吴斌主任医师从燥热阴虚论治干燥综合征的临床经验(1)
【摘 要】 干燥综合征是一种临床表现以口眼干为主，可累及多个系统的自身免疫性疾病。燥热阴虚是其主要中医病机，部分患者兼有气虚、热毒、血瘀或肝郁气滞等不同病机;病位在肝、胃。吴斌主任医师临床以清热润燥为主治疗干燥综合征，随症加减，疗效满意。
【关键词】 干燥综合征;燥热阴虚;临床经验;吴斌
吴斌是重庆市中医院主任中医师，重庆市卫健委中医痹病学重点学科负责人，中医药防治自身免疫疾病重庆市重点实验室主任，重庆医科大学教授、博士生导师。吴斌主任医师从事风湿病临床与科研工作多年，治疗干燥综合征(Sj?gren's syndrome，SS)临床经验丰富。
SS是一种导致多系统受累的自身免疫性疾病，以侵犯外分泌腺体为主，临床表现以口眼干最为典型。腺外器官受累时，如肺、肾、神经、血液、皮肤黏膜等，可造成全身系统性损伤，表现出复杂多样的症状[1-2]。西医治疗主要以缓解临床症状、预防系统损害为主，缺乏疗效肯定的治疗手段[3]。SS属中医学“燥痹”范畴，燥之来源广泛，且有内外之分，阴虚、津伤、热毒、瘀血、痰濕、气机失调及六淫致病损耗津液者均可致燥，病机多不止一端。但不论何种原因致燥，SS总以阴虚为本，燥热为标，阴虚则燥，燥甚则干，互为因果，两者形成恶性循环[4]。抓住燥热阴虚这一关键病机，吴斌主任医师总结出撤热存津方进行论治。临床实践发现，本病在燥热阴虚基本病机上，还存在一些兼夹证候特点，为了诊疗的规范化，本文从病机演变与病案举例进一步详述如下。
1 病机演变
口干、眼干是SS最为突出的临床表现。“燥胜则干”，燥邪深伏，缠绵难愈，耗损正气，阴液渐亏。本病临床表现复杂多样，有一部分患者在燥热阴虚的病机基础上，由于病机演变可兼见气虚、热毒、血瘀或肝郁等证候特点，可谓“燥邪为害，变证丛生”。首先燥热之邪久耗气阴，肺脾气虚则津液无以化生，无力输布，故临床除一派干燥之象外，还容易出现疲倦乏力、少气懒言、纳差泄泻等肺脾气虚表现。其次燥甚化毒，燥热逐日亢盛，热毒内盛，导致腮腺肿大、淋巴结肿大、口舌生疮、目赤肿痛等一派热毒之象。再者燥入血分可致瘀血，“燥邪延绵日久，病必入血分”。久患燥痹，燥热之邪耗损津液，血枯液竭，脉道不充，血行涩滞，乃成瘀血。气能载津，运行不畅则津液输布失常，气机为瘀血所阻，“气为血阻，水津因不得随气上升”。同时燥毒伤络，离经之血亦可致瘀，呈现出肌肤甲错、结节性红斑、紫癜样皮疹、面色或眼眶黧黑、妇女少腹疼痛、闭经或月经量少等表现。最后燥邪伤肝，木郁不疏，可演变出肝郁气滞的病机特点。SS好发于围绝经期女性[5]，女子七七，天癸渐竭，阴虚津少，肾精无力化血，肝之阴血失源，水不涵木，肝失疏泄，肝郁气滞致情志不宁、郁郁寡欢、胸胁胀痛;肝郁乘脾，可致嗳气反酸、腹胀不适等表现。燥邪贯穿病程始终，阴虚体质易肝郁、化生瘀血，阳热之体易化热毒。
抓住燥热阴虚这一关键病机，临床可以撤热存津方加减论治，药物组成：石膏、知母、芦根、夏枯草、桑叶、菊花、黄芪、北沙参、麦冬、生地黄、葛根、牛膝。本方重在清泻肝胃燥热以留存津液，故名撤热存津方。方中石膏、知母、芦根清泻胃火且生津止渴;夏枯草、桑叶、菊花清泻肝火而明目;黄芪、北沙参、麦冬、生地黄益气滋阴润燥，补益肺肾;再加葛根、桑叶升津散脾;牛膝引热下行。肺脾气虚重者，重用黄芪，加党参、南沙参等;毒热较重者，加忍冬藤、板蓝根、重楼等;兼瘀血者，加丹参、赤芍、牡丹皮等;兼肝郁不疏者，加薄荷、郁金、白芍等。
2 病案举例
【病案1】患者，女，78岁，2018年9月12日
就诊。患者口干、眼干7年余，诊断SS 2个月。现口干，眼干，乏力倦怠，少气懒言，说话稍多即感口干明显，形体消瘦，体质量38 kg，纳寐差，小便可，大便常有便溏，饮食稍有不慎或服中药则易腹泻。舌红，苔花剥，脉细弱。中医诊断：燥痹(燥热伤津，气阴两虚证)。处方：石膏15 g、芦根30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑叶10 g、黄芪60 g、北沙参30 g、南沙参30 g、麦冬15 g、葛根30 g、党参30 g、炒白术15 g、茯苓15 g、赤石脂15 g、焦神曲15 g、焦山楂15 g、隔山撬30 g。7剂。
2018年9月20日二诊，患者诉口干、乏力改善，食欲改善，无腹泻，舌红，苔花剥，脉细弱。效不更方，再进7剂。
2018年9月27日三诊，患者诉乏力、气短明显改善，食量增加，口眼干基本同前，舌红，苔薄，少许花剥，脉细弱。前方石膏加量为30 g，加菊花15 g，再服7剂。后患者以此方加减间断服药2个月余，口眼干逐渐改善，乏力气短明显改善。
按语：本例患者为老年女性，平素体弱，脏腑之气已亏，又因燥邪为患，耗气伤津，进一步加重气虚之象。患者病机虚实夹杂，然以虚证突出，且脾气亏虚无力运化，难以承受清解之药力，故治以补虚为主，稍佐清燥，循序渐进，先补后清。方中重用黄芪补益肺脾之气，南北沙参、麦冬补益肺气，四君子汤健脾益气，肺脾之气旺，则津液以生，可得布散。三诊时舌苔变化，胃气来复，稍可增进清解，以除燥热。病机以燥热兼见肺脾气虚者临床常见，西医学通过观察亦发现，SS可导致消化道腺体分泌减少，其消化系统损害以慢性萎缩性胃炎为主，而乏力表现可能主要与继发肾小管酸中毒导致低钾血症或合并甲状腺功能减退症有关。
【病案2】患者，女，32岁，2018年5月28日
就诊。患者眼干4年，口干2年，左侧颈前淋巴结肿痛2个月。现症见：口干，眼干，左侧颈前淋巴结肿痛，纳寐欠佳，二便调。舌红，苔薄黄，脉细。查抗核抗体1∶1000，抗SSA抗体(+++)，抗Ro-52抗体(+++)，抗SSB抗体(+++);唇腺活检(+);免疫球蛋白IgG 45.66 g·L-1。中医诊断：燥痹(阴虚热毒证)。处方：夏枯草15 g、野菊花15 g、石膏30 g、芦根30 g、知母15 g、麦冬15 g、北沙参30 g、党参30 g、重楼10 g、忍冬藤30 g、板蓝根30 g、隔山撬30 g。14剂。西药予口服甲泼尼龙片4 mg，每日1次;来氟米特片20 mg，每日1次。, http://www.100md.com(黄巧丽)
【关键词】 干燥综合征;燥热阴虚;临床经验;吴斌
吴斌是重庆市中医院主任中医师，重庆市卫健委中医痹病学重点学科负责人，中医药防治自身免疫疾病重庆市重点实验室主任，重庆医科大学教授、博士生导师。吴斌主任医师从事风湿病临床与科研工作多年，治疗干燥综合征(Sj?gren's syndrome，SS)临床经验丰富。
SS是一种导致多系统受累的自身免疫性疾病，以侵犯外分泌腺体为主，临床表现以口眼干最为典型。腺外器官受累时，如肺、肾、神经、血液、皮肤黏膜等，可造成全身系统性损伤，表现出复杂多样的症状[1-2]。西医治疗主要以缓解临床症状、预防系统损害为主，缺乏疗效肯定的治疗手段[3]。SS属中医学“燥痹”范畴，燥之来源广泛，且有内外之分，阴虚、津伤、热毒、瘀血、痰濕、气机失调及六淫致病损耗津液者均可致燥，病机多不止一端。但不论何种原因致燥，SS总以阴虚为本，燥热为标，阴虚则燥，燥甚则干，互为因果，两者形成恶性循环[4]。抓住燥热阴虚这一关键病机，吴斌主任医师总结出撤热存津方进行论治。临床实践发现，本病在燥热阴虚基本病机上，还存在一些兼夹证候特点，为了诊疗的规范化，本文从病机演变与病案举例进一步详述如下。
1 病机演变
口干、眼干是SS最为突出的临床表现。“燥胜则干”，燥邪深伏，缠绵难愈，耗损正气，阴液渐亏。本病临床表现复杂多样，有一部分患者在燥热阴虚的病机基础上，由于病机演变可兼见气虚、热毒、血瘀或肝郁等证候特点，可谓“燥邪为害，变证丛生”。首先燥热之邪久耗气阴，肺脾气虚则津液无以化生，无力输布，故临床除一派干燥之象外，还容易出现疲倦乏力、少气懒言、纳差泄泻等肺脾气虚表现。其次燥甚化毒，燥热逐日亢盛，热毒内盛，导致腮腺肿大、淋巴结肿大、口舌生疮、目赤肿痛等一派热毒之象。再者燥入血分可致瘀血，“燥邪延绵日久，病必入血分”。久患燥痹，燥热之邪耗损津液，血枯液竭，脉道不充，血行涩滞，乃成瘀血。气能载津，运行不畅则津液输布失常，气机为瘀血所阻，“气为血阻，水津因不得随气上升”。同时燥毒伤络，离经之血亦可致瘀，呈现出肌肤甲错、结节性红斑、紫癜样皮疹、面色或眼眶黧黑、妇女少腹疼痛、闭经或月经量少等表现。最后燥邪伤肝，木郁不疏，可演变出肝郁气滞的病机特点。SS好发于围绝经期女性[5]，女子七七，天癸渐竭，阴虚津少，肾精无力化血，肝之阴血失源，水不涵木，肝失疏泄，肝郁气滞致情志不宁、郁郁寡欢、胸胁胀痛;肝郁乘脾，可致嗳气反酸、腹胀不适等表现。燥邪贯穿病程始终，阴虚体质易肝郁、化生瘀血，阳热之体易化热毒。
抓住燥热阴虚这一关键病机，临床可以撤热存津方加减论治，药物组成：石膏、知母、芦根、夏枯草、桑叶、菊花、黄芪、北沙参、麦冬、生地黄、葛根、牛膝。本方重在清泻肝胃燥热以留存津液，故名撤热存津方。方中石膏、知母、芦根清泻胃火且生津止渴;夏枯草、桑叶、菊花清泻肝火而明目;黄芪、北沙参、麦冬、生地黄益气滋阴润燥，补益肺肾;再加葛根、桑叶升津散脾;牛膝引热下行。肺脾气虚重者，重用黄芪，加党参、南沙参等;毒热较重者，加忍冬藤、板蓝根、重楼等;兼瘀血者，加丹参、赤芍、牡丹皮等;兼肝郁不疏者，加薄荷、郁金、白芍等。
2 病案举例
【病案1】患者，女，78岁，2018年9月12日
就诊。患者口干、眼干7年余，诊断SS 2个月。现口干，眼干，乏力倦怠，少气懒言，说话稍多即感口干明显，形体消瘦，体质量38 kg，纳寐差，小便可，大便常有便溏，饮食稍有不慎或服中药则易腹泻。舌红，苔花剥，脉细弱。中医诊断：燥痹(燥热伤津，气阴两虚证)。处方：石膏15 g、芦根30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑叶10 g、黄芪60 g、北沙参30 g、南沙参30 g、麦冬15 g、葛根30 g、党参30 g、炒白术15 g、茯苓15 g、赤石脂15 g、焦神曲15 g、焦山楂15 g、隔山撬30 g。7剂。
2018年9月20日二诊，患者诉口干、乏力改善，食欲改善，无腹泻，舌红，苔花剥，脉细弱。效不更方，再进7剂。
2018年9月27日三诊，患者诉乏力、气短明显改善，食量增加，口眼干基本同前，舌红，苔薄，少许花剥，脉细弱。前方石膏加量为30 g，加菊花15 g，再服7剂。后患者以此方加减间断服药2个月余，口眼干逐渐改善，乏力气短明显改善。
按语：本例患者为老年女性，平素体弱，脏腑之气已亏，又因燥邪为患，耗气伤津，进一步加重气虚之象。患者病机虚实夹杂，然以虚证突出，且脾气亏虚无力运化，难以承受清解之药力，故治以补虚为主，稍佐清燥，循序渐进，先补后清。方中重用黄芪补益肺脾之气，南北沙参、麦冬补益肺气，四君子汤健脾益气，肺脾之气旺，则津液以生，可得布散。三诊时舌苔变化，胃气来复，稍可增进清解，以除燥热。病机以燥热兼见肺脾气虚者临床常见，西医学通过观察亦发现，SS可导致消化道腺体分泌减少，其消化系统损害以慢性萎缩性胃炎为主，而乏力表现可能主要与继发肾小管酸中毒导致低钾血症或合并甲状腺功能减退症有关。
【病案2】患者，女，32岁，2018年5月28日
就诊。患者眼干4年，口干2年，左侧颈前淋巴结肿痛2个月。现症见：口干，眼干，左侧颈前淋巴结肿痛，纳寐欠佳，二便调。舌红，苔薄黄，脉细。查抗核抗体1∶1000，抗SSA抗体(+++)，抗Ro-52抗体(+++)，抗SSB抗体(+++);唇腺活检(+);免疫球蛋白IgG 45.66 g·L-1。中医诊断：燥痹(阴虚热毒证)。处方：夏枯草15 g、野菊花15 g、石膏30 g、芦根30 g、知母15 g、麦冬15 g、北沙参30 g、党参30 g、重楼10 g、忍冬藤30 g、板蓝根30 g、隔山撬30 g。14剂。西药予口服甲泼尼龙片4 mg，每日1次;来氟米特片20 mg，每日1次。, http://www.100md.com(黄巧丽)