风痹的证治(1)
【摘 要】 风痹为诸痹之首，五淫痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家论治风痹的经验，结合临床实践，总结出风痹的病因病机(虚、邪、瘀)和证治方案(辨证分为风寒痹阻、风湿痹阻、风寒湿痹阻、风热痹阻、风湿热痹阻、营卫不和、血虚风痹、血瘀风痹等8型)。临床应用，取得良好的效果。
【关键词】 风痹;风湿病(痹病);三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀风痹又称行痹，是以风邪为主导致的以肢体关节游走性疼痛为主要临床特征的痹病[1]。风痹是按五淫(风、寒、湿、热、燥)病因分类的风湿病，是五淫痹之一[2]，为风湿病的三级痹病[3]。风痹、行痹均首见于《黄帝内经》。风痹见于《灵枢·寿夭刚柔》;行痹见于《素问·痹论篇》，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也;其风气胜者为行痹。”风痹是以病因命名的，而行痹是以临床特征命名的，是风痹别名之一。此后，大部分医家秉承《黄帝内经》而沿用“行痹”之名。而隋·巢元方《诸病源候论》首次明确提出“风痹”定义，曰：“风寒湿三气合而为痹，……风多者为风痹。”与行痹含义相似。明清之后，医家认识逐渐一致，风痹即行痹，如清·秦之祯《症因脉治》曰：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。”西医学的风湿热、类风湿关节炎、复发性风湿症、纤维织炎综合征等可出现风痹表现[4]。风痹作为最常见的痹病，在临床上有着重要的意义。
1 风痹的病因病机
风痹的内因为正气虚弱，卫外不固，或脏腑功能失调，风自内生;而风为百病之长，且不能独伤人，故寒、湿、热等其他淫邪常依附于风邪而侵犯人体，因此，外因为风邪或挟寒、湿、热等邪侵袭，但其主要致病因素为风邪。
1.1 风邪入侵 平素调摄不慎，或气候变化，风邪侵袭，痹阻肌肤经络、肢体关节，气血不通，而发风痹。如汉·张仲景《金匮要略》曰：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”宋代《圣济总录》曰：“以血虚风邪寒湿之气，搏于經络，攻注关节，故荣卫凝涩，骨节疼痛，不可屈伸也。”清·尤怡言：“风气虽微，得以直入血中而为痹。”
1.2 正气不足 先天禀赋不足，素体虚弱，营卫不和，卫阳不固，或病后失养，精血不足，腠理空疏，风邪或挟寒、湿、热等邪乘虚侵袭，或肢体关节失养，而致痹。如《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”《诸病源候论》曰：“由人体虚，腠理开，故受风邪也。”明·张介宾《景岳全书》则言：“风痹之证，大抵因虚者多，……惟血气不充，故风寒得以入之。”《症因脉治》也曰：“风痹之因，或元气不充，或病后体虚，或饥饿劳役，风邪乘之，则风痹之症作矣。”
1.3 内风致痹 内风也可致痹，内风是指风由内生，主要由于肝的功能失调所致。肝阳偏亢、虚风内动等致气血逆乱，经络痹阻而为痹;或肝血亏虚，筋脉失养，虚风内动，进而致痹。如明·王肯堂《证治准绳》曰：“行痹……肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨。”清·俞根初《通俗伤寒论》曰：“血虚生风者，实因血不养筋，筋脉拘挛。”
1.4 瘀痰痹阻 风邪或挟寒、湿、热等邪侵入体内，邪滞不祛，日久凝涩，瘀阻经络、筋骨关节而致痹;或情志不遂，气滞血瘀，感受风邪，邪瘀更甚，而致本病。如《素问·五脏生成篇》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《圣济总录》则曰：“风邪乘虚，与血气偕行，使营卫凝涩，随所注处，悉为疼痛。”
总之，风痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”[5]三类。本病以实证为主，但也有虚证或虚实夹杂之证。病邪以风邪为主，可挟有寒、湿、热等邪;虚以营卫气血不足为主。基本病机是风邪为主导致气血痹阻肢体关节。其病位在肢体、关节、经络，尤以上肢、肩背部多见，少数发于肌肤，可涉及心、肝、肾等脏。
2 诊断要点
有感受风邪病史，初起常有恶风、发热等症;肢体关节肌肉酸痛，以“游走性疼痛”“痛无定处”，痛处游走不定为特征;疼痛部位以上肢及肩背部多见，可出现关节肿胀、屈伸不利等表现。
3 风痹的辨证论治
风痹的主要治疗原则为祛风通络。但具体治法多种多样，既有祛风驱邪，又有益气养血、活血通络等;同时注意应用“治风先治血，血行风自灭”的原则[6]。如《医宗必读》说：“治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂。”
3.1 风寒痹阻证 肢体关节游走性疼痛，恶风畏寒;上肢及肩背部关节屈伸不利，天气变化加重;舌质淡，苔薄白;脉浮缓，或弦紧。
分析：本证多为风邪为主挟寒邪侵袭机体，留滞经络，阻碍气血而致。风性善行，故肢体关节游走性疼痛、恶风，以上肢及肩背部多见;寒为阴邪，其性凝滞，主收引，故关节疼痛，屈伸不利，畏寒;天气变化加重，苔薄白，脉浮缓或弦紧均为风寒痹阻之象。
治法：祛风散寒，温经通络。方药：防风汤(《圣济总录》)加减。方中防风、麻黄祛风散寒;秦艽、桂枝、葛根解肌止痛;茯苓健脾渗湿;羌活、独活、豨莶草、威灵仙祛风胜湿;当归、川牛膝活血通络。诸药共用，具有祛风散寒、温经通络之效。若上肢疼痛者，加川芎、白芷;下肢疼痛者，加独活。
3.2 风湿痹阻证 肢体关节肌肉游走性疼痛、肿胀、重着;肌肤麻木不仁，气候突变或阴雨天尤甚，小便不利;舌质淡，苔薄白或腻;脉浮缓，或濡缓。
分析：本证多为风邪为主挟湿邪侵袭机体而致。风邪善行而数变，故风邪侵袭，则见肢体关节游走性疼痛;湿性粘滞重着，故湿邪侵袭则肢体关节肌肉肿胀、重着，小便不利;风湿相搏，痹阻气血，经络失和，故肌肤麻木不仁;气候突变或阴雨天则湿邪较甚，故症状加重;舌淡，苔薄白，脉浮缓或濡缓，均为风湿痹阻之候。
治法：祛风除湿，通络止痛。方药：羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加减。方中羌活、防风善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，三者相合，能散周身风湿而疏利关节;豨莶草、海桐皮祛湿除痹;蕲蛇搜风通络;川芎理气活血;苍术、白术、陈皮、茯苓健脾化湿;甘草调和诸药。全方共奏祛风除湿、通络止痛之功。, 百拇医药(李满意 刘红艳 娄玉钤)
【关键词】 风痹;风湿病(痹病);三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀风痹又称行痹，是以风邪为主导致的以肢体关节游走性疼痛为主要临床特征的痹病[1]。风痹是按五淫(风、寒、湿、热、燥)病因分类的风湿病，是五淫痹之一[2]，为风湿病的三级痹病[3]。风痹、行痹均首见于《黄帝内经》。风痹见于《灵枢·寿夭刚柔》;行痹见于《素问·痹论篇》，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也;其风气胜者为行痹。”风痹是以病因命名的，而行痹是以临床特征命名的，是风痹别名之一。此后，大部分医家秉承《黄帝内经》而沿用“行痹”之名。而隋·巢元方《诸病源候论》首次明确提出“风痹”定义，曰：“风寒湿三气合而为痹，……风多者为风痹。”与行痹含义相似。明清之后，医家认识逐渐一致，风痹即行痹，如清·秦之祯《症因脉治》曰：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。”西医学的风湿热、类风湿关节炎、复发性风湿症、纤维织炎综合征等可出现风痹表现[4]。风痹作为最常见的痹病，在临床上有着重要的意义。
1 风痹的病因病机
风痹的内因为正气虚弱，卫外不固，或脏腑功能失调，风自内生;而风为百病之长，且不能独伤人，故寒、湿、热等其他淫邪常依附于风邪而侵犯人体，因此，外因为风邪或挟寒、湿、热等邪侵袭，但其主要致病因素为风邪。
1.1 风邪入侵 平素调摄不慎，或气候变化，风邪侵袭，痹阻肌肤经络、肢体关节，气血不通，而发风痹。如汉·张仲景《金匮要略》曰：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”宋代《圣济总录》曰：“以血虚风邪寒湿之气，搏于經络，攻注关节，故荣卫凝涩，骨节疼痛，不可屈伸也。”清·尤怡言：“风气虽微，得以直入血中而为痹。”
1.2 正气不足 先天禀赋不足，素体虚弱，营卫不和，卫阳不固，或病后失养，精血不足，腠理空疏，风邪或挟寒、湿、热等邪乘虚侵袭，或肢体关节失养，而致痹。如《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”《诸病源候论》曰：“由人体虚，腠理开，故受风邪也。”明·张介宾《景岳全书》则言：“风痹之证，大抵因虚者多，……惟血气不充，故风寒得以入之。”《症因脉治》也曰：“风痹之因，或元气不充，或病后体虚，或饥饿劳役，风邪乘之，则风痹之症作矣。”
1.3 内风致痹 内风也可致痹，内风是指风由内生，主要由于肝的功能失调所致。肝阳偏亢、虚风内动等致气血逆乱，经络痹阻而为痹;或肝血亏虚，筋脉失养，虚风内动，进而致痹。如明·王肯堂《证治准绳》曰：“行痹……肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨。”清·俞根初《通俗伤寒论》曰：“血虚生风者，实因血不养筋，筋脉拘挛。”
1.4 瘀痰痹阻 风邪或挟寒、湿、热等邪侵入体内，邪滞不祛，日久凝涩，瘀阻经络、筋骨关节而致痹;或情志不遂，气滞血瘀，感受风邪，邪瘀更甚，而致本病。如《素问·五脏生成篇》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《圣济总录》则曰：“风邪乘虚，与血气偕行，使营卫凝涩，随所注处，悉为疼痛。”
总之，风痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”[5]三类。本病以实证为主，但也有虚证或虚实夹杂之证。病邪以风邪为主，可挟有寒、湿、热等邪;虚以营卫气血不足为主。基本病机是风邪为主导致气血痹阻肢体关节。其病位在肢体、关节、经络，尤以上肢、肩背部多见，少数发于肌肤，可涉及心、肝、肾等脏。
2 诊断要点
有感受风邪病史，初起常有恶风、发热等症;肢体关节肌肉酸痛，以“游走性疼痛”“痛无定处”，痛处游走不定为特征;疼痛部位以上肢及肩背部多见，可出现关节肿胀、屈伸不利等表现。
3 风痹的辨证论治
风痹的主要治疗原则为祛风通络。但具体治法多种多样，既有祛风驱邪，又有益气养血、活血通络等;同时注意应用“治风先治血，血行风自灭”的原则[6]。如《医宗必读》说：“治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂。”
3.1 风寒痹阻证 肢体关节游走性疼痛，恶风畏寒;上肢及肩背部关节屈伸不利，天气变化加重;舌质淡，苔薄白;脉浮缓，或弦紧。
分析：本证多为风邪为主挟寒邪侵袭机体，留滞经络，阻碍气血而致。风性善行，故肢体关节游走性疼痛、恶风，以上肢及肩背部多见;寒为阴邪，其性凝滞，主收引，故关节疼痛，屈伸不利，畏寒;天气变化加重，苔薄白，脉浮缓或弦紧均为风寒痹阻之象。
治法：祛风散寒，温经通络。方药：防风汤(《圣济总录》)加减。方中防风、麻黄祛风散寒;秦艽、桂枝、葛根解肌止痛;茯苓健脾渗湿;羌活、独活、豨莶草、威灵仙祛风胜湿;当归、川牛膝活血通络。诸药共用，具有祛风散寒、温经通络之效。若上肢疼痛者，加川芎、白芷;下肢疼痛者，加独活。
3.2 风湿痹阻证 肢体关节肌肉游走性疼痛、肿胀、重着;肌肤麻木不仁，气候突变或阴雨天尤甚，小便不利;舌质淡，苔薄白或腻;脉浮缓，或濡缓。
分析：本证多为风邪为主挟湿邪侵袭机体而致。风邪善行而数变，故风邪侵袭，则见肢体关节游走性疼痛;湿性粘滞重着，故湿邪侵袭则肢体关节肌肉肿胀、重着，小便不利;风湿相搏，痹阻气血，经络失和，故肌肤麻木不仁;气候突变或阴雨天则湿邪较甚，故症状加重;舌淡，苔薄白，脉浮缓或濡缓，均为风湿痹阻之候。
治法：祛风除湿，通络止痛。方药：羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加减。方中羌活、防风善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，三者相合，能散周身风湿而疏利关节;豨莶草、海桐皮祛湿除痹;蕲蛇搜风通络;川芎理气活血;苍术、白术、陈皮、茯苓健脾化湿;甘草调和诸药。全方共奏祛风除湿、通络止痛之功。, 百拇医药(李满意 刘红艳 娄玉钤)