郭会卿教授治疗股骨头坏死经验(1)
【摘 要】 郭会卿教授运用中医辨证治疗股骨头坏死，将其分为早、中、晚3期，辨证分型分为湿热痹阻、正虚血瘀、肝肾亏虚3型。湿热痹阻者，治宜清热利湿、消肿止痛，方用四妙消肿方;正虚血瘀者，治宜祛瘀生新、接骨生筋，方用股骨头坏死方;肝肾亏虚者，治宜补益肝肾、强壮筋骨，方用补肾强骨方。
【关键词】 股骨头坏死;辨证论治;经验;郭会卿
郭会卿教授是河南省中医院骨伤学科主任，河南中医药大学中医风湿病研究所所长，河南省教育厅学术技术带头人，省级知名专家。郭会卿教授从事骨伤临床与教学30余年，师从娄多峰、朱良春、李振华等名老中医，擅长治疗风湿骨病，临床经验丰富。
股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是由于股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病[1]。主要临床表现有髋关节疼痛、活动受限等，严重影响患者生活及工作。股骨头坏死的病因众多，但其发病机制尚不十分清楚。现代医学认为，股骨头坏死主要分为创伤性和非创伤性两类。前者主要病因为股骨颈骨折、髋关节脱位等，后者为激素滥用、过量饮酒等[2]。股骨头坏死治疗上根据病情的不同可采用手术和非手术疗法两种。近年来，中医凭借着廉效的优势在治疗股骨头坏死方面发挥着越来越重要的作用[3]。临床中，郭会卿教授运用中医药辨证治疗股骨头坏死，疗效显著，笔者有幸随师学习，收获颇多，现将其经验总结介绍如下。
1 病因病机
股骨头坏死属中医学“痹证”“骨蚀”范畴。其发生与感受外邪、正气亏虚密切相关。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……以冬遇此者为骨痹，……故骨痹不已复感于邪内舍于肾。”焦树德[4]认为，痹证不但是风寒湿三气杂至合而为痹，而且风寒湿三气还要与皮肉筋骨血脉脏腑之形气相合才能成痹，不与之相合，则不为痹。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”指出正气不足邪气入里，日久化热，寒热相搏腐肉伤骨发为骨蚀。《赤水玄珠》云：“膏粱之人，久服汤药，醉以入房，损其真气，则肾气热而腰脊痛不能举，久则髓减骨枯，发为骨痿。”提出膏粱之人多生湿热，若耗伤真气可发骨痿。《医略·血论》提出：“四肢百骸，皆藉血以滋养灌溉，难成易亏，一有亏损……甚则偏枯瘫痪，可不知所养与。”说明四肢百骸皆受血养，血不养身则成偏枯，若股骨头失去血液荣养则可发坏死。后世医家对股骨头坏死的病因病机做了大量的研究。娄多峰[5]认为，本病的主要病因病机为虚、邪、瘀。陈卫衡[6]提出非创伤性股骨头坏死的病机与创伤性股骨头坏死有所不同，创伤性股骨头坏死是因为“瘀”，非创伤性股骨头坏死不但有“瘀”，而且还有“痰”，认为痰瘀是股骨头坏死的主要病因。郭会卿教授总结前人经验并结合临床，指出股骨头坏死的主要病因有虚、邪、痰、瘀等。患者素体肝肾不足或房事劳伤损伤肝肾，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾不足则精血不藏，筋骨失养，则筋弛骨枯;风寒湿热等邪侵袭髋部，正气亏虚不能御邪，邪气入里，正邪交争耗伤气血，气血亏虚不荣筋骨则筋骨失养;或风寒湿热阻滞气机，气机运行不畅，气滞血瘀，则气血不能荣养筋骨;若长期饮酒或嗜食肥甘则湿邪内生，湿邪不化易生痰瘀，痰瘀互结阻塞脉络，气血不得供养则骨枯髓减而发本病。总之，本病病机属于正虚邪实，以正虚为本，外邪侵袭为标。
2 辨证论治
郭会卿教授认为，由于患者体质、感受外邪、病情轻重和病程长短均不同，治疗时需要结合具体病情，辨证论治。根据多年临床经验，将股骨头坏死分为早、中、晚3期;辨证分型为湿热痹阻、正虚血瘀、肝肾亏虚3型。早期邪实为主，湿热痹阻，治宜清热利湿兼顾活血化瘀;中期正邪交争虚实错杂，血瘀与正虚共存，治宜祛瘀生新、接骨续筋;晚期正虚为主，正邪交争气血耗伤，肝肾亏虚、筋骨失养，治宜补益肝肾、强壮筋骨[7]。
2.1 疾病早期，湿热痹阻者，治宜清热利湿、消肿止痛 临床上，早期主要症状多表现为患侧髋关节疼痛酸胀，腹股沟处压痛明显，局部肿胀、发热得凉痛减;髋关节活动受限，“4”字试验阳性，活动后疼痛加重，严重者髋关节活动不能，下肢跛行。舌红，苔黄腻，脉弦滑。MRI检查多提示有骨髓水肿及关节内积液。郭会卿教授认为，此属湿热痹阻。患者过量饮酒，易生痰湿，痰湿郁热，湿热下注阻滞经络，气机不畅导致气血凝滞，血脉不通，筋骨失养发为骨蚀。本证多见于酒精性股骨头坏死，病情以邪实为主，治宜清热利湿、消肿止痛。郭会卿教授认为，此期患者重在祛除髋关节积液以及骨髓水肿，从现代医学的角度来看关节水肿可增加关节内压力阻碍动脉血流进入关节;骨髓水肿增加股骨头髓腔内的压力阻碍股骨头动脉血供。关节积液以及骨髓水肿可加快股骨头缺血坏死的进程。赵培荣等[8]通过MRI研究发现，股骨头缺血坏死常伴发骨髓水肿和髋关节积液，水肿和积液可使髓内压升高，严重影响股骨头坏死的进程及转归。因此，郭会卿教授采用清热利湿、消肿止痛的治法。方用四妙消肿方，药物组成：苍术20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黄柏12 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、泽兰15 g、忍冬藤30 g、土茯苓30 g、萆薢15 g、炒僵蚕15 g、姜半夏10 g、车前子(包煎)30 g、制南星10 g、白芥子15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、防己12 g、陈皮6 g、泽泻15 g、甘草6 g。方中苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝合为四妙散清热利湿;炒薏苡仁、茯苓、白術、陈皮健脾祛湿，“脾健湿邪可去”，脾健有利于水肿消除;猪苓、泽泻、泽兰、防己、木瓜、车前子利水祛湿;土茯苓、萆薢、炒僵蚕、姜半夏、制南星、白芥子祛湿化痰消肿;忍冬藤清热消肿，甘草调和诸药。全方共奏清热利湿、消肿止痛之效。若兼瘀血者，可加当归、丹参、鸡血藤、乳香、没药等;若兼肝肾亏虚者，可加杜仲、独活、狗脊、桑寄生、五加皮等，临床应用疗效显著。, 百拇医药(王树伟 胡盼盼 郭会卿)
【关键词】 股骨头坏死;辨证论治;经验;郭会卿
郭会卿教授是河南省中医院骨伤学科主任，河南中医药大学中医风湿病研究所所长，河南省教育厅学术技术带头人，省级知名专家。郭会卿教授从事骨伤临床与教学30余年，师从娄多峰、朱良春、李振华等名老中医，擅长治疗风湿骨病，临床经验丰富。
股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是由于股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病[1]。主要临床表现有髋关节疼痛、活动受限等，严重影响患者生活及工作。股骨头坏死的病因众多，但其发病机制尚不十分清楚。现代医学认为，股骨头坏死主要分为创伤性和非创伤性两类。前者主要病因为股骨颈骨折、髋关节脱位等，后者为激素滥用、过量饮酒等[2]。股骨头坏死治疗上根据病情的不同可采用手术和非手术疗法两种。近年来，中医凭借着廉效的优势在治疗股骨头坏死方面发挥着越来越重要的作用[3]。临床中，郭会卿教授运用中医药辨证治疗股骨头坏死，疗效显著，笔者有幸随师学习，收获颇多，现将其经验总结介绍如下。
1 病因病机
股骨头坏死属中医学“痹证”“骨蚀”范畴。其发生与感受外邪、正气亏虚密切相关。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……以冬遇此者为骨痹，……故骨痹不已复感于邪内舍于肾。”焦树德[4]认为，痹证不但是风寒湿三气杂至合而为痹，而且风寒湿三气还要与皮肉筋骨血脉脏腑之形气相合才能成痹，不与之相合，则不为痹。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”指出正气不足邪气入里，日久化热，寒热相搏腐肉伤骨发为骨蚀。《赤水玄珠》云：“膏粱之人，久服汤药，醉以入房，损其真气，则肾气热而腰脊痛不能举，久则髓减骨枯，发为骨痿。”提出膏粱之人多生湿热，若耗伤真气可发骨痿。《医略·血论》提出：“四肢百骸，皆藉血以滋养灌溉，难成易亏，一有亏损……甚则偏枯瘫痪，可不知所养与。”说明四肢百骸皆受血养，血不养身则成偏枯，若股骨头失去血液荣养则可发坏死。后世医家对股骨头坏死的病因病机做了大量的研究。娄多峰[5]认为，本病的主要病因病机为虚、邪、瘀。陈卫衡[6]提出非创伤性股骨头坏死的病机与创伤性股骨头坏死有所不同，创伤性股骨头坏死是因为“瘀”，非创伤性股骨头坏死不但有“瘀”，而且还有“痰”，认为痰瘀是股骨头坏死的主要病因。郭会卿教授总结前人经验并结合临床，指出股骨头坏死的主要病因有虚、邪、痰、瘀等。患者素体肝肾不足或房事劳伤损伤肝肾，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾不足则精血不藏，筋骨失养，则筋弛骨枯;风寒湿热等邪侵袭髋部，正气亏虚不能御邪，邪气入里，正邪交争耗伤气血，气血亏虚不荣筋骨则筋骨失养;或风寒湿热阻滞气机，气机运行不畅，气滞血瘀，则气血不能荣养筋骨;若长期饮酒或嗜食肥甘则湿邪内生，湿邪不化易生痰瘀，痰瘀互结阻塞脉络，气血不得供养则骨枯髓减而发本病。总之，本病病机属于正虚邪实，以正虚为本，外邪侵袭为标。
2 辨证论治
郭会卿教授认为，由于患者体质、感受外邪、病情轻重和病程长短均不同，治疗时需要结合具体病情，辨证论治。根据多年临床经验，将股骨头坏死分为早、中、晚3期;辨证分型为湿热痹阻、正虚血瘀、肝肾亏虚3型。早期邪实为主，湿热痹阻，治宜清热利湿兼顾活血化瘀;中期正邪交争虚实错杂，血瘀与正虚共存，治宜祛瘀生新、接骨续筋;晚期正虚为主，正邪交争气血耗伤，肝肾亏虚、筋骨失养，治宜补益肝肾、强壮筋骨[7]。
2.1 疾病早期，湿热痹阻者，治宜清热利湿、消肿止痛 临床上，早期主要症状多表现为患侧髋关节疼痛酸胀，腹股沟处压痛明显，局部肿胀、发热得凉痛减;髋关节活动受限，“4”字试验阳性，活动后疼痛加重，严重者髋关节活动不能，下肢跛行。舌红，苔黄腻，脉弦滑。MRI检查多提示有骨髓水肿及关节内积液。郭会卿教授认为，此属湿热痹阻。患者过量饮酒，易生痰湿，痰湿郁热，湿热下注阻滞经络，气机不畅导致气血凝滞，血脉不通，筋骨失养发为骨蚀。本证多见于酒精性股骨头坏死，病情以邪实为主，治宜清热利湿、消肿止痛。郭会卿教授认为，此期患者重在祛除髋关节积液以及骨髓水肿，从现代医学的角度来看关节水肿可增加关节内压力阻碍动脉血流进入关节;骨髓水肿增加股骨头髓腔内的压力阻碍股骨头动脉血供。关节积液以及骨髓水肿可加快股骨头缺血坏死的进程。赵培荣等[8]通过MRI研究发现，股骨头缺血坏死常伴发骨髓水肿和髋关节积液，水肿和积液可使髓内压升高，严重影响股骨头坏死的进程及转归。因此，郭会卿教授采用清热利湿、消肿止痛的治法。方用四妙消肿方，药物组成：苍术20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黄柏12 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、泽兰15 g、忍冬藤30 g、土茯苓30 g、萆薢15 g、炒僵蚕15 g、姜半夏10 g、车前子(包煎)30 g、制南星10 g、白芥子15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、防己12 g、陈皮6 g、泽泻15 g、甘草6 g。方中苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝合为四妙散清热利湿;炒薏苡仁、茯苓、白術、陈皮健脾祛湿，“脾健湿邪可去”，脾健有利于水肿消除;猪苓、泽泻、泽兰、防己、木瓜、车前子利水祛湿;土茯苓、萆薢、炒僵蚕、姜半夏、制南星、白芥子祛湿化痰消肿;忍冬藤清热消肿，甘草调和诸药。全方共奏清热利湿、消肿止痛之效。若兼瘀血者，可加当归、丹参、鸡血藤、乳香、没药等;若兼肝肾亏虚者，可加杜仲、独活、狗脊、桑寄生、五加皮等，临床应用疗效显著。, 百拇医药(王树伟 胡盼盼 郭会卿)