大偻的源流及临床意义(1)
【摘 要】 大偻为特殊痹之一，是按症状特征分类的风湿病三级痹病。大偻在历史上也有文献记载，但多不系统。通过对大偻有关历代文献的整理和研究，内容包括大偻的病名、病因病机、主要表现及治疗等，补充了中医风湿病学的内容，解决了临床实际问题。因此，大偻理论的提出，是对中医风湿病学的创新和发展，在临床上有着重要的意义，值得进一步研究。
【关键词】 大偻;脊柱炎，强直性;风湿病(痹病);特殊痹;虚邪瘀;三级痹病;源流大偻是指以病情深重、脊柱弯曲、背俯等为主要特点的痹病[1]。“偻”音“旅”(lü)，《新华字典》注曰：“脊背弯曲。”大偻，《简明中医辞典》注解曰：“指曲背俯身的症状。”大偻之病，即是指病情深重、脊柱弯曲、背俯，甚则出现“尻以代踵，脊以代头”征象的一类痹病。“偻”指“背脊弯曲”的残疾而言，是本病的症状特点。大偻是从其症状特点命名的痹病，为特殊痹之一[2]，是風湿病的三级痹病[3-4]。大偻虽由《黄帝内经》(以下简称《内经》)提出，但在历史上对于大偻相关论述较少。本文对大偻的源流及历史文献进行复习和整理。
1 大偻的病名
“大偻”之名，首见于《内经》，《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”大偻，唐·王冰注曰：“身体俯曲，不能直立。偻，背脊弯曲。”现代焦树德结合《素问·痹论》中“肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头”等论述，提出把强直性脊柱炎的中医病名称为“大偻”。大偻在历代文献中也有“背偻”“背伛偻”等其他称谓，还有人主张称为“偻痹”[5]。
1.1 大 偻 最早见于《素问·生气通天论》。后世《证治准绳》《景岳全书》等从之。“大”，有两种涵义：一指脊柱为人体最大的支柱;一指病情深重。如《素问·四时刺逆从论篇》曰：“冬刺络脉，内气外泄，留为大痹。”“大痹”即指病情深重的痹病。“偻”，《辞源》注：“曲背。”《中国医学大辞典》曰：“大偻，背俯也。”焦树德提出，大偻即是指病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病。因其症状与强直性脊柱炎晚期的临床表现相像，因此，他提出将“大偻”作为强直性脊柱炎的中医病名[1]，得到中医风湿病(痹病)学界的认同，在许多中医论文和书籍中被引用并加以论述，而形成独立的病名。
1.2 背 偻 背偻之名首见于隋·巢元方《诸病源候论》，其在“腰背病诸候”中论有“背偻候”。宋·王执中《针灸资生经》曰：“背偻如龟背。”《普济方》从之。明·沈之问《解围元薮》也提及背偻。背偻也是大偻的别称。
1.3 背伛偻 首见于朝鲜许浚《东医宝鉴》，其论有“背伛偻”。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“背伛偻，年老伛偻者甚多。”背伛偻即指背偻。
2 大偻的病因病机
本病的发病是因“阳气不得开阖，寒气从之”而形成。本病多由先天禀赋不足，或大病之后，房劳过度，肾督亏虚，肝肾不足，筋骨失养，脊督失荣，或感受外邪，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，寒气从之，邪留不去，渐致痰浊瘀血，胶结督脉，不通不荣，乃生大偻。
2.1 感受外邪 如久居冷湿之地，或涉水冒雨，或劳作当风等，均可致风寒湿等邪侵袭，气血不畅，痹阻督脉脊柱，而致本病;或素体虚弱，卫外不固，风寒乘虚侵袭太阳经脉，气血凝滞，而致本病;或肾督亏虚，外邪痹阻督脉，督脉脊部气血运行不畅，而致本病;或气运失常，感受风寒湿热等邪，气血瘀阻督脉，而致本病;或骨痹日久不已，复感外邪，内舍于肾，而致痹。如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·至真要大论篇》曰：“太阴司天，湿淫所胜，……腰脊头项痛。”《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《诸病源候论》曰：“风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”宋代《太平惠民和剂局方》曰：“肾经不足，风冷乘之，腰痛如折，牵引背膂，仰俯不利。”《东医宝鉴》曰：“中湿背伛偻，足挛成废，腰脊间骨节突出。”“膀胱肾间冷气攻冲背膂，腰脊强俯仰不利。”清·马培之《马培之医案》曰：“一着风寒湿邪，则经气不行，腰脊板强。”
2.2 肾督亏虚 脊柱乃一身之骨主，督脉“贯脊属肾”，先天禀赋不足，肾督亏虚，或大病体虚，或房劳过度，肝肾不足，督脉脊骨失荣而致本病。《素问·骨空论篇》曰：“督脉者……贯脊属肾，夹脊抵腰中……督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”《灵枢·经脉》云：“足少阴之别……下外贯腰脊;其病……虚则腰痛。”《灵枢·本藏》曰：“肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪;肾高则苦臂膂痛，不可以俯仰。”《难经·二十九难》曰：“督之为病，脊强而厥。”《诸病源候论》曰：“若虚则受风，……故令背偻。”《东医宝鉴》曰：“老人伛偻乃精髓不足而督脉虚也。”清·陈士铎《辨证录》曰：“大病之后，腰痛如折，久而成为伛偻。”
2.3 痰瘀气滞 外邪侵袭，荣卫凝涩而致瘀;或饮食不节，脾胃损伤，运化失常，痰浊内生;痰瘀互结，痹阻于脊部经脉筋骨，而致痹;或肾阳气虚，水湿不化，血失温运，为痰为瘀，痰瘀既阻滞经络又壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，经络气血闭阻，而发本病;或经气不利，郁而不通，而致本病。如宋·许叔微《普济本事方》曰：“肾气上攻，项背不能转侧。”明·孙文胤《丹台玉案》曰：“尻骨痛，有痰、有血虚、死血不同。”清·林佩琴《类证治裁》曰：“肩背痛，脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行。”
综上所述，大偻的发病是因“阳气不得开阖，寒气从之”而形成。肾督亏虚是本病的发病之内因，感受风寒湿等邪是发病之外因，痰瘀是发病的关键。概括起来，其病因不外“虚邪瘀”[6]。其基本病机是肾督亏虚，寒邪侵入，肾督失养，邪滞筋骨，不通不荣。其主要病位在督脉脊柱、筋骨关节，涉及督脉及肝肾、脾(胃)等脏腑。本病总属本虚标实之证，本虚以肾督亏虚、肝肾不足为主，标实以风寒湿邪、痰瘀气滞为主，临床上多相互兼夹。如明·王肯堂《证治准绳》曰：“有风，有湿，有寒，有热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也;肾虚，其本也。”痹久不已，内舍脏腑，可见“脊以代头，尻以代踵”等肾痹症状。, 百拇医药(李满意 刘红艳 陈传榜 潘宏伟 陈小朋 王颂歌 娄玉钤)
【关键词】 大偻;脊柱炎，强直性;风湿病(痹病);特殊痹;虚邪瘀;三级痹病;源流大偻是指以病情深重、脊柱弯曲、背俯等为主要特点的痹病[1]。“偻”音“旅”(lü)，《新华字典》注曰：“脊背弯曲。”大偻，《简明中医辞典》注解曰：“指曲背俯身的症状。”大偻之病，即是指病情深重、脊柱弯曲、背俯，甚则出现“尻以代踵，脊以代头”征象的一类痹病。“偻”指“背脊弯曲”的残疾而言，是本病的症状特点。大偻是从其症状特点命名的痹病，为特殊痹之一[2]，是風湿病的三级痹病[3-4]。大偻虽由《黄帝内经》(以下简称《内经》)提出，但在历史上对于大偻相关论述较少。本文对大偻的源流及历史文献进行复习和整理。
1 大偻的病名
“大偻”之名，首见于《内经》，《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”大偻，唐·王冰注曰：“身体俯曲，不能直立。偻，背脊弯曲。”现代焦树德结合《素问·痹论》中“肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头”等论述，提出把强直性脊柱炎的中医病名称为“大偻”。大偻在历代文献中也有“背偻”“背伛偻”等其他称谓，还有人主张称为“偻痹”[5]。
1.1 大 偻 最早见于《素问·生气通天论》。后世《证治准绳》《景岳全书》等从之。“大”，有两种涵义：一指脊柱为人体最大的支柱;一指病情深重。如《素问·四时刺逆从论篇》曰：“冬刺络脉，内气外泄，留为大痹。”“大痹”即指病情深重的痹病。“偻”，《辞源》注：“曲背。”《中国医学大辞典》曰：“大偻，背俯也。”焦树德提出，大偻即是指病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病。因其症状与强直性脊柱炎晚期的临床表现相像，因此，他提出将“大偻”作为强直性脊柱炎的中医病名[1]，得到中医风湿病(痹病)学界的认同，在许多中医论文和书籍中被引用并加以论述，而形成独立的病名。
1.2 背 偻 背偻之名首见于隋·巢元方《诸病源候论》，其在“腰背病诸候”中论有“背偻候”。宋·王执中《针灸资生经》曰：“背偻如龟背。”《普济方》从之。明·沈之问《解围元薮》也提及背偻。背偻也是大偻的别称。
1.3 背伛偻 首见于朝鲜许浚《东医宝鉴》，其论有“背伛偻”。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“背伛偻，年老伛偻者甚多。”背伛偻即指背偻。
2 大偻的病因病机
本病的发病是因“阳气不得开阖，寒气从之”而形成。本病多由先天禀赋不足，或大病之后，房劳过度，肾督亏虚，肝肾不足，筋骨失养，脊督失荣，或感受外邪，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，寒气从之，邪留不去，渐致痰浊瘀血，胶结督脉，不通不荣，乃生大偻。
2.1 感受外邪 如久居冷湿之地，或涉水冒雨，或劳作当风等，均可致风寒湿等邪侵袭，气血不畅，痹阻督脉脊柱，而致本病;或素体虚弱，卫外不固，风寒乘虚侵袭太阳经脉，气血凝滞，而致本病;或肾督亏虚，外邪痹阻督脉，督脉脊部气血运行不畅，而致本病;或气运失常，感受风寒湿热等邪，气血瘀阻督脉，而致本病;或骨痹日久不已，复感外邪，内舍于肾，而致痹。如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·至真要大论篇》曰：“太阴司天，湿淫所胜，……腰脊头项痛。”《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《诸病源候论》曰：“风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”宋代《太平惠民和剂局方》曰：“肾经不足，风冷乘之，腰痛如折，牵引背膂，仰俯不利。”《东医宝鉴》曰：“中湿背伛偻，足挛成废，腰脊间骨节突出。”“膀胱肾间冷气攻冲背膂，腰脊强俯仰不利。”清·马培之《马培之医案》曰：“一着风寒湿邪，则经气不行，腰脊板强。”
2.2 肾督亏虚 脊柱乃一身之骨主，督脉“贯脊属肾”，先天禀赋不足，肾督亏虚，或大病体虚，或房劳过度，肝肾不足，督脉脊骨失荣而致本病。《素问·骨空论篇》曰：“督脉者……贯脊属肾，夹脊抵腰中……督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”《灵枢·经脉》云：“足少阴之别……下外贯腰脊;其病……虚则腰痛。”《灵枢·本藏》曰：“肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪;肾高则苦臂膂痛，不可以俯仰。”《难经·二十九难》曰：“督之为病，脊强而厥。”《诸病源候论》曰：“若虚则受风，……故令背偻。”《东医宝鉴》曰：“老人伛偻乃精髓不足而督脉虚也。”清·陈士铎《辨证录》曰：“大病之后，腰痛如折，久而成为伛偻。”
2.3 痰瘀气滞 外邪侵袭，荣卫凝涩而致瘀;或饮食不节，脾胃损伤，运化失常，痰浊内生;痰瘀互结，痹阻于脊部经脉筋骨，而致痹;或肾阳气虚，水湿不化，血失温运，为痰为瘀，痰瘀既阻滞经络又壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，经络气血闭阻，而发本病;或经气不利，郁而不通，而致本病。如宋·许叔微《普济本事方》曰：“肾气上攻，项背不能转侧。”明·孙文胤《丹台玉案》曰：“尻骨痛，有痰、有血虚、死血不同。”清·林佩琴《类证治裁》曰：“肩背痛，脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气郁不行。”
综上所述，大偻的发病是因“阳气不得开阖，寒气从之”而形成。肾督亏虚是本病的发病之内因，感受风寒湿等邪是发病之外因，痰瘀是发病的关键。概括起来，其病因不外“虚邪瘀”[6]。其基本病机是肾督亏虚，寒邪侵入，肾督失养，邪滞筋骨，不通不荣。其主要病位在督脉脊柱、筋骨关节，涉及督脉及肝肾、脾(胃)等脏腑。本病总属本虚标实之证，本虚以肾督亏虚、肝肾不足为主，标实以风寒湿邪、痰瘀气滞为主，临床上多相互兼夹。如明·王肯堂《证治准绳》曰：“有风，有湿，有寒，有热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也;肾虚，其本也。”痹久不已，内舍脏腑，可见“脊以代头，尻以代踵”等肾痹症状。, 百拇医药(李满意 刘红艳 陈传榜 潘宏伟 陈小朋 王颂歌 娄玉钤)