展(1)
【摘 要】 通过对古代医家及近年来关于类风湿关节炎的病因病机相关文献进行总结，从情志、五脏、营卫、六淫4个方面探讨其病因病机，从而指导临床对类风湿关节炎的辨证论治。
【关键词】 关节炎，类风湿；痹证；病因病机；综述
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。我国RA患病率为0.32%～0.5%，累计超过450万人[2]。RA属中医学“痹证”范畴，又称“历节病”“骨痹”“顽痹”“尪痹”及“鹤膝风”等。从古代到现代医家对痹证的病因病机有诸多论述，正如《临证指南医案》指出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”本文从情志、五脏、营卫气血、六淫4个方面探讨其病因
病机。
1 情 志
情志致病大都直接影响脏腑，首先影响脏腑气机。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。”华佗在《中藏经·论气痹》曰：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”气痹，即由情志刺激等因素引发的痹证。华佗首次提出情志致痹，七情影响脏腑气机，从而引起脏腑功能失调，继发痹证。情志影响脏腑气机，首先影响肝气。在《中藏经·论气痹》中还提到：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”《素问·五脏生成篇》有：“诸筋者，皆属于结。”清·陈士铎在《辨证录·痹证门》中说到：“人有肝气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝痹之症也。夫肝痹是矣，而肝之所以成痹者，人知之乎？虽风寒湿三者成之，然亦气血之不足而成之也。”肝主疏泄，其中心环节就是调畅气机，气机失调影响肝气。肝失疏泄，使脏腑经络之气运行不畅，影响气血津液输布，筋脉失养，外邪侵犯，内虚邪干，出现肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、重着，严重者出现屈伸不利，关节肿大变形，甚至活动障碍。安莉萍等[3]认为，RA在女性人群中发生率高于男性，是因为女性容易受情绪影响，并且女子以肝血为本，七情过极则致肝的疏泄功能异常，脏腑、筋膜失养容易发为本病。张锦花等[4]认为，中医整体观念“形神一体观”体现了古代医家对情志因素的重视，说明形体健康与情志密切相关，情志活动异常影响脏腑、气血、阴阳可导致气机逆乱等。邱月云等[5]认为郁证，即情志异常贯穿痹证的整个病程，不仅诱发RA，而且RA患者中郁证发生率高达60%以上。RA在治疗过程中加用疏肝解郁的药物，疗效和预后更佳。
2 五脏之脾肾肝
《黄帝内经·痹论篇》云：“骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”五脏特别是脾肾肝三脏在RA发病过程中有至关重要的作用。
2.1 肾 明·龚信在《古今医鉴》曰：“夫痹者，手足痛而不仁也，盖由元精内虚。”同时，清·喻昌(嘉言)在《医门法律·中风门》中阐明了痹证“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋，肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”。肾的主要生理机能之一是“肾主藏精”。《素问·六节藏象论篇》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”“精者，身之本也。”肾精的构成包括先天之精和后天之精，以先天之精为主。精化气，先天之精化作元气。肾为先天之本，肾精是否充足直接关系到人的先天禀赋和后天的生长发育。先天禀赋即指人的抵抗外邪的强弱，又指父母遗传等因素。西医学研究认为，人白细胞抗原类、白细胞介素类、信号转导和转录激活因子4、肽基精氨酸脱亚氨酶4、肿瘤坏死因子类、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22类、白细胞介素受体相关激酶1类等基因与RA发病密切相关[6]。这些基因增加了RA遗传易感性，进一步证明了遺传因素可能是RA发病的重要因素。路志正[7]认为，先天不足是痹证发病重要内在因素之一，包括肾虚、体质及遗传因素等。先天肾精强弱决定了人体禀赋、生长发育，最后关系到全身脏腑组织，其中包括骨筋脉。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“肾主身之骨髓。”《素问·逆调论篇》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”《医精经义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所含也；髓者，肾精所生，精足则髓足；髓在骨内，髓足则骨强。”肾藏精，精生髓，髓养骨，骨骼得以矫健。因有肾精而生肾阴和肾阳，肾精不足则肾阴不足，肾阴不足则不能滋养脏腑组织，可得痹；肾精不足则见肾阳虚衰，失于温煦，亦可得痹[8]。赵璐等[9]指出，肾精亏虚是RA发病的重要因素，肾主骨藏精，在体合骨，养筋骨，所以RA的发病与肾密切相关。李蓉等[10]提出，肾虚是RA发病之根本，骨破坏贯穿RA整个病程；而在中医方面，肾虚导致肾髓不能养骨，肾虚与RA发病密切相关。所以，RA的发病常因先天禀赋不足加上后天失养等共同作用，产生RA的易感体质，肾虚不能养筋骨，内虚邪干，增加了本病发生率。
2.2 脾 脾作为后天之本，主运化是其最主要生理机能之一，将胃受纳的食物消化、精微吸收，输布到全身各个脏腑组织，以滋养脏腑经络、四肢百骸、筋肉皮毛。清·张璐在《名医方论》中指出：“盖人之一身，以胃气为本，胃气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛生，故凡病久不愈，诸药不效，唯有益胃……。”“脾主四肢，在体合肉。”四肢和脾胃的关系非常密切，人体的四肢同样需要水谷精微濡养。若脾主运化功能失调，四肢筋脉失养，则可出现肌肉、筋骨、关节等不适。正如《素问·太阴阳明论篇》中曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主运化，包括运化水谷和水湿。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”脾主升，胃主降，脾胃之气升降失调，影响饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、输布。脾为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，转输障碍，脏腑经络形体官窍失养，故而出现痹证。章平衡等[11], http://www.100md.com(姚晓玲 宁乔怡 王秋燚)
【关键词】 关节炎，类风湿；痹证；病因病机；综述
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。我国RA患病率为0.32%～0.5%，累计超过450万人[2]。RA属中医学“痹证”范畴，又称“历节病”“骨痹”“顽痹”“尪痹”及“鹤膝风”等。从古代到现代医家对痹证的病因病机有诸多论述，正如《临证指南医案》指出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”本文从情志、五脏、营卫气血、六淫4个方面探讨其病因
病机。
1 情 志
情志致病大都直接影响脏腑，首先影响脏腑气机。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。”华佗在《中藏经·论气痹》曰：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”气痹，即由情志刺激等因素引发的痹证。华佗首次提出情志致痹，七情影响脏腑气机，从而引起脏腑功能失调，继发痹证。情志影响脏腑气机，首先影响肝气。在《中藏经·论气痹》中还提到：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”《素问·五脏生成篇》有：“诸筋者，皆属于结。”清·陈士铎在《辨证录·痹证门》中说到：“人有肝气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝痹之症也。夫肝痹是矣，而肝之所以成痹者，人知之乎？虽风寒湿三者成之，然亦气血之不足而成之也。”肝主疏泄，其中心环节就是调畅气机，气机失调影响肝气。肝失疏泄，使脏腑经络之气运行不畅，影响气血津液输布，筋脉失养，外邪侵犯，内虚邪干，出现肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、重着，严重者出现屈伸不利，关节肿大变形，甚至活动障碍。安莉萍等[3]认为，RA在女性人群中发生率高于男性，是因为女性容易受情绪影响，并且女子以肝血为本，七情过极则致肝的疏泄功能异常，脏腑、筋膜失养容易发为本病。张锦花等[4]认为，中医整体观念“形神一体观”体现了古代医家对情志因素的重视，说明形体健康与情志密切相关，情志活动异常影响脏腑、气血、阴阳可导致气机逆乱等。邱月云等[5]认为郁证，即情志异常贯穿痹证的整个病程，不仅诱发RA，而且RA患者中郁证发生率高达60%以上。RA在治疗过程中加用疏肝解郁的药物，疗效和预后更佳。
2 五脏之脾肾肝
《黄帝内经·痹论篇》云：“骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”五脏特别是脾肾肝三脏在RA发病过程中有至关重要的作用。
2.1 肾 明·龚信在《古今医鉴》曰：“夫痹者，手足痛而不仁也，盖由元精内虚。”同时，清·喻昌(嘉言)在《医门法律·中风门》中阐明了痹证“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋，肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”。肾的主要生理机能之一是“肾主藏精”。《素问·六节藏象论篇》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”“精者，身之本也。”肾精的构成包括先天之精和后天之精，以先天之精为主。精化气，先天之精化作元气。肾为先天之本，肾精是否充足直接关系到人的先天禀赋和后天的生长发育。先天禀赋即指人的抵抗外邪的强弱，又指父母遗传等因素。西医学研究认为，人白细胞抗原类、白细胞介素类、信号转导和转录激活因子4、肽基精氨酸脱亚氨酶4、肿瘤坏死因子类、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22类、白细胞介素受体相关激酶1类等基因与RA发病密切相关[6]。这些基因增加了RA遗传易感性，进一步证明了遺传因素可能是RA发病的重要因素。路志正[7]认为，先天不足是痹证发病重要内在因素之一，包括肾虚、体质及遗传因素等。先天肾精强弱决定了人体禀赋、生长发育，最后关系到全身脏腑组织，其中包括骨筋脉。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“肾主身之骨髓。”《素问·逆调论篇》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”《医精经义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所含也；髓者，肾精所生，精足则髓足；髓在骨内，髓足则骨强。”肾藏精，精生髓，髓养骨，骨骼得以矫健。因有肾精而生肾阴和肾阳，肾精不足则肾阴不足，肾阴不足则不能滋养脏腑组织，可得痹；肾精不足则见肾阳虚衰，失于温煦，亦可得痹[8]。赵璐等[9]指出，肾精亏虚是RA发病的重要因素，肾主骨藏精，在体合骨，养筋骨，所以RA的发病与肾密切相关。李蓉等[10]提出，肾虚是RA发病之根本，骨破坏贯穿RA整个病程；而在中医方面，肾虚导致肾髓不能养骨，肾虚与RA发病密切相关。所以，RA的发病常因先天禀赋不足加上后天失养等共同作用，产生RA的易感体质，肾虚不能养筋骨，内虚邪干，增加了本病发生率。
2.2 脾 脾作为后天之本，主运化是其最主要生理机能之一，将胃受纳的食物消化、精微吸收，输布到全身各个脏腑组织，以滋养脏腑经络、四肢百骸、筋肉皮毛。清·张璐在《名医方论》中指出：“盖人之一身，以胃气为本，胃气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛生，故凡病久不愈，诸药不效，唯有益胃……。”“脾主四肢，在体合肉。”四肢和脾胃的关系非常密切，人体的四肢同样需要水谷精微濡养。若脾主运化功能失调，四肢筋脉失养，则可出现肌肉、筋骨、关节等不适。正如《素问·太阴阳明论篇》中曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主运化，包括运化水谷和水湿。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”脾主升，胃主降，脾胃之气升降失调，影响饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、输布。脾为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，转输障碍，脏腑经络形体官窍失养，故而出现痹证。章平衡等[11], http://www.100md.com(姚晓玲 宁乔怡 王秋燚)